心血管疾病（CVD）是全球死亡主要原因。据估计，2019年全球有1 790万人死于CVD，占全球死亡人数的32%^[1]。在中国，CVD患病率及死亡率仍处于上升阶段^[2]，而在英国等高收入国家，近几十年CVD死亡率呈下降趋势^[3]。据估计，随着患病年龄提前、人口老龄化和CVD事件后患者的生存率提高，CVD的患病率在持续上升^[4]。

体力活动作为心脏康复的重要组成部分，能够降低心血管事件风险和死亡率，减少复发和住院，改善心肺功能、生活质量和预后^[5-6]，在CVD的二级预防中起着积极作用。当前，有关CVD患者体力活动的研究仍然处于探索阶段，多针对欧洲地区、美洲地区^[7]和日本、韩国^[8]人群。高收入国家的CVD患病模式和体力活动水平与低中收入国家明显不同^[9]。目前，CVD患者体力活动水平差异的国家和地区间比较研究较少。因此，本研究通过比较中西方人群中CVD患者体力活动现状、明确影响因素，有助于开发更有针对性的指导建议和干预措施，改善CVD患者的体力活动水平。

对象与方法

1. 研究对象：利用中国慢性病前瞻性研究（China Kadoorie Biobank，CKB）项目和英国生物银行（United Kingdom Biobank，UKB）基线调查数据开展研究。CKB项目覆盖了中国5个城市和5个农村地区，基线调查开展于2004年6月至2008年7月，共纳入512 724名研究对象，项目的详细介绍参见文献[10-12]。排除对象：①自报曾患或现患肿瘤者（n=2 578）；②未报告任何体力活动或静坐行为者（n=81）；③自报的所有体力活动和静坐行为的每天累计时间超过20 h者^[13]（n=814）；④BMI缺失者（n=2）；⑤CVD患者中患病年限数据异常或缺失者（n=84），最终纳入509 170名研究对象。

UKB项目于2007-2010年招募了502 664名居住在英国的研究对象，详细介绍参见文献[14]。排除对象：①自报曾患或现患肿瘤或数据缺失者（n=39 986）；②任何活动频率或时间数据有缺失者（n=100 104）；③报告的所有体力活动的每天累计时间超过16 h者^[15]（n=0）；④其他协变量包括BMI（n=3 105）、居住地（n=5 068）、文化程度（n=10 130）、职业（n=2 950）、汤森剥夺指数（n=624）、吸烟（n=2 949）、饮酒（n=1 653）数据不详或缺失者；⑤CVD患者中患病年限数据异常或缺失者（n=278），最终纳入360 360名研究对象。

2. 研究内容：CKB项目通过调查员面对面询问、UKB项目通过触屏问卷获得研究对象的一般社会人口学信息、生活方式因素、常见慢性病史以及慢性病家族史。身高和体重等体格检查指标由经过培训的技术人员按照统一的操作流程现场测量。

根据问卷中自报疾病史，将调查中自报现在或曾经患有冠心病或脑卒中的研究对象归为CVD组（病例组），其他研究对象归为非CVD组（对照组）。病例组根据患病类型分为：①仅患冠心病者；②仅患脑卒中者；③同时患冠心病和脑卒中者。根据患者自报诊断年龄，计算参与调查时CVD的患病年限。

在体力活动问卷中，CKB项目分农业劳动者和非农业劳动者，询问研究对象过去一年内个体主要从事的工作、交通出行、业余时间参加体育锻炼情况和家务劳动情况，调查问卷的具体内容参见文献[13]；UKB项目使用短版国际体力活动问卷进行评估，涵盖了步行、中度和剧烈体力活动的频率、强度和持续时间^[16]。本研究参考2011版《体力活动概要》确定各项体力活动的代谢当量（MET）以反映体力活动强度^[17]，以某类体力活动的MET值×从事该类体力活动的累计时间（h/d）计算个体每天从事某体力活动的水平，对不同类型体力活动水平求和得到个体每天从事各项体力活动的总水平，单位为MET-h/d。体力活动分布因性别和年龄而异，且中英使用的体力活动问卷不同，故本研究在CKB和UKB项目中分别分性别和年龄（≥65岁、< 65岁）划分体力活动水平，并将体力活动低于该组最低三分位数者定义为低体力活动者^[18]。

与本研究相关的其他变量包括年龄、性别、地区（CKB中分为城市、农村，UKB中分为城市、农村、城镇）、文化程度（CKB中分为小学及以下、中学和大专及以上；UKB中分为无学位、其他学位和大学学位及以上）、职业状态（在职、家务或待业、退休）、经济水平（CKB中以家庭年总收入衡量，分为 < 10 000、10 000~、20 000~、≥35 000元/年；UKB中以汤森剥夺指数衡量，该指数结合了有关住房、就业、汽车可用性和社会阶层的信息，数值越高，表明贫困程度越高，根据五分位数分为5组）、婚姻状况（仅在CKB中有，分为已婚和其他）、吸烟状况（从不吸、已戒、当前吸）、饮酒状况（从不饮、已戒、当前饮）、BMI按照体重（kg）/身高（m）²计算（CKB项目参考《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》^[19]、UKB项目参考WHO标准，划分为低体重、正常、超重、肥胖）、其他慢性病史（自报患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病或高血压者被判断为有其他慢性病史）和CVD家族史（如果报告至少有1名一级亲属患有CVD，则被认为具有CVD家族史）。

