2023, Vol. 44
文章信息
- 赵文煜, 朱晓艳, 李玲, 张娜, 黄鹏翔, 廖玫珍, 李亚君, 王国永, 康殿民.
- Zhao Wenyu, Zhu Xiaoyan, Li Ling, Zhang Na, Huang Pengxiang, Liao Meizhen, Li Yajun, Wang Guoyong, Kang Dianmin
- 山东省2017-2021年HIV感染者艾滋病相关死亡的影响因素分析
- Analysis of factors influencing AIDS-related deaths among HIV-infected people in Shandong Province, 2017-2021
- 中华流行病学杂志, 2023, 44(10): 1634-1640
- Chinese Journal of Epidemiology, 2023, 44(10): 1634-1640
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20230310-00138
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文章历史
收稿日期: 2023-03-10
2. 山东省疾病预防控制中心艾滋病防制所, 济南 250014
2. Institute of AIDS Control and Prevention, Shandong Center for Disease Control and Prevention, Ji'nan 250014, China
目前全球共有HIV感染者3 840万，其中65万死于艾滋病相关疾病[1]。相关死亡情况是反映艾滋病防治成效的一项重要指标，山东省作为艾滋病低流行省份，截至2016年，病死率已下降到4.3%[2]。《中国遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划》中提到，要求最大限度发现HIV感染者，进一步降低病死率，提高生存质量[3]。本研究通过对山东省2017-2021年HIV感染者艾滋病相关死亡及确证1年内死亡情况进行分析，旨在探究艾滋病相关死亡的影响因素，为山东省降低艾滋病病死率、延长HIV感染者生存时间提供参考依据。
对象与方法1. 研究对象：中国疾病预防控制信息系统2017-2021年山东省HIV感染者。剔除标准为确证时年龄 < 15岁、现住址为其他省份、查无此人和外籍病例。
2. 研究方法：采用回顾性队列研究方法，收集研究对象人口学特征、感染途径、样本来源、病程、基线CD4+T淋巴细胞（CD4）计数、末次CD4计数、末次病毒载量（VL）值、抗病毒治疗（ART）时间及相关情况等。
3. 相关定义：
（1）死因分类：①死因属于艾滋病机会性感染、艾滋病相关肿瘤、艾滋病相关特指疾病和综合征等归类为艾滋病相关死亡病例；②死因属于心脑血管疾病、除艾滋病相关肿瘤之外的恶性肿瘤、呼吸系统疾病、内分泌营养代谢疾病、消化系统疾病、其他艾滋病无关疾病与自杀、吸毒过量、药物毒副反应和损失等其他非疾病原因归类为非艾滋病相关死亡病例；③未填写死亡原因或死因无法归属上述两类的归类为无法判定病例。
（2）变量定义：①基线CD4计数：HIV感染者确证后接受的首次CD4检测结果；②末次CD4计数：除基线CD4外，至观察截止日期/死亡日期前最近1次CD4检测结果；③末次VL值：至观察截止日期/死亡日期前最近1次VL值。
4.统计学分析：利用Excel软件建立数据库，使用SPSS 26.0软件进行统计分析。①分析HIV感染者艾滋病相关死亡因素。对研究对象的人口学特征及疾病信息采用频数和构成比描述；用寿命表法计算各年生存率，用Kaplan-meier法计算平均生存时间。同时以HIV感染者确证时间为起点，观察截止时间为2022年12月31日。观察结局为发生艾滋病相关死亡，截尾删失包括随访中艾滋病无关死亡、无法判定的死亡、失访、停药、转出及截止时间仍存活者，进行单因素Cox比例风险回归分析，采用向前逐步（似然比）法，将有统计学意义的变量纳入多因素分析。②分析HIV感染者确证1年内发生艾滋病相关死亡的危险因素。以确证时间为起点，观察截止时间为确证后1年。结局事件为确证1年内发生艾滋病相关死亡，其他情况作截尾删失事件。单因素分析用Kaplan-meier法，多因素分析采用Cox比例风险回归模型，向前逐步（似然比）法，自变量纳入标准为0.05，剔除标准为0.10。双侧检验，检验水准α=0.05。
