2023, Vol. 44
文章信息
- 侯文宣, 江河, 朱秋映, 黄精华, 李剑军, 吴秀玲, 刘玄华, 梁能秀, 唐帅, 孟琴, 李博, 陈妮, 蓝光华.
- Hou Wenxuan, Jiang He, Zhu Qiuying, Huang Jinghua, Li Jianjun, Wu Xiuling, Liu Xuanhua, Liang Nengxiu, Tang Shuai, Meng Qin, Li Bo, Chen Ni, Lan Guanghua
- 广西壮族自治区2005-2021年新报告男男性行为人群HIV感染者晚发现及影响因素分析
- Analysis of late-diagnosis and associated factors in newly reported HIV infections among men who have sex with men in Guangxi Zhuang Autonomous Region, 2005-2021
- 中华流行病学杂志, 2023, 44(10): 1646-1652
- Chinese Journal of Epidemiology, 2023, 44(10): 1646-1652
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20230412-00232
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文章历史
收稿日期: 2023-04-12
2. 广西壮族自治区疾病预防控制中心/广西艾滋病防控与成果转化研究重点实验室, 南宁 530028;
3. 右江民族医学院, 百色 533000
2. Guangxi Key Laboratory of AIDS Prevention and Control and Achievement Transformation/Guangxi Zhuang Autonomous Region Center for Disease Control and Prevention, Nanning 530028, China;
3. Youjiang Medical University for Nationalities, Baise 533000, China Hou Wenxuan and Jiang He contributed equally to the article
尽早发现HIV感染者并开展抗病毒治疗是减少二代传播和病死率的有效措施，也是衡量公共卫生措施对HIV防治效果的重要指标[1-2]。2014年我国MSM HIV感染者（MSM感染者）的晚发现比例为23.4%[3]。2015年广西壮族自治区（广西）MSM感染者晚发现比例为17.4%[4]。广西自2010年开展防治艾滋病攻坚工程（攻坚工程）后重点加强艾滋病监测和检测能力，完善对HIV感染者的随访管理。虽然新报告病例数显著降低，但近年来广西MSM的HIV阳性率仍呈现上升趋势[5]。本研究分析广西2005-2021年（攻坚工程开展前后）MSM感染者的晚发现变化趋势及其影响因素，从中寻找现阶段需要优先干预的人群。
资料与方法1. 资料来源：中国疾病预防控制信息系统艾滋病防治基本信息系统，下载广西2005-2021年新报告MSM感染者累计报告历史卡片。纳入标准：①2005-2021年新报告的HIV感染者；②现住址为广西；③感染途径为男男性行为；④年龄≥15岁。排除标准：既往报告的HIV感染者或查无此人。
2. 研究方法：采用描述流行病学方法，对监测资料和相关定义进行整理和分析。
（1）晚发现：由于HIV感染者各时期CD4+T淋巴细胞（CD4）检测比例存在差异，综合中国CDC对HIV感染者及CD4计数特征，晚发现包括：①1年内死亡且死亡原因为非意外死亡的HIV感染者；②存活和意外死亡的HIV感染者CD4计数 < 200个/μl；③存活和意外死亡的艾滋病患者，其CD4计数介于200~499个/μl；④未做过CD4检测的存活和意外死亡的艾滋病患者；⑤存活和意外死亡的HIV感染者，未做过CD4检测。晚发现的病例数按照CD4计数 < 200个/μl者占已做过CD4检测者的比例推算[3]。晚发现比例为新发现病例数中晚发现病例所占的比例。
（2）跨省流动人口[6]：首次随访与后续随访的省级编码不一致判定为跨省流动，反之，未发生流动定义为常住人口。
（3）攻坚工程：广西自2010年起组织开展了两轮攻坚工程，本研究分为三个阶段：攻坚工程开展前（2005-2009年）、第一轮攻坚工程（2010-2014年）、第二轮攻坚工程（2015-2020年）。
