颈椎后纵韧带骨化症（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）是由韧带组织异位骨化引起颈椎管狭窄，从而导致脊髓和神经根压迫的一种颈椎退变性疾病，常需手术治疗以解除其对脊髓和神经根的压迫。治疗颈椎OPLL的手术方式有颈前路直接减压术和颈后路间接减压术。其中，颈前路直接减压术主要包括颈椎前路椎间盘切除减压植骨融合术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）和颈椎前路椎体次全切除融合术（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）；颈后路间接减压术包括椎板切除术和椎管扩大成形术。颈后路间接减压术因操作相对简单、手术并发症少等原因，已成为一种常用的治疗颈椎OPLL的手术方式，甚至成为部分术者的优先选择。但在颈后路间接减压术的术后随访中，部分患者神经功能恢复欠佳甚至出现神经功能恶化^[1]，常需再次行颈前路直接减压术以直接切除骨化物，从而达到脊髓和神经根直接减压的目的。颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术（anterior controllable anteriodisplacement and fusion，ACAF）是一种新的治疗颈椎OPLL的前路手术方式，其可在不直接切除骨化物的基础上，通过将颈椎椎体及骨化物作为一个复合体整体前移，达到脊髓和神经根直接减压的效果^[2]。现将经颈后路椎板切除术或椎管扩大成形术后疗效不佳或症状加重，于我院行ACAF再次手术治疗的12例颈椎OPLL患者的临床疗效报告如下。

选择2016年2月至2017年2月行颈后路椎板切除术或椎管扩大成形术后疗效不佳或症状加重，并于我院行ACAF再次手术治疗的颈椎OPLL患者12例。其中男7例、女5例，年龄52～74岁，平均（63.92±6.54）岁。所有患者术前均常规行颈椎正侧位X线片、CT平扫及矢状位重建和MRI检查，均有骨化物进展、脊柱后凸畸形加重、颈椎外伤或减压不彻底等导致神经症状加重的再手术指征。

全身麻醉，患者取仰卧位，连接术中电生理监测设备。采用Smith-Peterson入路显露椎前间隙，做颈前纵或横切口。逐层显露至椎前间隙后，透视确定手术节段。用三关节咬骨钳咬除目标间隙及椎体前缘骨赘，依次使用尖刀、刮匙和髓核钳彻底去除椎间盘，用枪钳咬除椎间隙后缘增生骨赘，显露后纵韧带。使用神经剥离钩寻找并突破后纵韧带的薄弱点，然后挑起后纵韧带并用尖刀切开。使用刮匙及枪钳咬除椎间隙后纵韧带，显露硬脊膜。仅切除头尾两端椎间隙的后纵韧带，骨化物所在的各节段椎间隙后纵韧带无需切除。使用三关节咬骨钳根据各节段骨化物厚度去除椎体前部部分骨质，去除骨质的厚度应根据术前CT扫描测量的骨化物厚度而定。对前部骨质去除不足的椎体使用磨钻或超声骨刀进行修整。根据试模测量各椎间隙大小，于各间隙安装填塞有自体骨的椎间融合器。将预弯的合适长度的钛板放置于椎体前缘，用钻头及丝攻预处理钉道后，安装椎体钉。根据术前测量骨化物的宽度，向外1 mm作为开槽边界，两侧开槽间距为18～20 mm。使用高速磨钻、超声骨刀或咬骨钳开槽，槽宽度为1.5～2 mm。到达椎体后壁皮质后，使用1 mm枪钳从两侧椎间隙向椎体中部逐渐咬除剩余椎体后壁。使用骨蜡及明胶海绵止血。前述步骤完成后，椎体骨化物复合体与脊柱间的硬性连接即已断开。使用多把椎体钉起子同时拧紧需提拉节段的椎体钉，可观察到椎体逐渐前移，紧贴钛板。如未观察到椎体前移，需停止提拉，探查椎体骨化物复合体四周是否残留未断开骨质，若有残留则一并处理。仔细止血并冲洗，放置引流管，逐层关闭手术创口。术后用头颈胸支具保护。手术步骤示意图见图 1。

图 1 ACAF手术步骤示意图 A:颈后路术后C4～7节段仍有巨大骨化物; B:彻底清除椎间隙; C:磨钻去除椎体前部骨皮质及部分骨松质; D:放置合适大小椎间融合器、钛板及螺钉; E:缓慢拧紧螺钉，使椎体骨化物复合体前移, 直至紧贴钛板; F:横截面示两侧开槽距离; G:横截面示椎体骨化物复合体前移, 直至紧贴钛板.红色部分为骨化物, 黑色部分为磨钻, 紫色部分为钛板及螺钉. ACAF:颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术

采用日本矫形外科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分标准（17分法）和视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分分别对患者术前、术后神经功能及疼痛情况进行评价。JOA评分以术后改善率作为疗效评价指标，疗效按照术后改善率的高低分为4级：术后改善率≥75%为优、50%～74%为良、25%～49%为可、≤24%为差。术后改善率（%）＝（术后JOA评分－术前JOA评分）/（17－术前JOA评分）×100%。