3. 统计学分析：按CVD分组对CKB和UKB人群分别进行分析。单因素分析中，对符合正态分布的计量资料以x±s描述，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率或构成比（%）描述，组间比较采用χ²检验。由于大样本量，组间比较任何微小差距都被认为是显著的，因此未报告该结果。以是否患有CVD作为自变量（以非CVD人群作为参照），总体力活动水平作为因变量，以中高体力活动组作为参照组，采用多重logistic回归分析CVD患病与体力活动水平的相关性，模型调整了社会人口学因素（年龄、性别、地区、文化程度、职业状态、经济水平和婚姻状况）、BMI、生活方式因素（吸烟和饮酒）、有无其他慢性病史，对CKB研究额外调整了CVD家族史。进一步将患病年限作为连续自变量纳入模型，探究其对体力活动水平（MET-h/d）影响的线性趋势。按照不同社会人口学信息和生活方式因素进行分层分析，采用似然比检验比较有、无交互项的模型差异是否有统计学意义。数据分析使用R 4.2.1软件，双侧检验，检验水准α=0.05。

结果

1. 基本情况：共纳入CKB研究对象509 170名，年龄（52.0±10.7）岁，女性占59.0%；纳入UKB研究对象360 360名，年龄（56.1±8.1）岁，女性占51.7%。研究对象的基本特征见表 1。两队列人群中，患与未患CVD的研究对象在性别、年龄、地区、文化程度、职业状态、经济水平和其他行为生活方式上的分布差异有统计学意义（均P < 0.001）。CKB和UKB中，男性、年龄≥61岁、城市、退休、已戒酒、已戒烟、肥胖、有其他慢性病史的人群CVD患病率更高（表 2）。两队列CVD患者分性别和年龄的疾病亚型分布见图 1。

2. CVD患病特征与体力活动水平的相关性：多因素调整后发现，与中高体力活动水平人群相比，CKB和UKB人群CVD患病与低体力活动水平呈正相关（OR=1.21，95%CI：1.17~1.25；OR=1.24，95%CI：1.20~1.28），CKB人群随着CVD患病年限的延长，体力活动水平逐渐恢复并接近一般人群（线性趋势P < 0.001），而UKB人群则表现出相反趋势（线性趋势P=0.049）。在疾病类型方面，CKB人群患有脑卒中与低体力活动水平呈正相关（OR=1.46，95%CI：1.38~1.53），UKB人群患有冠心病和脑卒中与低体力活动水平有较高的相关性（OR=1.50，95%CI：1.34~1.68）。见表 3。

3. 分层分析：CKB和UKB人群均表现出低文化程度、当前吸烟、已戒烟或已戒酒、患有其他慢性病与低体力活动水平有较高相关性。CKB中男性CVD患病与低体力活动水平有较高相关性（OR=1.33，95%CI：1.27~1.40），交互作用P < 0.001；UKB中CVD患病与低体力活动水平相关程度的性别差异无统计学意义。CKB中，农村地区人群和非退休人群CVD患病与低体力活动水平之间的相关性较高。UKB中则表现出城市人群和非在职人群CVD患病与低体力活动水平之间的相关性较高。见表 4。

讨论

既往研究多采用体力活动达标率作为指标，结果与本研究类似，也显示CVD患者体力活动水平较低^[20-23]，在英国的一项多中心横断面调查研究中，冠心病患者的体力活动未达标率为83.3%^[20]；而另一项针对英国脑卒中患者的自填式问卷调查显示，55.2%患者达到体力活动指南推荐标准^[21]。在中国河北省开展的一项横断面调查中，40.4%冠心病患者达到了常规体力活动水平标准^[22]，另一项研究显示，分别有27.2%和30.1%的冠心病患者报告进行了高和中强度的体力活动^[23]。但上述研究结果难以进行直接比较，本研究首次通过计算MET值，分别以两国非CVD人群作为对照，能较好地控制非CVD人群体力活动本底水平的不同，以比较CVD患病对体力活动水平影响的差异。本研究未发现中英CVD患者体力活动水平在降低程度上的差异，但由于高收入国家非CVD人群的体力活动强度和达标率更高，休闲性体力活动水平更高^[24]，提示中国CVD患者的体力活动在绝对水平上可能低于英国等高收入国家。

