中国正在快速进入老龄化社会。2021年发布的全国人口普查的数据显示，我国老龄人口(≥65岁)数超过2.6亿，占全国总人口的18.7%^[1]。有研究预测，到2050年，老龄人口占比将升至全国总人口数的26.1%^[2]。性生活已被证明能够让老年人获得诸多健康益处^[3]，例如能够维持相对较高的身体活动水平^[4]，明显改善心理和身体健康状态^[5]，降低全因死亡率^[6]等。实现“健康老龄化”是积极应对人口老龄化的重要目标^[7]。因此，作为健康老龄化目标的一部分，了解中老年社区居民的性活跃状况十分重要。但是，过去的几十年，对我国中老年社区居民性活跃状况的关注明显不足。50~60岁中老年阶段处于女性更年期的生理变化和退休社会身份变化的过渡阶段，纳入该人群可以了解性活跃在老龄化不同阶段的演变过程^[8]。本研究基于2020-2022年中国老龄人口性健康调查数据，分析天津市多个社区≥50岁居民的性活跃现状及相关因素，为我国制定中老年社区居民性健康相关政策、完善公共卫生服务提供数据参考。

对象与方法

1. 研究对象：来源于2020年6月至2022年12月开展的一项基于多阶段抽样的多中心横断面调查(中国老龄人口性健康调查)^[9]。按照本研究方案估算的样本量为735名^[9]。在天津市多个街道招募研究对象，纳入标准：①≥50岁；②有过性经历(即有过口交、肛交和阴道性交经历)；③完成知情同意并能够理解调查问卷。本研究已通过中山大学公共卫生学院(深圳)伦理委员会审查(批准文号：SYSU-PHS[2019]006)。

2. 研究方法与内容：调查通过调查员面对面问询的方式收集问卷信息，包括社会人口学特征、健康特征、性生活有关特征等相关信息。调查员均为当地CDC工作人员或当地医学院校医学专业学生，且经过统一培训并通过项目组组织的调查专项考核。

3. 变量测量与指标定义：①性活跃状态：过去1年内有性生活(有过口交、肛交和阴道性交经历)^[10]。②生活满意度：通过1项经过验证的五分制李克特量表(“我对我的生活很满意”)进行测量。分数范围为4~5分(选择“同意”或“非常同意”)被定义为生活满意^[11]。③自评健康状况：通过1项经过验证的五分制李克特量表(“您觉得您的健康状况怎样？”)划分为好/非常好、一般、差/非常差。④BMI(kg/m²)：18.5~25.0为正常，其余为异常。⑤慢性病种类：自我报告慢性病包括关节炎、心脏病、冠心病、心绞痛及其他形式的心脏病、高尿酸血症、高血压、卒中、糖尿病。⑥抑郁症状：通过2项患者健康问卷(PHQ-2)进行测量，可能的抑郁症状被定义为总分≥3分^[12]。本研究PHQ-2量表的内部一致性良好(Cronbach's α=0.81)。⑦沟通性生活：基于研究对象对“与伴侣谈论性偏好总是很容易”的判断(同意/不同意)进行划分，分为轻松/困难。

4. 统计学分析：采用Python 3.8软件进行统计学分析。计数资料均以频数和百分数(%)表示。分类变量组间差异采用χ²检验。中老年社区居民性活跃状态的相关因素采用单因素和多因素logistic回归模型分析，结果采用OR值(95%CI)和aOR值(95%CI)描述。双侧检验，检验水准α=0.05。

结果

1. 基本情况：共纳入776名研究对象，其中，男性510名(65.7%)，女性266名(34.3%)。城镇居民367名(47.3%)；农村居民409名(52.7%)；年龄范围50~59岁(45.9%)；348名(44.8%)为初中/中专文化程度；670名(86.3%)为同居/已婚；659名(84.9%)非独居；388名(50.0%)BMI正常。45.5%(353/776)的研究对象自评健康状况差/非常差。见表 1。

2. 性活跃状态基本情况：总体性活跃率为45.6%(354/776)。性活跃率随年龄增长呈下降趋势(P < 0.001)。其中男性性活跃率高于女性，没有爬楼或行走困难者的性活跃率高于存在困难或完全不能者，无现患慢性病者的性活跃率高于现患慢性病者；差异有统计学意义(均P < 0.001)。见图 1。

3. 性活跃状态分布差异：性活跃者和非性活跃者在年龄、性别、居住地区、文化程度、婚姻状况、独居情况、爬楼或行走困难和现患慢性病种类等分布差异有统计学意义(均P < 0.001)。见表 1。

