乙型肝炎（乙肝）是严重的全球公共卫生问题，我国曾为乙肝高流行地区，通过实施乙肝疫苗接种、HBV母婴阻断策略以及血液管理等一系列综合措施，乙肝防控工作效果显著^[1-2]，已从乙肝高流行地区转变为中流行地区^[3]。但由于我国人口基数较大，HBsAg阳性者人数依然庞大^{[1, 3]}。根据WHO的报告，HBV感染者的诊断率及治疗率较低，死于乙肝相关感染的人数依然较大，因此WHO提出2030年消除病毒性肝炎的目标^[4]。西藏自治区（西藏）分别于2014年和2020年开展乙肝血清流行病学调查，本研究对两次调查结果进行对比分析，评价西藏近年来乙肝防控效果。

1. 资料来源：两次调查均以1~、5~、15~和30~69岁常住人口HBsAg阳性率估计值计算所需样本量，2014年在7个城市（地区）抽样所需样本量为7 163人，2020年在4个城市（地区）抽样所需样本量为4 802人。采用多阶段分层整群随机抽样方法进行抽样。首先抽取县（区），其中疾病监测点所在县（区）自动入选样本，非疾病监测点采用容量比例概率（probability proportional to size，PPS）方法，随机抽取1~3个县（区）；在已抽取的县（区）以社区为单位采用PPS方法随机抽取2~4个社区居委（村委）会；最后在抽取的居委（村委）会中，以家庭户（个体）为单位，采用简单随机抽样方法随机抽取调查对象。

2. 研究方法：

（1）现场调查：两次现场调查均以集中调查方式对调查对象进行问卷调查，内容包括性别、出生日期、民族等基本信息；每名调查对象采集5 ml静脉血，现场将血清分离分装为A/B管，由县级CDC -20 ℃冷冻储存，调查完成后统一送至西藏CDC。

（2）检测方法：2014年由中国CDC病毒病预防控制所对A管血清标本，使用ELISA试剂检测，检测指标包括HBsAg、抗-HBs和抗-HBc，对HBsAg阳性标本B管血清采用微粒子酶免疫分析法（试剂盒由美国雅培公司生产的）进行复核。2020年血清标本由西藏CDC卫生检验所对A管血清采用ELISA法进行检测，检测指标包括HBsAg、抗-HBs和抗-HBc，由中国CDC病毒病预防控制所对HBsAg阳性标本B管血清采用化学发光微粒子免疫检测法进行复核。

3. 统计学分析：2014年使用EpiData 3.1软件对调查数据进行双录入，2020年数据录入“流行病学动态数据采集平台”，导出后使用Excel软件进行整理。使用SPSS 22.0软件对数据进行分析，计算HBsAg、抗-HBs、抗-HBc阳性率及其95%CI，通过95%CI判断率的差异是否有统计学意义。双侧检验，检验水准α=0.05。

1. 基本情况：2014年共调查7 069人，调查对象分为1~、5~、15~和30~69岁年龄组，分别占21.81%、21.63%、22.73%和33.83%。2020年共调查4 913人，各年龄组分别占7.29%、14.27%、20.47%和57.97%。见表 1。

表 1 2014年和2020年西藏自治区乙肝血清流行病学调查对象年龄和性别分布

表选项

2. 2014年和2020年不同人群HBsAg阳性率：2014年1~69岁人群HBsAg阳性率为11.94%；1~4岁为5.84%，与5~14岁差异无统计学意义，与15~29和30~69岁的差异有统计学意义；15~29与30~69岁的差异无统计学意义；男性高于女性，差异有统计学意义。2020年1~69岁人群HBsAg阳性率为9.20%；1~4岁为2.23%，与5~14岁差异无统计学意义，与15~29和30~69岁的差异有统计学意义；15~29与30~69岁的差异有统计学意义，性别差异无统计学意义。

与2014年相比，2020年1~69岁人群HBsAg阳性率下降22.95%，差异有统计学意义。1~、5~、15~、30~69岁人群分别下降61.82%、62.75%、54.81%、24.21%，差异有统计学意义，男性下降27.57%，差异有统计学意义，女性下降17.57%，差异无统计学意义。见表 2。

表 2 2014年和2020年西藏自治区1~69岁人群HBsAg阳性率变化

表选项

3. 2014年和2020年不同人群抗-HBs阳性率：2014年1~69岁人群抗-HBs阳性率为43.94%，1~4岁最高（47.86%），与5~14、30~69岁差异有统计学意义，与15~29岁差异无统计学意义；性别差异无统计学意义。2020年1~69岁人群抗-HBs阳性率为37.11%；1~4岁最高（52.79%），与5~、15~、30~69岁差异有统计学意义；性别差异无统计学意义。见表 3。

表 3 2014年和2020年西藏自治区1~69岁人群抗-HBs阳性率变化

表选项

与2014年相比，2020年1~69岁人群抗-HBs阳性率下降15.54%，差异有统计学意义。1~4岁人群2020年较2014年上升10.30%，差异无统计学意义；5~、15~、30~69岁人群分别下降20.84%、14.13%、16.52%，差异有统计学意义，男性和女性分别下降14.86%和16.21%，差异有统计学意义。见表 3。

