头癣是皮肤癣菌感染头皮和毛发所引起的一种浅部真菌病，是青春期前儿童主要的浅部真菌感染性疾病，在世界范围均有分布，特别是发展中国家^[1-2]。由于头癣具有较强的传染性，而且均可导致不同程度的脱发表现，严重类型（脓癣）还会造成永久性瘢痕性脱发，给患儿及家长带来严重的心理影响。因此，头癣被视为一类较严重的儿童感染性皮肤病，受到各国公共卫生系统的密切关注。本文对儿童头癣的易感人群、发病趋势、病原学变化、传播途径、临床表现、治疗及预防等方面进行综述，以期提高人们对儿童头癣防控的认知，切断头癣的传播途径，降低头癣的发病率。

1. 儿童头癣患者的易感人群及发病趋势：

（1）中国：我国儿童头癣患者的易感人群为青春期前儿童。多数文献显示，我国儿童头癣的发病年龄约为4岁^[3-6]，这可能与该年龄段儿童皮肤屏障功能尚不成熟，具有抑制真菌生长作用的脂肪酸分泌不足，同时好奇心强，更容易接触带菌宠物、土壤和污染物，并缺乏良好的卫生观念有关^[3-6]。在性别上，犬小孢子菌感染的儿童头癣以男童为主，可能与男童有更多的户外体育活动、与动物接触较多、相对头发较短有关^[3-4]。目前暂无针对我国儿童头癣患病率的总体统计，部分文献通过比较不同年代就诊的儿童头癣患者数量来研究当地儿童头癣的发病趋势。Xiao等^[3]研究显示北京市及周边地区儿童头癣患者数在2006-2009年有下降趋势，近10余年处于平稳状态。He等^[7]发现武汉市的儿童头癣患者数在2010-2020年变化趋势不明显。而在新疆地区儿童头癣患者数在2013-2018年逐年减少^[8]。

（2）世界范围：除南极洲和大洋洲的儿童头癣致病真菌相关研究较少外，世界范围各大洲儿童头癣的发病率及发病趋势不尽相同，其中非洲整体发病率较高，与当地卫生条件不高、束发情况等有关^[9-10]。该地区儿童头癣于5~10岁高发，以男童为主。其中，阿尔及利亚的研究显示，该地区2001-2015年儿童头癣患者数稍有增加^[11]，而在埃及南部患病率明显下降^[12]，突尼斯北部也呈同样趋势^[13]。美国北加利福尼亚州的研究显示，该州1998-2007年儿童头癣的发病率呈下降趋势，男童发病率高于女童^[14]。而加拿大的研究报告显示，2000-2016年每年确诊的儿童头癣患者数保持相对稳定，无明显的变化趋势^[15]。但智利的研究发现，2009-2015年儿童头癣患者数逐渐增加，以男童为主^[16]。日本多地的研究发现，儿童头癣在皮肤癣菌病中的占比由2001年的1.2%上升至2015年的4.4%^[17]。韩国研究发现，1989-2018年每年确诊的青春期前头癣患者数逐渐减少并趋于稳定^[18]。在性别方面，与其他国家有所不同，新加坡、印度的儿童头癣患者多为女童^[19-20]。波兰研究发现，儿童头癣患者数减少，近期保持稳定，多为女童，以2~11岁最多见^[21]。法国2010-2015年每年确诊的儿童头癣患者数无明显变化，以男童为主，多为3~10岁，平均年龄约为7岁^[22]。综上，在世界范围内，儿童头癣患者多为2~10岁，大多数国家以男童为主。