结果1. 人口学特征：在14 700例HIV感染者中，2.4%（351/14 700）为艾滋病相关死亡；5.5%（809/14 700）为非艾滋病相关死亡；0.7%（103/14 700）为无法判定死亡；91.4%（13 437/14 700）观察截止时仍存活。艾滋病相关死亡病例中，以男性（92.6%）、35~44岁（27.7%）、农民/民工（42.2%）、已婚（39.0%）、汉族（98.6%）、初、高中/中专文化程度（68.7%）为主。同性性传播占71.3%（10 478/14 700），艾滋病相关死亡病例的同性性传播占64.4%（226/351）。见表 1。
2. 基线CD4检测情况：艾滋病相关死亡病例中，17.4%（61/351）基线CD4≥200个/μl；50.1%（176/351）基线CD4 < 200个/μl；32.5%（114/351）未检测过基线CD4。见表 1。在114例未检测过基线CD4的相关死亡病例中，54.4%（62/114）于确证当月死亡；30.7%（35/114）确证 < 6个月死亡；14.9%（17/114）确证≥6个月死亡。
3. 末次CD4检测情况：艾滋病相关死亡病例中，8.6%（30/351）末次CD4≥200个/μl；20.2%（71/351）末次CD4 < 200个/μl；71.2%（250/351）未检测过末次CD4。见表 1。在250例未检测过末次CD4的相关死亡病例中，45.6%（114/250）从未进行任何CD4检测；48.8%（122/250）有基线CD4且确证1年内死亡；5.6%（14/250）有基线CD4且确证超过1年死亡。
4. 末次VL值检测情况：11.5%（1 694/14 700）的报告病例未进行过VL的检测，但艾滋病相关死亡病例中此现象却占比高达78.9%（277/351）。见表 1。在277例未进行过VL检测的相关死亡病例中，ART时间 < 6个月、≥6个月和未参加ART的分别占31.1%（86/277）、19.1%（53/277）和49.8%（138/277）。
5. HIV感染者生存情况：14 700例HIV感染者中，生存时间最短为0个月，最长为71.00个月，平均生存时间为69.38（95%CI：69.21~69.54）个月。HIV感染者确证1、2、3、4、5、6年内累积生存率分别为98.2%、97.8%、97.6%、97.4%、97.2%、97.1%。见表 2。
6. HIV感染者艾滋病相关死亡的影响因素：单因素分析结果显示，确证时年龄、职业、婚姻状况、文化程度、感染途径、样本来源、病程、基线CD4计数、ART时间、末次CD4计数及末次VL值差异有统计学意义（均P < 0.05）。多因素Cox比例风险回归分析结果显示，HIV感染者艾滋病相关死亡的危险因素包括初、高中/中专文化程度（aHR=1.37，95%CI：1.01~1.84）、样本来源自医疗机构（aHR=1.61，95%CI：1.22~2.12）、病程为艾滋病期（aHR=9.86，95%CI：6.86~14.19）、基线CD4未检测（aHR=3.93，95%CI：2.69~5.75）、ART时间 < 6个月（aHR=3.46，95%CI：2.42~4.93）和未ART（aHR=1.45，95%CI：1.02~2.07）、末次CD4 < 200个/μl（aHR=3.51，95%CI：2.18~5.65）和末次CD4未检测（aHR=10.58，95%CI：6.15~18.19）、末次VL值为50~999拷贝数/ml、≥1 000拷贝数/ml和未检测（aHR=2.59，95%CI：1.07~6.26；aHR=9.50，95%CI：5.60~16.12；aHR=15.33，95%CI：8.91~26.36）。见表 1。
7. HIV感染者确证1年内死亡情况：艾滋病相关死亡的HIV感染者中，确证1年内死亡者占74.6%（262/351）。HIV感染者确证1年内发生艾滋病相关死亡风险较高的因素包括样本来源自医疗机构（aHR=1.68，95%CI：1.19~2.36）、病程为艾滋病期（aHR=10.60，95%CI：7.13~15.75）、基线CD4未检测（aHR=3.71，95%CI：2.34~5.90）、ART时间 < 6个月（aHR=4.30，95%CI：2.85~6.49）和未ART（aHR=2.05，95%CI：1.35~3.13）、末次CD4 < 200个/μl（aHR=5.45，95%CI：2.04~14.60）和末次CD4未检测（aHR=20.95，95%CI：7.69~57.04）、末次VL值为50~999拷贝数/ml、≥1 000拷贝数/ml和未检测（aHR=15.21，95%CI：2.54~91.21；aHR=42.93，95%CI：9.64~191.20；aHR=61.35，95%CI：13.85~271.77）。见表 3。
