慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以持续呼吸道症状和气流阻塞为特征的、可预防、可治疗的肺部疾病^[1]。2019年全球30~79岁人群COPD患病率为10.3%^[2]，每年约有300万人死于COPD^[3]。COPD是中英两国人群过早死亡损失寿命年的第三、四位原因^[4-5]，随着发展中国家吸烟率增加和发达国家人口老龄化，COPD相关疾病负担将持续升高^[6]。体力活动减少会导致COPD患者共病、住院、生活质量下降等不良预后风险增加^[7-8]，是COPD全因死亡的最强预测因子^[9]，慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)鼓励患者提高体力活动水平、改善肺功能^[1]。目前多数COPD患者尚未达到体力活动推荐水平^[10]，改善体力活动的最佳时机、持续时间和影响因素尚不清楚^[11-12]；且发达国家和发展中国家体力活动模式区别明显^[13]，缺少跨国比较研究。本研究利用中国慢性病前瞻性研究(CKB)和英国生物银行(UKB)基线调查数据，旨在比较中英COPD患者人群总体力活动水平及影响因素差异，为COPD患者人群体力活动的干预措施和指南建议提供依据。

对象与方法

1. 研究对象：数据来自CKB项目10个调查点的基线数据(2004-2008年)和UKB项目22个评估中心的基线数据(2006-2010年)，详细介绍参见文献[14-17]。

CKB具有合格肺功能检查数据的研究对象共512 328名。依次排除：自报曾患或现患肿瘤者(n=2 577)或哮喘者(n=2 789)、未报告任何体力活动或静坐行为者(n=79)、自报所有体力活动和静坐行为每天累计时间超过20 h者(n=808)以及协变量数据缺失者：BMI(n=2)。最终纳入506 073名研究对象。

UKB具有合格肺功能检查数据的研究对象共353 237名。依次排除：曾患或现患肿瘤者(n=26 632)、哮喘者(n=38 009)、任何体力活动数据缺失者(n=51 660)以及协变量数据缺失或未知者：BMI(n=164)、汤森剥夺指数(n=281)、地区(n=2 377)、受教育年限(n=1 267)、工作状况(n=355)、饮酒状况(n=91)、吸烟状况(n=517)。最终纳入231 884名研究对象。

2. 研究内容：CKB通过调查员面对面询问、UKB使用触摸屏自行填写问卷的方式分别获得研究对象的社会人口学(性别、年龄、地区、工作状况、受教育年限和经济水平)、健康相关行为(吸烟状况、饮酒状况、体力活动水平)、疾病史(呼吸系统疾病、心血管疾病、高血压和糖尿病史)等信息。身高、体重、第一秒用力呼气容积(FEV₁)和用力肺活量(FVC)等体格检查指标均由经过培训的技术人员按照统一的操作流程现场测量。一秒率(FEV₁/FVC)是指FEV₁占用力肺活量百分比，是评价气流受限的一项敏感指标；FEV₁占预计值百分比(FEV₁%pre)是评估COPD严重程度的良好指标。本研究依据GOLD指南^[1]，定义FEV₁/FVC < 70%者为COPD患者，并将FEV₁%pre≥80%、50%≤FEV₁%pre < 80%、30%≤FEV₁%pre < 50%、FEV₁%pre < 30%依次定义为GOLD 1、2、3、4级。

本研究以代谢当量(MET)作为体力活动水平的衡量指标。CKB询问研究对象过去一年内从事工作、交通出行、体育锻炼和家务劳动情况，累计单项体力活动MET值与持续时间的乘积得出研究对象体力活动总MET值，单位为MET-min/周，问卷内容和赋值方法见文献[18]。UKB依据问卷中每周进行步行、中度、剧烈体力活动的频率、时间以及国际身体活动量表对应的单项体力活动MET值，计算出研究对象每周3类体力活动合计的MET值，单位为MET-min/周，计算过程见文献[19]。鉴于体力活动因性别、年龄而异，且中英体力活动问卷计算方法不同，故本研究以性别和年龄(< 65和≥65岁)分层分别对中英研究对象划分体力活动水平，并将低于同层最低三分位数定义为低水平体力活动，其余为中高水平体力活动。

本研究协变量包括性别、年龄(≤45、46~、> 60岁)、地区(城市和农村，UKB增设城镇)、受教育年限(≤6、7~、> 12年)、工作状况(无业、在职、退休)、经济水平(CKB由低到高对应家庭年收入 < 10 000、10 000~、≥20 000元；UKB依次对应汤森剥夺指数三分位数由高到低排序)、吸烟状况(从不吸、过去吸、现在吸)、饮酒状况(从不饮、过去饮、现在饮)、将有呼吸系统疾病、心血管疾病、糖尿病和高血压4种慢性病史分别定义为自报由医生诊断的慢性支气管炎和(或)肺气肿、冠状动脉粥样硬化性心脏病和(或)脑卒中和(或)短暂性脑缺血发作、糖尿病、高血压，并进一步定义其他慢性病史为具有上述心血管疾病、糖尿病、高血压病史的任意1种或几种组合。BMI=体重(kg)/身高(m)²，CKB根据中国标准进行BMI(kg/m²)分组：< 18.5、18.5~、24.0~、≥28.0分别为低体重、正常体重、超重、肥胖；UKB依据WHO标准进行BMI分组：< 18.5、18.5~、25.0~、≥30.0分别为低体重、正常体重、超重、肥胖。