本研究还发现，中英两国CVD患者体力活动水平随患病年限延长的显著程度变化趋势不同。确诊CVD后立即改善身体健康的动机对体力活动水平改善有积极作用^[25]，但既往对心血管事件后患者体力活动水平变化的研究多评价短期内的改变情况，通常随访不超过1年，均发现随着时间延长，体力活动水平维持不佳^{[22, 26-27]}。英国CVD患者的研究结果与之类似，表现为随患病年限延长体力活动降低风险升高，而中国CVD患者随患病年限延长，低体力活动水平的比例逐渐与非CVD人群接近。推测出现该结果的原因可能是能够长期参加CKB项目的CVD患者其疾病严重程度较低，而那些随患病年限延长疾病负担加重的CVD患者可能因为身体活动受限而未参加研究，由此造成一定的选择偏倚；其次，两国对照人群的体力活动水平随年龄的变化趋势不同也有一定影响，中国非CVD人群随年龄增长体力活动水平快速降低^[28]，而英国非CVD人群随年龄增长体力活动水平保持良好^[29]；此外，英国建立了系统化、标准化的心脏康复模式和成熟完善的心脏康复转诊系统，能够及时对新发CVD患者进行结构化体力活动康复训练，而在包括中国在内的大多数发展中国家和地区，对心脏康复的认识和参与都不足^[5]，因而新发CVD患者的体力活动降低更为显著。

在不同疾病类型方面，对中国CVD患者体力活动水平影响最大的患病类型是仅患有脑卒中。脑卒中是重要的致残原因，很可能影响患者的体力活动表现。但英国的结果不同，提示可能与中英两国的CVD疾病模式不同有关，我国脑卒中负担高于缺血性心脏病，并且在地区之间也存在明显差异^{[9, 30]}，而英国缺血性心脏病所致的疾病负担高于脑血管疾病^[31]。

中英两国均表现出低文化程度者、当前吸烟或已戒烟者、已戒酒者和患有其他慢性病者的体力活动水平降低更为显著，既往研究支持文化程度较高的患者更倾向于坚持体育锻炼^[32]，不吸烟、不饮酒者有更良好的行为生活方式，也更倾向于积极的体力活动。来自欧洲地区^[7]、韩国^[8]和中国^[22-23]等多项研究的证据表明，男性非CVD人群或CVD患者均比对应的女性群体有更高的体力活动水平或更良好的体力活动维持情况。而本研究通过比较CVD患者与非CVD人群，进一步发现，在中国人群中，虽然男性体力活动的绝对水平高于女性，但CVD患病带来的体力活动降低风险也比女性更高。此外，中国农村地区和非退休者体力活动水平因CVD降低更为显著，也可能与中国的体力活动模式不同于西方有关。中国人群体力活动主要为工作相关体力活动^[13]，尤其对于农业劳动者而言，CVD患病可能因为恐惧心理、心肺功能下降和运动无力等多方面影响导致其不能继续从事农业劳动，进而严重影响体力活动水平。

多项指南鼓励CVD患者参与体力活动。在开始体力活动康复训练前建议进行评估，循序渐进、量力而行，逐渐达到指南推荐标准。但目前基于CVD患者的体力活动证据还十分有限，为更有针对性地改善CVD患者体力活动水平，本研究结果提示，在中国CVD人群中，应当建立系统化心脏康复模式，及时对新发CVD患者进行体力活动康复评估、协助制订锻炼计划，要重点关注脑卒中患者、男性、农村、中青年和非退休者的体力活动情况，在病情稳定、心脑血管风险低的情况下，可参照同龄人群的身体活动推荐进行锻炼^[33]。

本研究选用中英两项大型队列研究人群，覆盖地区广、样本量较大、具有良好的代表性，但也存在局限性。首先，本研究为横断面研究，难以辨别体力活动水平是否因CVD患病而改变，本研究进一步排除了过去一年内CVD发病的研究对象进行分析，结果未发生明显变化（结果未展示）。其次，两项研究均招募自然人群作为研究对象，病情严重的CVD患者参加调查的可能性更低，因此本研究的结果可能高估了CVD患者的体力活动水平，从而低估两者之间的关系；对于UKB研究，排除了大量关键协变量缺失者，可能造成选择偏倚。第三，一般社会人口学信息、生活方式因素、常见慢性病史以及体力活动等信息均为研究对象通过问卷自报，可能存在信息偏倚。第四，鉴于CKB和UKB项目评估体力活动水平的原始问卷不同，本研究在各项目内划分低、中高体力活动水平，无法进行体力活动绝对值的直接比较，也难以开展更细致的体力活动类型比较。

本研究通过对两项大规模的横断面研究进行比较，发现中英CVD患者体力活动水平存在差异，提示不同国家和地区应根据其CVD患者体力活动的特征提出更有针对性的指导建议和干预措施，以改善CVD患者体力活动不足的现状。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  柯雅蕾：数据整理、统计分析、结果解释、论文撰写；史洪静：统计分析；吕筠、孙点剑一、余灿清：分析方案确定、结果解释、获取研究经费；陈媛媛、邵子伦：数据整理；李立明：项目设计和方案制定

志谢 感谢所有参加中国慢性病前瞻性项目的队列成员和各项目地区的现场调查队调查员；感谢项目管理委员会、国家项目办公室、牛津协作中心和10个项目地区办公室的工作人员。本研究使用了英国生物银行（United Kingdom Biobank）数据进行分析（申请号为86473），特此感谢