性健康是老年群体整体生活质量不可或缺的一部分^[1]。发达国家的研究表明，大多数老年人在晚年仍然会保持性活跃^[2]。但目前，中老年人群在性健康服务中仍长期处于被忽视的状态^[3]。研究发现，因性教育缺失而导致的相对匮乏的性健康知识和保守的性观念可能是阻止老年人群寻求性健康服务使用的主要原因^[4-5]。在中老年人群中开展性教育不仅能够提高其性知识储备、降低高危性行为的发生，还能使其对性的态度更加积极和正面^[6-8]。因此，性教育对中老年人群实现性健康有着重要促进作用。第七次全国人口普查显示，我国≥60岁人口占总人口的18.70%，≥65岁人口占13.50%^[9]。随着我国中老年人群数量的持续增加，该人群对有关健康服务的需求也日益凸显。然而，既往研究大多仅关注卫生保健人员对老年性教育的态度，且其中大多数研究集中在发达国家^[10-14]，较少关于我国中老年居民对性教育态度的调查数据。50~60岁阶段处于生理变化(例如女性经历更年期)和社会阶段变化(例如工作状态以及社会身份的变化)的过渡阶段，纳入≥50岁人群可以了解性活跃在老龄化不同阶段的演变过程^[15]。本研究基于2020-2022年中国老龄人口性健康调查数据，分析了上海市多个社区招募≥50岁社区居民对性教育的态度及其相关因素，以期提高我国中老年居民性健康教育接受意愿，促进性教育在该人群中的普及。

对象与方法

1. 研究对象：来源于2020年6月至2022年12月开展的一项基于多阶段抽样的多中心横断面调查(中国老龄人口性健康调查)。详细的研究方案(包括样本量计算)与实施细节已在前期发表^[16]。样本量估计数为735人，实际招募824人。纳入标准：①年龄≥50岁；②有过性经历(即有过口交、肛交和阴道性交经历)；③完成知情同意并能够理解调查问卷。本研究已通过中山大学公共卫生学院(深圳)伦理委员会审查(批准文号：SYSU-PHS[2019]006)。

2. 研究方法与内容：通过调查员面对面问询的方式收集问卷信息，包括社会人口学特征、健康特征、性教育史等相关信息。本研究的调查员均为当地CDC工作人员或当地医学院校医学专业学生，且经过统一培训并通过项目组组织的调查专项考核。

3. 变量测量与指标定义：①自评健康状况：通过一项经过验证的五分制李克特量表[“您觉得您目前的健康状况怎样？”答案范围1(非常差)~5(非常好)]进行测量，并被进一步划分为好/非常好、一般、差/非常差^[17]。②慢性病种类：自我报告慢性病包括关节炎、心脏病、冠心病、心绞痛及其他形式的心脏病、高尿酸血症、高血压、卒中、糖尿病。③抑郁症状：通过两项患者健康量表(PHQ-2)进行测量，可能的抑郁症状被定义为总分≥3分^[18]。本研究显示PHQ-2具有较高的内部一致性(Cronbach's α=0.89)。④对性教育态度：认为≥50岁人群应该继续接受性教育？回答“是”为支持，“否”为不支持。

4. 统计学分析：数据采用R 4.2.2软件进行统计学分析。计数资料均以人数和百分数(%)表示。单因素分析采用χ²检验，多因素分析采用非条件logistic回归分析。双侧检验，检验水准α=0.05。

结果

1. 基本特征：研究对象共824人，男性占59.3%(489/824)，女性占40.7%(335/824)。年龄(65.1±8.1)岁，其中50~59岁占26.8%(221/824)，60~69岁占45.3%(373/824)，≥70岁占27.9%(230/824)。大部分中老年居民居住地区为城镇(56.8%)、月收入为1 000~4 999元(72.0%)、文化程度为初中及以下(73.4%)、同居/已婚(87.3%)。在健康特征方面，自评健康状况一般的中老年居民占23.2%(191/824)；患有≥1种慢性病的占52.3%(431/824)。接受过性教育的占85.4%(704/824)。见表 1。

2. 性教育态度：有49.4%(407/824)的研究对象支持在中老年人群中开展性教育。按性别分组后，45.2%(221/489)的男性以及55.5%(186/335)的女性支持在中老年人群中开展性教育。按年龄和性别分层后，各亚组中支持性教育所占比例最高的为50~59岁的女性(60.4%，55/91)；最低的为≥70岁男性(32.6%，45/138)。在3个年龄分组中，支持性教育的女性比例均高于男性。在≥70岁年龄组中，男性支持性教育的占比(32.6%)低于女性中占比(51.1%)，差异有统计学意义(χ²=7.01，P=0.008)。此外，男性和女性中老年居民支持性教育的比例均随着年龄的增长呈下降趋势；趋势χ²检验显示，男性随年龄的下降趋势有统计学意义(χ²=11.50，P < 0.001)。见图 1。