3. 统计学分析：符合正态分布的连续变量以x±s描述，分类变量以构成比(%)描述，对应组间比较分别采用独立样本t检验或χ²检验。由于本研究样本量大，组间比较任何微小差距均被认为显著，故未报告该结果。以体力活动水平分级为因变量，分别以COPD和GOLD分级为自变量，使用多元逐步logistic回归探究COPD患病及严重程度与体力活动水平的关系，两个模型中调整了单因素分析结果中有统计学意义的协变量(P < 0.001)，包括性别、年龄、地区、工作状况、受教育年限、经济水平、吸烟状况、饮酒状况、BMI、呼吸系统疾病史、其他慢性病史等，计算调整多因素后的OR值及其95%CI。使用Cochran-Armitage检验判断GOLD分级与体力活动水平的线性趋势。为进一步探究COPD患者体力活动水平的影响因素，按照社会人口学、健康相关行为和疾病状况等协变量进行亚组分析，通过似然比检验验证交互作用有无统计学意义，报告交互作用P值。双侧检验，检验水准α=0.05。数据分析使用R 4.2.2软件。

结果

1. 基本特征：CKB组纳入506 073名研究对象，年龄为(52.0±10.7)岁，其中COPD患者26 478名(5.2%)；UKB组纳入231 884名研究对象，年龄(56.1±8.0)岁，其中COPD患者30 677名(13.2%)。与非COPD人群相比，CKB和UKB的COPD患者中男性、年龄较大、受教育年限≤6年、经济水平低、无业、现在吸烟、有呼吸系统疾病史和其他慢性病史的比例更高(P < 0.001)。中国COPD患者主要分布在农村，英国COPD患者主要分布在城市。见表 1。

2. 体力活动水平与COPD患病及GOLD分级的关系：调整多因素后分析结果显示，中英两国人群均表现为COPD患病与体力活动水平下降相关，COPD患者进行低水平体力活动的OR值(95%CI)分别为1.07(1.03~1.10)和1.03(1.01~1.06)。进一步探究COPD严重程度与体力活动水平的关系，中、英GOLD 1级COPD患者的体力活动水平稍有提高，低水平体力活动的OR值(95%CI)分别为0.89(0.83~0.95)、0.92(0.88~0.95)。在中国，COPD患者总体力活动水平与GOLD分级存在剂量反应关系(趋势检验P < 0.001)，GOLD 3、4级患者低水平体力活动的OR值(95%CI)分别为1.27(1.19~1.35)、1.93(1.72~2.17)。在英国，COPD患者达到GOLD 2级后体力活动水平显著下降，GOLD 4级患者低水平体力活动的OR值(95%CI)为2.42(1.55~3.76)。见表 2。

3. 亚组分析：在CKB和UKB人群中，年龄、受教育年限、工作状况、经济水平、吸烟状况、呼吸系统疾病史均对COPD与体力活动的相关性存在效应修饰作用。61~岁、受教育年限≤6年、过去吸烟、有呼吸系统疾病史的COPD患者体力活动水平下降的可能性更大(均交互作用P < 0.001)。但地区仅对中国人群COPD与体力活动的相关性存在效应修饰作用(交互作用P < 0.001)，中国农村COPD患者体力活动水平下降的可能性更大(OR=1.11，95%CI：1.07~1.15)，城市COPD患者的体力活动水平不降反升(OR=0.89，95%CI：0.85~0.94)。其他慢性病史仅对英国COPD患者的体力活动存在效应修饰作用(交互作用P < 0.001)。见表 3。

讨论

本研究利用大型人群队列CKB和UKB的基线数据库探究COPD患病与体力活动水平的关系及影响因素，结果发现，COPD患者较非COPD人群体力活动水平下降，且气流受限越严重，体力活动水平越低。本研究结果与多个国家的既往研究结果相符：COPD患者与年龄匹配的健康个体或其他慢性病患者相比，低水平体力活动更常见，在疾病早期体力活动就开始下降，达到中等程度的气流限制(GOLD 2级)时，COPD患者体力活动已不活跃，体力活动水平随GOLD分级增加而降低^[20-22]。值得注意的是，本研究发现轻度气流受限(GOLD 1级)的COPD患者较非COPD人群体力活动水平不降反升，该结果在中英人群一致。一项针对COPD患者随访 > 5年的纵向研究结果显示，尽管COPD患者体力活动逐年减少，但运动能力却保持相对稳定，并未随疾病进展而显著变化^[23]。结合本研究结果，提示改善COPD患者体力活动的潜能性和及早性，在COPD患者疾病初期应开始干预，鼓励患者锻炼以维持体力活动水平。