患者术前及术后3、6、12个月和末次随访时均行颈椎正侧位X线片、颈椎CT平扫及矢状位重建、颈椎MRI等检查，并记录患者JOA评分及VAS评分。

应用SPSS 21.0软件进行数据分析。计量资料以x±s表示，术前与术后3、6、12个月及末次随访数据的比较采用配对t检验。计数资料以例数和百分数表示。检验水准（α）为0.05。

12例患者均顺利完成ACAF再次手术，术后随访9～21个月，平均（14.92±3.75）个月。前后两次手术间隔时间为6个月～12年，平均（3.92±3.46）年。再次手术前移椎体共32个，平均2.67个/人。其中前移4个椎体2例（16.7%），前移3个椎体6例（50.0%），前移2个椎体2例（16.7%），前移1个椎体2例（16.7%）。12例患者详细资料见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 12例患者一般资料及手术情况 编号 年龄(岁) 性别 骨化类型 初次手术 ACAF 2次手术间隔时间t/年 减压节段 术式 原因 前移椎体 1 74 男 连续型 C4～6 半椎板切除、单侧螺钉内固定术 减压不彻底 C4～C6 4 2 60 男 连续型 C5～7 椎板切除术 骨化物进展 C5～C7 5.5 3 65 女 节段型 C3～5 椎管成形术 外伤 C3 2 4 52 男 混合型 C3～6 椎板切除术 骨化物进展 C3～C5 1 5 68 女 连续型 C3～5 椎管成形术 减压不彻底 C3～C5 0.5 6 71 女 节段型 C4～6 椎管成形术 骨化物进展 C4、C5 10 7 64 男 连续型 C3～6 椎板切除术 后凸畸形 C4～C6 3 8 66 女 连续型 C3～7 椎管成形术 后凸畸形 C3～C6 3.5 9 53 男 混合型 C3～5 椎板切除术 外伤 C5 2 10 70 男 连续型 C4～7 半椎板切除、单侧螺钉内固定术 减压不彻底 C5、C6 1 11 59 女 混合型 C4～7 椎管成形术 后凸畸形 C4～C6 2.5 12 65 男 连续型 C3～6 椎管成形术 减压不彻底 C3～C6 12    ACAF:颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术

表 1 12例患者一般资料及手术情况

12例患者的手术时间为（194.4±39.1）min，术中出血量为（141.9±46.6）mL。术后脊髓神经功能（JOA评分）均有不同程度改善，其中优6例、良4例、可2例、差0例，优良率为83.3%（10/12）。12例患者末次随访时的JOA评分高于术前且差异有统计学意义（t＝3.184，P＜0.05），平均神经功能改善率为（71.9±21.8）%；末次随访时患者的VAS评分低于术前且差异有统计学意义（t＝4.025，P＜0.05）。见表 2。12例患者中1例发生脑脊液漏，1例术后吞咽困难。所有患者均无血肿、轴性痛、C5神经根麻痹等并发症发生，末次随防时均有良好的骨性融合，无内固定失败等相关内植物并发症的发生。典型病例影像学资料见图 2。

表 2 (Tab 2)

表 2 12例患者ACAF术前、术后评分 x±s 指标 术前 术后3个月 术后6个月 术后12个月 末次随访时 JOA评分 9.33±1.93 13.5±1.80* 14.08±1.98* 14.5±1.94* 14.67±2.01* VAS评分 5.25±1.42 1.42±0.61* 1.17±0.77* 1.08±0.83* 0.92±0.83*    ACAF:颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术; JOA:日本矫形外科学会; VAS:视觉模拟量表. *P＜0.05与术前比较

表 2 12例患者ACAF术前、术后评分

图 2 典型病例影像学资料 病例3, 女性, 65岁, 颈后路椎板切除术后2年因外伤致症状加重再次手术, 行ACAF治疗. A, B:患者术前(A)、术后(B)正侧位X线片; C:术前颈椎矢状位CT扫描示C2～4后纵韧带骨化，椎管狭窄; D:术后颈椎矢状位CT扫描示颈椎椎体及骨化物整体前移, 椎管容积扩大, 椎管狭窄率降低; E:术前颈椎矢状位MRI扫描示C3～4脊髓受压, 脑脊液带消失; F:术后颈椎矢状位MRI扫描示脊髓彻底解除压迫, 脑脊液带恢复; G:术前CT横截面扫描示后纵韧带骨化严重, 椎板切除不彻底, 椎管狭窄; H:术后CT横截面扫描示椎体及骨化物前移, 椎管容积进一步扩大, 椎管狭窄率降低. ACAF:颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术