4. 性活跃状态的相关因素：多因素logistic回归分析结果显示，年龄(60~69岁：aOR=0.67，95%CI：0.45~0.99，≥70岁：aOR=0.12，95%CI：0.07~0.21)、男性(aOR=1.93，95%CI：1.32~2.82)、城镇居民(aOR=0.18，95%CI：0.12~0.28)、同居/已婚(aOR=2.80，95%CI：1.41~5.58)、独居(aOR=0.51，95%CI：0.27~0.96)、爬楼或行走困难(aOR=0.55，95%CI：0.31~0.97)、现患慢性病(1种：aOR=0.55，95%CI：0.36~0.85；≥2种：aOR=0.53，95%CI：0.33~0.84)与性活跃状态有关，差异有统计学意义(均P < 0.05)。见表 2。

讨论

本研究发现，许多中老年社区居民依然保持性活跃。年龄较大、居住在城镇、独居、健康状况较差(包括存在爬楼或行走困难以及现患慢性病)的老年居民更可能处于非性活跃状态。这一研究发现提示未来面向老年居民提供的公共卫生服务中，应加强对其性健康的关注，积极引导老年居民报告性活跃状态的变化。

性活跃状态的调查结果显示，约半数的中老年社区居民保持性活跃状态。该结果与之前的一项在我国天津市开展的≥60岁老年社区居民性活跃状态的调查结果接近^[13]。受限于对衰老的负面看法，老年人群被认为是非性活跃的人群(即“老年无性论”)^[14-15]。值得注意的是，本研究发现相比于中老年女性，中老年男性更容易保持性活跃。既往研究表明，女性在经历绝经期后相关激素含量骤然减少而导致性欲大幅减退，而男性的有关性激素则不会出现类似的剧烈变化^[16]。在性活跃状态中观察到的性别差异可能归因于这种男性与女性随年龄增长而导致的生理因素/结构变化。此外，本研究还发现，在调整社会人口学变量后，爬楼或行走困难、现患慢性病与报告目前处于非性活跃状态存在关联。这与Field等^[10]在英国性态度与生活方式调查中的发现一致。

本研究发现，在现有的公共卫生服务中，应加强对健康状况不佳中老年社区居民的健康管理，可能会受益于特定慢性病或多重慢性病相关的治疗性干预措施。根据英国的另一项针对老年居民队列研究的结果表明，老年人性活跃状况的消失可能是预测未来不良健康结果的一个重要指标^[17]。因此，作为整体健康的一个重要部分，性健康相关教育及服务不应在为中老年社区居民提供的卫生保健服务中被忽视。应正视中老年社区居民性生活的存在，在向其提供公共卫生服务时，应根据实际情况，在必要时询问其性生活相关情况，以合理评估其性健康状况以及服务需求。具体来说，有关医护人员需要在针对中老年社区居民提供的公共卫生服务或常规健康监测中关注其性行为的情况及性活跃状态的变化。未来需要有针对性地开展中老年社区居民的队列研究，以进一步探讨健康状况与性活跃状态以及两性中一些常见的性功能障碍之间的关联。

目前缺乏促进中老年人群性健康服务使用的干预措施。据文献报道，社区准备模型和行为预测综合模型是开发性健康促进相关干预措施时经常参考的两种理论框架^[17]。然而，仍需要评估基于这些理论开发的有关干预措施在该人群中的有效性，以促进其对有关性健康服务的使用。在此基础上，有关机构还应着手制定相关的卫生政策，多措并举、逐步优化调整性健康服务，着重于扩大其可及性以满足该人群多样的性健康需求(例如性生活咨询、性传播疾病检测等)。

本研究存在局限性。一是受限于横断面研究设计，尚不能明确因果联系；二是研究数据依赖研究对象自我报告，可能存在回忆偏倚；三是本研究结果是探索性的，没有任何关于具体终点的先验假设，需谨慎解释，研究结果应被视为产生假设，而不是提供明确的结论；四是尽管多中心研究设计在一定程度上扩大了样本的代表性，但无法避免参与偏倚，无法外推到我国其他地区。

综上所述，相当比例的中老年社区居民仍然保持性活跃。身体健康状况与其性活跃状态存在关联。应将性健康服务纳入中老年社区居民卫生保健服务范围，加强社区卫生服务人员性健康相关服务意识和技能。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  王炳懿：现场采集数据、分析/解释数据、起草文章、统计分析；李心一、彭欣：分析/解释数据、审阅；付雷雯、田恬、卢雍、徐鹏、于茂河：审阅；邹华春：审阅、经费支持、指导