本研究结果显示，高龄、受教育年限少、经济水平低、有呼吸系统疾病以及其他慢性病史的COPD患者体力活动下降更明显。经济水平偏低的患者对于COPD临床管理要点的理解和执行程度低、患者自我管理能力差，提示需要加强对COPD患者的健康教育，可开展针对COPD患者的身体活动干预或运动辅导。一项针对西班牙患者的横断面研究显示，现在吸烟者相较于过去吸烟者更倾向于进行高水平体力活动^[24]，与本研究COPD患者中过去吸烟者体力活动水平下降更明显的结果一致，考虑因病戒烟的反向因果。既往一项系统综述总结了COPD患者体力活动的社会人口学、生活方式、疾病状况等影响因素，结果显示，大部分潜在的影响因素研究结果不一致，年龄的证据质量为中等，而教育、文化、社会经济地位、吸烟以及共病的证据等级均偏低^[12]。但与既往研究类似，横断面研究限制了因果论证的强度，未来需开展更多队列研究或实验研究。

此外，中国城市COPD患者较非COPD人群体力活动水平增加，农村患者明显下降，而英国地区差异不显著。英国作为多种体育运动的发源国，崇尚休闲运动^[25]，加之富有特色的小城镇建设，促使其成为全球城乡差异较小的国家之一；而中国的体力活动城乡差异可能与城市居民有更高的社会经济水平以及适宜锻炼的环境资源相关^[26]，同时还受到工作行为、文化习俗、交通出行、运动健身场地数量和可及性以及地区政策的影响^[18]。因此，进一步落实国务院《全民健身计划(2021-2025年)》^[27]，加大健身场地设施供给，提高健身设施适老化、适患者化程度，有利于推动COPD等慢性病患者人群日常健身活动的开展。

有效改善COPD患者的体力活动水平兼具潜力与挑战。肺康复是COPD患者体力活动恢复的重要途径之一^[28-29]。发达国家有相对完善而协同的康复医疗体系，例如英国国家卫生和保健研究所已建议稳定期和因呼吸急促而运动受限的患者加入肺康复项目，但目前中国康复医疗的设备、机制、供给和医保支付尚不明确，患者依从性较低，肺康复实施率不高^[30]。坚持运动训练、提高体力活动是肺康复的基石，对COPD患者长患病周期内的呼吸健康可能发挥着更重要的作用。对于COPD患者，力量训练可提高肌肉力量和运动能力；耐力训练可改善呼吸困难、帮助心率恢复、对抗肌肉功能障碍；太极被认为是COPD患者可进行的一项安全的中等强度运动，与常规护理相比，可帮助COPD患者获得更好的肺功能和运动能力^[31]。为COPD患者开发个体化运动训练处方是未来发展的目标。

本研究使用样本量大、数据质量高的CKB和UKB数据库为数据源，按照COPD诊断金标准分组，包含COPD病情进展各阶段患者，尤其纳入大量轻中度患者，尽可能保证研究对象的代表性。本研究存在局限性。首先，出于隐私保护，UKB问卷中大量问题设置了“不知道”或“不愿回答”选项，为保证数据的相对准确性，本研究排除了协变量缺失或未知者，样本量被削减，可能导致研究对象的选择偏倚；其次，本研究为横断面研究，受研究设计限制，无法判断COPD与体力活动的因果关系；最后，由于CKB和UKB体力活动问卷内容和评估方法的差异，无法直接比较体力活动绝对值，只能利用体力活动水平分级替代。

综上所述，本研究利用CKB和UKB的基线调查数据，比较中英两国COPD患者体力活动水平及影响因素，结果发现：COPD患者体力活动水平下降，随病情加重而愈发明显。高龄、受教育年限少和经济水平低、有吸烟史和慢性病史的COPD患者为体力活动下降的高危人群。中国还应关注农村患者的体力活动状况。未来应进一步鼓励COPD患者维持和改善体力活动，针对COPD患者体力活动的频率、强度、模式等制定指南，并采取相应的体力活动促进和干预措施。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  史洪静：数据整理、统计分析、结果解释、论文撰写；蒋家诺：数据整理、统计分析；吕筠、孙点剑一、余灿清：分析方案确定、结果解释、获取研究经费；陈媛媛、邵子伦：数据整理；李立明：项目设计、方案制定

志谢 感谢所有参加中国慢性病前瞻性研究项目的队列成员和各项目地区的现场调查队调查员；感谢项目管理委员会、国家项目办公室、牛津协作中心和10个项目地区办公室的工作人员；本研究使用了英国生物银行数据进行分析，申请号为86473