3. 统计学分析：采用Joinpoint 4.9.1.0软件对晚发现病例和非晚发现病例进行时间趋势检验，计算平均年度变化百分比（AAPC）和年度变化百分比（APC）评价整体和部分晚发现病例时间变化趋势，计算晚发现病例数和构成比的AAPC和APC，并做趋势检验（AAPC或APC≠0且P < 0.05，表示有上升或下降趋势；AAPC或APC=0且P≥0.05，表示趋势稳定）。以病例数和构成比为因变量、年度为自变量，采用多因素二元logistic回归分析攻坚工程开展前后3个时间段MSM感染者晚发现的影响因素。双侧检验，检验水准α=0.05。
结果1. 一般情况：新报告MSM感染者共5 764例，晚发现占28.45%（1 640例）。新报告病例年龄中位数为33岁，以年龄≤33岁（50.69%）、未婚（77.13%）、文化程度大专及以上（45.99%）为主，主要从事家政/餐饮/服务业（27.22%），常住人口占69.33%，有性病史者占15.42%，性伴数 > 4个者占44.19%，主要来自检测咨询（69.17%）和就诊医疗（24.01%）。见表 1。
2. 晚发现情况：在晚发现MSM感染者1 640例中，未做过CD4检测的有11例；1年内死亡且死亡原因为非意外死亡的有11例；CD4计数 < 200个/μl的存活和意外死亡的有1 262例；CD4计数介于200~499个/μl的有356例。2005-2009年、2010-2014年和2015-2021年广西新发现病例的CD4检测比例分别为94.29%，99.21%和99.41%。其中晚发现病例中，年龄 > 33岁构成比从2005-2009年的94.83%下降到2015-2021年的55.73%；未婚构成比从2005-2009年的62.07%上升到2015-2021年的72.42%；文化程度初中及以下构成比从2005-2009年的43.10%下降到2015-2021年的36.91%；职业为农民工构成比从2005-2009年的39.66%下降到2015-2021年的34.45%；跨省流动人口构成比从2005-2009年的15.52%上升到2015-2021年的23.32%。见表 1。
3. 晚发现病例年度变化趋势：Joinpoint回归模型分析结果显示，晚发现病例数（AAPC=31.54%，P < 0.001）和非晚发现病例数（AAPC=41.37%，P < 0.001）整体变化呈上升趋势。晚发现病例数变化第一个转折点在2010年，2005-2010年病例数上升趋势显著（APC=79.71%，P < 0.001）。晚发现病例数变化第二个转折点在2017年，2010-2017年上升趋势减缓（APC=20.36%，P < 0.001），而2017-2021年的上升趋势不显著（APC=4.03%，P=0.201）。晚发现比例整体变化呈现下降趋势（AAPC=-6.90%，P < 0.001），非晚发现比例呈上升趋势（AAPC=3.90%，P < 0.001），晚发现比例变化转折点在2015年，2005-2015年比例变化下降趋势显著（APC=-10.50%，P < 0.001），2015年以后下降趋势不显著（APC=-0.56%，P=0.712）。见图 1。
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| 注：APC：年度变化百分比；2005-2009年：攻坚工程开展前；2010-2014年：第一轮攻坚工程；2015-2020年：第二轮攻坚工程 图 1 2005-2021年广西壮族自治区新报告男男性行为人群HIV感染者晚发现病例数及比例变化趋势 |
4. 晚发现的影响因素：多因素分析结果显示，攻坚工程开展前，MSM感染者晚发现的影响因素包括常住人口（aOR=4.98，95%CI：1.20~20.56）、职业为农民工（aOR=13.97，95%CI：2.24~87.09）、样本来源于就诊医疗（aOR=29.74，95%CI：1.84~481.20）与献血（aOR=25.02，95%CI：1.17~534.34）。第一轮攻坚工程开展后，晚发现的影响因素包括就诊医疗（aOR=5.53，95%CI：1.46~20.94），相比于2010年攻坚工程开展前，就诊医疗对晚发现的影响有所减小。第二轮攻坚工程开展后，晚发现的影响因素包括年龄 > 33岁（aOR=1.70，95%CI：1.43~2.03）、常住人口（aOR=1.25，95%CI：1.06~1.47）、职业为农民工（aOR=1.40，95%CI：1.15~1.71）和职业为学生（aOR=0.70，95%CI：0.55~0.90），相比于第一轮攻坚工程阶段，第二轮攻坚工程阶段的职业为农民工对晚发现的影响有所减小。见表 2。