2. 头癣的病原学、传播途径以及病原菌的分布、变迁：引发头癣的致病微生物是皮肤癣菌，根据皮肤癣菌在自然界的生态学及寄生宿主特点，可分为：①亲人性皮肤癣菌：寄生于人体的皮肤表面，经常感染人类，可在人与人之间进行传播，也可以通过被污染的用品传播，例如断发毛癣菌、趾间毛癣菌、紫色毛癣菌、红色毛癣菌、许兰毛癣菌、铁锈色小孢子菌等。②亲动物性皮肤癣菌：可以感染动物和人类，并经常由动物向人类传播，但是偶尔也可在人与人之间或被污染的用品进行传播^[23]，如犬小孢子菌、须癣毛癣菌等。③亲土性皮肤癣菌：来源于土壤，由人类和/或动物接触土壤而导致发病，如石膏奈尼兹菌等。通常情况下，亲人性皮肤癣菌不会引起较明显的临床症状或仅出现轻微的炎症反应；而亲动物性或亲土性皮肤癣菌在感染人体后，通常可引发较强烈的免疫炎症反应，如头癣中的脓癣多数是由亲动物性或亲土性皮肤癣菌感染而诱发的^[24]。

不同国家及地区、不同年代，头癣的优势致病菌各有不同，且有明显的变化。20世纪50-60年代，以许兰毛癣菌和铁锈色小孢子菌为代表的亲人性皮肤癣菌在我国广为流行^[25]。1985年前后，我国的头癣致病真菌构成以须癣毛癣菌为代表的亲动物性皮肤癣菌为主^[26]。20世纪90年代后，又逐渐被来源于猫、狗的犬小孢子菌所替代，可能与我国经济水平提高、居民饲养宠物增多有关^[25-26]。

非洲北部地区近30年呈现出犬小孢子菌逐渐增加，而紫色毛癣菌逐渐减少的变化趋势^[9-13]。在北美洲，美国及加拿大目前均以亲人性的断发毛癣菌为头癣的主要致病真菌^[14-15]，而拉丁美洲和加勒比地区则以亲动物性的犬小孢子菌为主要致病真菌^[16]。在亚洲，东亚^[17-18]及东南亚^[19]国家均以犬小孢子菌为主要致病真菌。而南亚国家以紫色毛癣菌等亲人性致病真菌为主^[20]。在欧洲，德国以东地区的国家以犬小孢子菌，德国以西地区的国家以亲人性的断发毛癣菌、紫色毛癣菌为头癣的主要致病真菌^[21-22]。

3. 头癣的临床表现：根据患者的临床表现，头癣可分为白癣、黑点癣、脓癣及黄癣4种临床类型。

（1）白癣：主要由犬小孢子菌引起^[26]，可以在托幼机构、小学等儿童集体单位中流行传播^[27]。多为儿童期发病。最初表现为局限性白色鳞屑性斑片，斑片上方头发色泽变暗，头皮可伴有轻微瘙痒感，此后，皮疹周边出现小鳞屑性斑片的卫星灶，并逐渐融合成大片。特点为病发根部存在白套样的菌鞘，病发长出头皮约0.3~0.8 cm发生折断^[26]。

（2）黑点癣：主要由断发毛癣菌或紫色毛癣菌所引起，儿童、成年人均可发病^[28]，成年患者偶尔症状轻微或仅为真菌镜检阳性的病原携带者，但均会引起人与人之间的反复感染。初期表现为头皮小点状轻微炎症的鳞屑性斑点，由于皮损常散在分布而易被忽视，或被误诊为其他疾病，如脂溢性皮炎。临床表现类似白癣，但是无明显菌鞘，毛发刚出头皮即发生断裂，在毛囊口处遗留残发，形成黑色小点^[26]。

（3）脓癣：经常由白癣和黑点癣中亲动物性或亲土性皮肤癣菌引起，患处的毛囊常常形成一个或数个红肿性丘疹、脓疱、斑块或蜂窝状脓肿，这是机体对皮肤癣菌的过敏所引起的。如果用力挤压皮损，可流出半透明的脓液或少量浆液，局部的病发可轻易被拔出。脓癣在治愈后可能会形成瘢痕，最终造成永久性脱发。脓癣的发生可能与机体对皮肤癣菌的过敏反应有关^[24]。