ART可以降低HIV感染者发生艾滋病相关死亡的风险，延长其生存时间[4-6]。本研究发现，接受ART时间 < 6个月、较低CD4和较高VL值者更易发生艾滋病相关死亡，这一结论在云南省、内蒙古自治区等地的研究中也得到支持[7-12]。HIV在人体内迅速复制，对免疫系统产生进行性破坏，导致CD4数量不断减少。长期而稳定的ART能有效抑制HIV复制，减少诱发机会性感染和HIV相关肿瘤的机会，加快免疫重建。同时，定期、及时地检测能持续反映ART效果，对于降低死亡风险、延长生存时间也十分重要。此外，研究结果显示，ART效果对确证1年内生存状况尤为重要，若病毒未完全抑制（完全抑制，VL < 50拷贝数/ml），则有发生艾滋病相关死亡的风险。本研究发现VL未检测者发生艾滋病相关死亡的风险更高。未进行检测原因复杂，我国ART 6个月后进行免费VL检测，晚发现病例可能未来得及进行检测便已死亡；另外各地每年开展检测时间不同，存在错过当年检测的可能；还有49.8%未启动ART，不符合VL检测标准。本研究发现，基线CD4未检测者发生艾滋病相关死亡风险较高，其中54.4%未及时检测便于确证当月死亡；其他或因自觉身体状况良好及担忧家庭压力和社会歧视而未及时检测，以至于无法及时确定病程，延误ART，增加了艾滋病相关死亡的风险[13-17]。除此之外，未能坚持长期而规律的CD4检测，也会增加艾滋病相关死亡的风险。提示应坚持“发现即治疗”政策，一旦确证提供转介和知识宣教等服务，引起他们对自身病情的重视。动员HIV感染者早治疗和鼓励坚持按时按量服药，同时定期监测CD4和VL水平以评估艾滋病病程和ART效果，对低水平CD4和高VL者重点管理，尽可能减少艾滋病相关死亡的发生。
本研究发现，因艾滋病相关疾病死亡的HIV感染者，确证时66.4%处于艾滋病期。晚发现病例即使接受ART，难以达到满意的治疗效果，有的未开始ART便已死亡[18-19]。另外，由于传统的“症状就医”观念，HIV感染者多为出现相关症状后通过医疗机构被动检测确诊，发现时已是疾病晚期，发生艾滋病相关死亡风险较高[20-21]。提示应加大主动筛查和咨询检测力度，加强重点人群宣教，进一步扩大HIV检测覆盖面，以实现艾滋病的“三早”防治策略。
研究结果显示，初、高中/中专文化程度占57.5%，此人群发生艾滋病相关死亡的风险较高。可能与其文化程度较低，主动检测意识和健康意识水平不足、诊疗及时性和依从性较差有关[6]。此外，异性性传播和注射吸毒传播是我国艾滋病死亡的危险因素，发生艾滋病相关死亡风险明显高于同性性传播[17, 19, 22]。本研究发现，报告病例的同性性传播占71.3%，远高于全国（25.6%）。同性性传播已成为山东省主要艾滋病流行特点，可能与近年来山东省MSM成为艾滋病高危人群，历年报告病例数逐年上升有关[20]。虽因观察周期较短，结局中未能体现同性性传播对艾滋病相关死亡的显著影响，但艾滋病相关死亡病例中同性性传播占64.4%，提示山东省要加强对MSM的宣传教育，使其提高自身艾滋病防范意识，减少高危行为的发生，有效遏制艾滋病在该人群的蔓延传播，降低其死亡风险。
本研究存在局限性。一是观察时间尚短，有待进一步随访观察研究；二是存在大量无法判定死因的HIV感染者，今后应加强随访工作，进一步完善报卡信息。
综上所述，文化程度、样本来源、病程、基线CD4、ART时间、末次CD4和末次VL值是山东省HIV感染者艾滋病相关死亡的主要影响因素。扩大检测覆盖面，促进早发现和早治疗，加强对HIV感染者的定期随访和检测，掌握病程进展并进行精准管理和治疗，对降低HIV感染者病死率和延长生存时间有重要作用。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 赵文煜：实施研究、分析/解释数据、文章撰写；朱晓艳：采集数据、实施研究、文章审阅；李玲、张娜：采集数据、统计分析；黄鹏翔、廖玫珍：文章审阅；李亚君：整理校对；王国永、康殿民：研究设计/指导、文章审阅、行政/经费支持
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