3. 对性教育态度的相关因素分析：多因素logistic回归分析显示，男性(aOR=0.61，95%CI：0.44~0.83)、年龄≥70岁(aOR=0.62，95%CI：0.40~0.94)、有抑郁症状(aOR=0.37，95%CI：0.15~0.85)与中老年社区居民对性教育态度呈负相关；城镇居民(aOR=2.54，95%CI：1.81~3.58)、自评健康状况为好/非常好(aOR=1.64，95%CI：1.04~2.58)、接受过性教育(aOR=8.64，95%CI：4.62~17.70)与中老年社区居民性教育态度呈正相关，差异有统计学意义(均P < 0.05)。见表 1。

4. 性知识的获取途径：在407人曾接受过性教育的上海市中老年社区居民中，大多数性知识获取途径为专业医疗人员或医疗机构(271人)，其次为书籍/杂志/报纸(155人)、学校有关课程(110人)、电视/广播/DVD/视频(75人)、朋友/(性)伴侣(52人)、亲人(38人)。

讨论

本研究发现，有49.4%(407/824)的研究对象支持在中老年人群中开展性教育。性别、年龄、居住地区、自评健康状况、抑郁症状、性教育史均与参与者性教育支持意愿存在关联。本研究发现能够为相关机构在中老年人群开展定制化的性教育提供参考。

本研究发现，社会人口学特征与性教育态度相关。相比于50~60岁的中年人，年龄≥70岁老年人更不倾向于支持性教育。既往研究表明，65岁以后性活动水平会随着年龄的增长而下降^[19-20]。因此，年龄较大的中老年社区居民可能容易忽视性教育的重要性因而不支持性教育。此外，相比于中老年女性，男性更不可能支持性教育。Boulton-Lewis等^[21]研究发现，相比于男性，女性会更加想要学习、需要学习并积极参与学习。既往研究表明，相比于女性而言，中老年男性更容易出现性功能障碍^[22]，而老年人会将其归咎于衰老的“正常”影响^[23]，这种情况可能会阻止中老年男性寻求性教育。

结果显示，较差的健康状况(包括自评健康状况以及心理健康状况)与中老年居民对性教育态度呈负相关。与既往研究的发现类似，健康状况不佳均可能影响老年人的学习积极性^[21]。其可能原因是，健康状况较差的参与者社会参与更少，因此对性教育的重视程度不足。

值得注意的是，曾接受过性教育的中老年社区居民更可能支持性教育。性教育对于中老年人群性健康行为转变具有重要意义。根据健康教育知信行理论模型^[24]，行为的转变需要依靠态度的转变，而态度的转变则需要依靠一定程度知识的掌握。该研究提示，在推广性教育的工作，应重点关注未曾接受过性教育的中老年社区居民。

本研究结果显示，专业医疗人员或医疗机构是上海市中老年社区居民获取性知识的主要途径。WHO建议在计划和开展性教育相关工作时，应有针对性地选择适合于目标人群的渠道以最大化其效率^[8-9]。鉴于中老年人群对专业医疗人员或医疗机构的信任，应着重依托该渠道开展中老年人群性教育。然而，目前中老年人群与医疗卫生从业人员之间在性健康问题上的沟通较差，这不仅会影响患者的性健康服务使用，也会间接影响到其生活、健康以及与伴侣之间的亲密关系^{[12, 23]}。因此，应加强医疗卫生从业人员在沟通技巧方面的培训，使其能够与中老年人从容讨论性健康方面的问题，以最大程度促进中老年社区居民的性健康。

本研究存在局限性。首先，受限于横断面研究设计，尚不能明确因果联系，研究结果是探索性的；较长的调查时间可能会对研究结果产生影响。其次，由于调查采用非概率抽样，无法保证样本的代表性。尽管纳入了主城区和非主城区的样本，本研究现场仅为上海市，可能无法推广到我国所有的中老年社区居民。此外，由于参与者采取自我报告的形式，且调查内容涉及到敏感信息，尽管调查过程采用一对一询问，且强调隐私保护，仍可能会产生回忆偏倚以及社会期望偏倚。最后，本研究对性教育态度的划分基于二分类问题，可能过于简单，未来研究可以考虑使用五分法评估性教育态度。

综上所述，上海市中老年社区居民中支持性教育的比例不高。鉴于中老年人群在总人口中的占比还在不断增加，在中老年居民中开展性教育有重要意义。在对该人群开展性教育工作的过程中，应着重依托专业医疗人员或医疗机构等渠道，重点关注具有关键特征(自评健康状况差/非常差/一般、有抑郁症状、未接受过性教育等)的中老年社区居民，定制化性教育材料和措施，以期提高其性健康教育接受意愿，促进性教育在该人群中的普及。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  李心一：起草文章、分析/解释数据；王炳懿、彭欣：现场采集数据、分析/解释数据、审阅；付雷雯、卢雍：审阅；王英、蔡泳：审阅和指导；邹华春：研究设计、经费支持、审阅和指导