（4）黄癣：由许兰毛癣菌引起，特征性表现为带有鼠臭味的“黄癣痂”。

4. 头癣的诊断及鉴别：除了典型的临床表现以外，相关辅助检查是非常重要的。其中，真菌培养是判断头癣致病菌的金标准，但耗时较长。临床实践中常会采用氢氧化钾试剂或荧光染色技术进行真菌镜检，但该方法不能确定皮肤真菌的种类，其中荧光染色真菌镜检的阅片时间明显缩短，阳性率也显著升高^{[4-5, 29-30]}。伍德灯检查有助于区别致病真菌的种类，但不能确定菌种类型^{[6, 31]}，目前由小孢子菌引发的发外感染，在伍德灯下呈现亮绿色荧光，由许兰毛癣菌引发的黄癣，在伍德灯下呈现暗绿色荧光，其他菌种无荧光改变。皮肤镜也有助于确诊头癣，其中镜下断发是头癣的常见表现，但为非特异性表现。条码样发、逗号状发和螺旋状发是头癣皮肤镜下特征性表现^{[7, 32]}。

根据头癣不同的临床类型，需要与不同疾病相鉴别。其中，白癣需要与脂溢性皮炎、银屑病、石棉状糠疹相鉴别，黑点癣需要与斑秃、拔毛癖相鉴别，脓癣需要与头皮细菌性脓肿、毛囊炎相鉴别。

5. 头癣的治疗及预后：尽管头癣是浅部真菌病，但由于局部外用抗真菌药的渗透能力有限，且可能导致无症状感染者（即无临床症状但具有传染性）的出现，因此对于头癣的治疗，通常需要采用系统性抗真菌药物联合局部外用抗真菌药物治疗^[33]。我国医学真菌学家在20世纪中期防治头癣工作中总结出的“服、擦、剃、洗、消”（即服药、擦药、剃头、洗头、消毒）五字方针目前仍在临床上广泛应用^[34]：

（1）服药：目前，灰黄霉素、特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑4种系统性抗真菌药物被广泛应用于治疗儿童头癣^[34]。在药物选择方面，特比萘芬是毛癣菌所致头癣的首选药物，而灰黄霉素或伊曲康唑则是小孢子菌感染引起头癣的首选药物^[35]。治疗时间通常为4~12周，具体治疗时间需要根据临床症状和真菌学检查结果确定，建议每2周进行一次复诊，在临床症状消失且连续2~3次真菌学检查阴性后方可认为治愈。灰黄霉素的儿童推荐剂量为每日15~25 mg/kg，分2次口服。特比萘芬则推荐2岁以上儿童使用，儿童体重 < 20 kg，每日62.5 mg；20~40 kg，每日125.0 mg；体重 > 40 kg，剂量同成年人，每日250.0 mg。伊曲康唑治疗头癣的疗效与特比萘芬和灰黄霉素相当^[35]。伊曲康唑推荐剂量为每日3~5 mg/kg，每日1次或2次口服，而氟康唑推荐剂量为每日3~6 mg/kg，每日1次口服。另外，对于炎症较重的脓癣患儿，在系统性抗真菌药应用的同时，可联合应用糖皮质激素，剂量为泼尼松每日1~2 mg/kg，疗程为1~4周^[34]。脓癣继发有细菌感染的患儿，也可联合应用抗生素，但不可切开引流，后者会加重病情。

（2）擦药：虽然外用抗真菌药单独应用不能治愈头癣，但可以作为辅助治疗，提高疗效^[34]。目前已有多种外用抗真菌药上市，包括咪唑类抗真菌药物如酮康唑、咪康唑、益康唑等，烯丙胺类抗真菌药如特比萘芬、布替萘芬、萘替芬等，吗啉类抗真菌药如阿莫罗芬等^[36]。一般为每日外用1~2次，可根据说明书使用，如无特殊禁忌，均可选用。

（3）剃头：传统上认为头癣患儿剃头可以降低真菌载量以提高治疗效果，故一般推荐患儿剃头^[37]。但近来也有指南指出，剃头在头癣的治疗中并非必不可少^[35]。因为剃头会显著影响患儿的外观形象，故临床实践中，建议与患儿及其监护人充分沟通，共同决定是否剃头。剃头可每周进行一次，建议在家中进行，剃掉的头发应收集起来焚毁，且在患儿治愈前，应避免去理发店。