颈后路间接减压术是目前常用的治疗颈椎OPLL的手术方式，有文献报道应用颈后路间接减压术治疗颈椎OPLL可取得满意的效果^[3]。但有学者认为颈后路间接减压术相较于颈前路直接减压术临床疗效欠佳^[4]，也易导致如C5神经根麻痹、颈椎轴性症状和颈椎活动度降低等并发症发生^[5]。并且，由于颈后路间接减压术不能直接去除骨化物，未切除的后纵韧带可能导致颈椎管继续狭窄，从而导致脊髓压迫持续存在，使其疗效欠佳，甚至神经功能恶化，尤其在发生颈椎创伤时^[6]。Iwasaki等^[7]认为导致颈后路术后神经功能恶化的高危因素有年龄≥60岁、椎管矢状径下降、骨化物进展以及外伤。本研究中，2例患者由于颈椎外伤导致未切除的骨化物压迫脊髓，而行ACAF再次手术治疗。此外，文献报道颈椎OPLL颈后路术后70%以上的患者会发生骨化物进展^[8]，骨化物进展后导致颈椎管再次狭窄，压迫脊髓而导致神经功能恶化。本研究中，3例患者因在颈后路间接减压术的随访过程中出现了骨化物进展，导致神经功能恶化，从而行ACAF再次手术。此外，颈后路间接减压术后导致颈椎后凸畸形也是再次手术的重要原因，文献报道约10%的颈后路术后患者会出现颈椎后凸畸形^[6]，本研究中3例患者颈后路术后因出现后凸畸形而再次行ACAF手术治疗。

对于颈后路间接减压术后疗效不佳或神经功能恶化的患者，一般需要进一步的前路减压去除来自骨化物的直接压迫^[9-10]。ACDF和ACCF是常用的颈前路直接减压术式。ACDF由于减压范围小，常难以完整切除骨化物，从而导致减压不彻底和术后骨化物继续发展而压迫脊髓^[11-12]，在临床中已逐步被ACCF取代。但是，ACCF对术者技术要求较高^[12-13]，术中直接切除骨化物易损伤脊髓^[14]。对于硬脊膜骨化的患者，ACCF易导致脑脊液漏^[15]。

ACCF减压范围有限，对于骨化物超过3个椎体的长节段颈椎OPLL，ACCF常难以彻底减压并重建，且ACCF减压宽度通常为12～14 mm，对于基底部较宽的颈椎OPLL，常难以完全切除骨化物而遗留残余症状，因此，ACCF对于严重的颈椎OPLL，其减压宽度及长度均难以达到彻底减压的效果。

针对传统颈前路手术的局限性，我科首先应用ACAF技术治疗严重颈椎OPLL，并取得了良好的临床效果^{[2, 16-17]}，该术式已逐渐成为我科治疗颈椎OPLL的优先选择。在此基础上，我科首先采用ACAF技术对颈后路术后需再次手术的OPLL患者进行治疗，并取得一定的疗效^[18]。ACAF通过将颈椎椎体及骨化物作为一个复合体整体前移，在不直接切除骨化物的前提下对脊髓进行前方直接减压，且其减压范围广泛，可使脊髓及神经根同时减压^[2]。本研究中12例颈椎OPLL患者行ACAF再次手术治疗后，JOA评分由术前9.33±1.93升高为末次随访时的14.67±2.01，平均神经功能术后改善率为（71.9±21.8）%，表明ACAF作为颈椎OPLL的翻修手术对神经功能的改善有良好的效果；VAS评分由术前5.25±1.42降低为末次随访时的0.92±0.83，表明ACAF手术治疗对颈椎OPLL患者疼痛的缓解也有较好的效果。

术前应仔细观察颈椎OPLL患者CT扫描图像，根据“双影征”等特点判断患者是否存在硬脊膜骨化。对于有硬脊膜骨化的患者，可将颈椎椎体、骨化的后纵韧带及硬膜囊作为一个复合体整体适度前移，既有效避免了直接切除骨化物对硬脊膜的损伤，降低了脑脊液漏的发生率，又可将硬脊膜适度提起，恢复脑脊液带，有利于脊髓形态的恢复，此外，还可以形成“帐篷效应”，使硬脊膜外不存在血肿形成的空间，有效降低了发生血肿的可能性。

目前认为，ACAF术式的最佳适应证是颈脊髓或神经根受到来自前方椎体后部致压物压迫的情况，如颈椎OPLL、发育性或退变性颈椎管狭窄症、颈椎过伸伤等。ACCF的适应证基本都是ACAF的适应证，尤其是ACCF难以切除的巨大颈椎OPLL以及ACCF术后难以重建的长节段颈椎管狭窄症等更是ACAF的适应证。ACAF术式的禁忌证包括：（1）椎动脉变异，如屈曲变形、向内侵蚀横突孔内壁等；（2）骨化物过宽，如骨化物达到椎弓根；（3）骨化物过长，如涉及4个椎体以上而缺乏足够长的内固定钢板；（4）涉及C1、C2的颈椎OPLL；（5）颈前部肿物等。

综上所述，ACAF作为颈椎OPLL的翻修手术初步取得了较好的临床疗效，可作为颈椎OPLL翻修手术的选择方案之一。本研究不足之处在于样本量小，随访时间短，对于ACAF术后颈椎稳定性、骨化物进展情况等长期疗效仍需进一步研究，但该术式独特的前路直接减压方式为颈椎OPLL的翻修手术提供了全新的发展方向。