相比于一般人群，MSM感染者的晚发现比例相对较低，本研究2005-2021年MSM感染者的整体晚发现比例为28.45%，2015年广西新报告HIV感染者晚发现比例为43.12%[4]。相较于江苏省（51.2%）[7]、甘肃省定西市（34.62%）[8]、杭州市（23.3%）[9]和汕头市（24.55%）[10]，广西MSM感染者的晚发现处于中等水平。
第一轮攻坚工程开展后，MSM感染者的晚发现病例中≤33岁人群比例升高，逐渐呈现年轻化趋势，并且以初中及以下文化程度为主，这与其他研究的MSM晚发现病例的人口学特征相似[4]，作为性活跃人群，如果性安全意识不足，很有可能出现晚发现的情况；样本来源中检测咨询比例上升明显，提示MSM有主动的检测意识和检测需要[11]。2010年第一轮攻坚工程开展后晚发现病例数上升趋势减缓，晚发现比例下降趋势显著。上述变化可能是攻坚工程艾滋病健康宣传和扩大检测干预效果初见成效，推进防治艾滋病（防艾）宣传进村入户，提高了青少年MSM的防艾意识。
第二轮攻坚工程开展后，晚发现病例数上升趋势较第一轮进一步减缓，人口特征呈现年轻化态势，未婚人群比例进一步升高，大专及以上文化程度、职业为农民工是晚发现的主要人群。从事家政/餐饮/服务业的人群有增长势头，提示该人群对艾滋病知识掌握了解不足，检测意识薄弱或者是担心难以承担治疗费用，而导致晚发现的比例较高[12-13]。常住人口的晚发现比例也明显高于流动人口，但近年来比例上升幅度放缓说明近年随着基层防艾网络体系的进一步完善，县（乡、村）三级艾滋病防控网络规范化建设效果显著；有性病史的病例晚发现下降明显，样本来源于就诊医疗中晚发现比例上升明显，可能与医疗机构扩大筛查有关，接受检测的人群扩大，检出量随之增加。一方面，通过全面的防艾宣传教育，提高了公众对艾滋病的认知度和风险意识，从而降低了晚发现的风险；另一方面，通过针对重点人群，特别是对MSM的干预，扩大了HIV抗体检测的覆盖范围[14]，有利于艾滋病的早发现、早诊断。为适应不断变化的疫情形势，需要针对现阶段晚发现情况适时调整防治措施，并探索多种途径促进高危人群主动HIV检测。
通过对攻坚工程前后3个时间段的晚发现病例的影响因素进行比较，发现职业为农民工和学生及常住人口的晚发现风险均有显著下降，这可能与攻坚工程的实施有关[5]。攻坚工程开展前，常住人口的晚发现率高于跨省流动人口，深圳市和昆明市的研究也显示常住人口的晚发现风险高于跨省流动人口，可能是由于常住人口艾滋病知识掌握不足，艾滋病检测意识较为薄弱[10]，或是阳性感染者发生高危行为后受到家庭和社会环境的压力影响，产生较大的心理负担从而抗拒检测[15-16]。第一轮攻坚工程开展后，常住人口晚发现风险有所降低，但跨省流动人口的晚发现风险可能增加，提示今后除继续加强常住人口的艾滋病健康教育和艾滋病筛查外还应重点加强对流动人口的防艾宣传教育。多因素分析显示，就诊医疗的晚发现风险较检测咨询和婚检/兵检/羁押体检更高，可能是广西2010年出台了《防治艾滋病攻坚工程实施方案》以来，各地区、各部门认真研究制订防治规划，全面扩大检测覆盖面、强化医疗机构首诊负责制、推行医务人员主动提供艾滋病检测咨询服务，防艾工作取得了积极成效。或是大多数感染者是防艾意识较弱未能及时进行检测，等到症状出现才主动到医疗机构就诊检查导致晚发现病例在就诊医疗发现比例较高[17]。提示加强推动医疗机构的重点科室进行艾滋病主动筛查，医务人员主动提供艾滋病咨询检测服务，以早期发现更多隐匿感染者[18]。多因素分析显示，2021年现阶段年龄依旧是晚发现的危险因素，年龄越大晚发现发生的风险也越高[7, 19]。提示中老年人群更易感染艾滋病并且更难发现，仍然需要重点关注，需进一步提高使用安全套的意识和艾滋病检测意识[13]。
本研究存在局限性。由于数据来源和利用现有数据库，晚发现定义是基于CD4检测结果划分，而国家自2010年开始全面扩大CD4检测覆盖率。因此，2010年以前晚发现情况可能被低估。
综上所述，攻坚工程对改善MSM感染者的晚发现情况具有一定成效，有助于控制艾滋病的二代传播，也更有助于早发现早治疗，未来针对MSM仍需在当前防治策略基础上，不断加强综合干预措施，进一步加强宣传动员吸引该人群主动检测，以防止晚发现病例反弹。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 侯文宣：论文撰写、分析/解释数据；江河：分析/解释数据、研究设计/指导、论文修改审阅；朱秋映：论文指导/审阅；黄精华、梁能秀、孟琴、李博、陈妮：采集数据；李剑军、吴秀玲、刘玄华、唐帅：采集数据、论文指导/审阅；蓝光华：研究设计/指导、论文修改审阅、经费支持
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