（4）洗头：酮康唑洗剂等外用抗真菌洗剂等可以在洗头时使用，以提高疗效。我国指南推荐每日1次^[34]，可于早上或晚上进行，洗头完毕外用抗真菌药物。而德国指南推荐每周2次^[35]，与正常洗头频率一致。临床实践中洗头的频率可与患儿及家长协商后确定。

（5）消毒：对于与患儿头皮接触的生活用品及理发工具，如梳子、发刷、剃刀、毛巾、床上用品、围巾、帽子等，需要注意定期消毒，可选择煮沸或使用含氯消毒剂。对于可煮沸消毒的物品，需5 min。然而，很多物品无法进行煮沸消毒，可以选择含氯消毒剂如84消毒液进行消毒，具体使用方法可参照其说明书。如患儿为接触患病动物而被传染，则需同时治疗患病动物，其所接触的物品需一并消毒。

头癣的预后很好，绝大多数患儿经过规律口服药物等治疗即可完全治愈，脱发儿童的头发也可完全再生。但是，感染病程较长或严重感染患者（如脓癣、黄癣）或经错误切开治疗的患儿，遗留永久性脱发风险很高。

6. 头癣的预防：由于头癣的致病菌存在不同的来源，因此从控制传染源方面需要注意：第一，对于已知的致病动物应积极给予治疗，不宜随意弃养或放生。第二，对于已造成家庭内传染的亲人性真菌携带者，特别是成年人，应给予治疗。第三，是否让患儿继续上学或托幼机构是十分重要的社会问题，目前尚未达成共识。2007年德国皮肤科学会头癣指南推荐在治疗开始后，让患儿缺勤学校或幼儿园2周^[38]。2014年英国皮肤科协会指南推荐接受恰当治疗的头癣患儿可正常出席^[39]。而2020年德国皮肤科学会头癣指南则推荐在治疗开始后，亲动物性皮肤癣菌感染的头癣患儿可正常出席，而亲人性皮肤癣菌感染的头癣患儿需缺勤1周^[35]。我国现有的指南对于头癣患儿在学校中是否应缺勤并无明确的推荐。在临床实践中，建议对于幼儿园时期的患儿，应在临床症状明显好转且真菌学检查结果转为阴性之前缺勤，而对于中小学时期的儿童，可以继续上学。这一建议的制定既考虑了我国不同学龄段儿童的课业压力，也充分考虑了传染性风险。值得注意的是，头癣的高发年龄为3~7岁，主要为幼儿园时期的儿童。此外，幼儿园中的儿童通常比小学生更易亲密接触，且一般会进行午睡，增加了传染风险。然而，由于头癣不是我国法定的传染病，最终关于患儿是否上学的决定应与监护人充分沟通后做出。此外，为了防止真菌致病菌的扩散，头癣患儿使用过的生活用品及理发工具等应避免与其他人共用，并与其他人使用的相应物品分开放置。

从切断头癣传播途径方面，定期全面积极消毒与患儿头皮接触的生活用品及理发工具至关重要。同时还要避免易感人群与患病动物密切接触。

从保护易感人群方面，目前尚无针对性疫苗问世，只有将易感人群（主要是儿童）与患者、患病动物及携带者分离，才能有效保护易感人群。

在出现家庭内部或学校及托幼机构等集体范围流行时^[27]，需要进行全体人员的临床检查及实验室筛查，并对相应环境进行检查和全面消杀。对患儿、成年患者或携带者均要进行规范化口服、外用抗真菌药等治疗，直至全部患者治愈。

7. 总结：头癣是一种在发展中国家相对多见的传染性疾病。在世界范围内，头癣的发病趋势较稳定。患者多为2~10岁男童。加强医护人员、托幼机构工作人员对头癣的认识，可以及早发现患者，及时隔离患者，切断传播途径，避免传染病的暴发。口服抗真菌药物是治疗头癣的必备方案及选择，需要按疗程服用，并在服药期间监测临床疗效、真菌学结果及药物不良反应。

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作者贡献声明  陈晓清：酝酿和设计实验、实施研究、起草文章；周亚彬：起草文章；肖媛媛：酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、起草文章；马琳：酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、起草文章、获取经费