4. 2014年和2020年不同人群抗-HBc阳性率：2014年1~69岁人群抗-HBc阳性率为33.39%，各年龄组差异有统计学意义，性别差异无统计学意义。2020年1~69岁人群抗-HBc阳性率为32.75%，1~4与5~14岁的差异无统计学意义，与15~29、30~69岁差异有统计学意义，性别差异无统计学意义。见表 4。

表 4 2014年和2020年西藏自治区1~69岁人群抗-HBc阳性率变化

表选项

与2014年相比，2020年1~69岁人群抗-HBc阳性率下降1.92%，差异无统计学意义。1~、5~、15~、30~69岁人群分别下降59.63%、58.93%、50.49%、12.10%，差异有统计学意义。男性和女性分别下降3.43%和0.66%，差异无统计学意义。见表 4。

本研究发现，2014年西藏1~69岁人群HBsAg阳性率为11.94%，2020年（9.20%）较2014年下降22.95%，但仍然处于乙肝高流行水平^[5]。在国家及全球疫苗免疫联盟项目的支持下，西藏自2003年将新生儿乙肝疫苗纳入免疫规划，为所有新生儿免费接种乙肝疫苗。2020年1~4岁和5~14岁人群HBsAg阳性率较2014年分别下降61.82%和62.75%，该人群均为享受乙肝免费接种服务，说明乙肝疫苗接种在预防HBV新发感染方面起到了积极作用。2020年 < 5岁儿童HBsAg阳性率为2.23%，较2014年下降明显，但仍高于全国2014年平均水平^[2]，距离实现 < 5岁儿童HBsAg阳性率低于1%的目标仍有一定差距。乙肝疫苗接种，尤其是HBV母婴阻断策略的实施，对于降低 < 5岁儿童HBV感染效果显著^[6-8]。西藏要实现消除病毒性肝炎的目标，持续降低儿童HBsAg阳性率，应持续推进乙肝疫苗接种工作、落实好HBV感染孕产妇的新生儿乙肝免疫球蛋白的及时接种^[9-10]。30~69岁人群HBsAg阳性率由2014年的16.44%下降至2020年的12.46%，高于刘婷婷等^[11]、李国东^[12]、吴冰^[13]的研究报道，下降幅度低于其他年龄组，主要原因是30~69岁人群乙肝疫苗为自费接种，接种率较低，加之2014年高年龄组HBsAg阳性率较高，而乙肝多为慢性感染，因此在2020年调查时，高年龄组HBsAg阳性率下降幅度低于低年龄组。小部分成年人乙肝疫苗接种、疾病防护意识的提高、既往低年龄组HBsAg阴性人群随时间推移进入高年龄组可能是导致高年龄组HBsAg阳性率下降的原因。男性高于女性，与既往的研究报道相同。根据刘芷希等^[14]对我国乙肝疫情的变化趋势分析，成年人已成为我国乙肝发病的重点人群，因此，西藏在落实新生儿乙肝疫苗接种和母婴阻断策略的同时，应加强对成年人乙肝疫苗接种宣传教育，并做好对重点人群的管理和筛查^[15]。

抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力。2020年西藏1~69岁人群抗-HBs阳性率为37.11%，较2014年（43.94%）下降15.55%，人群抗-HBs整体处于较低水平，随着HBsAg阳性率下降，抗-HBs水平没有出现相应的升高。从本研究结果来看，2014年各年龄组人群抗-HBc阳性率处于较高水平，年龄越大，阳性率越高。2020年均有下降，年龄越小，下降幅度越大。1~4岁儿童2020年抗-HBc下降59.63%，抗-HBs上升10.30%，说明小年龄组抗体的获得主要来源于疫苗接种，其余年龄组抗-HBc和抗-HBs出现同时下降，说明年龄越大的人群抗体水平的获得主要为自然感染，也可能是人群抗体水平提升缓慢^[15-16]。再次提示，在落实适龄儿童乙肝防控措施的同时，要重视对成年人的干预。

2020年1~4岁儿童抗-HBs阳性率（52.79%）较2014年（47.86%）上升10.30%，与其他年龄组均下降的情况不同，可能是由于新生儿和适龄儿童为乙肝疫苗免费接种的主要人群。2020年1~4岁儿童抗-HBs水平虽高于其他年龄组，但仍低于全国2014年平均水平^[17]。从西藏免疫规划信息管理系统中查询，近年来1~4岁儿童乙肝疫苗接种率均在90%以上。根据张婧等^[18]的研究，乙肝疫苗接种能够使人群获得显著的保护性抗体。西藏1~4岁儿童抗-HBs阳性率没有同时达到较高水平，可能与疫苗免疫后抗体水平自然消减有关，具体原因需要开展进一步深入调查。

本研究存在局限性。两次调查抽样范围不完全一致，2014年抽样范围覆盖西藏7个城市（地区），2020年样本在西藏4个城市（地区）监测点抽取，存在因样本来源不一致带来的影响，但两次抽样范围存在重合。

综上所述，西藏乙肝防控工作取得一定成效，1~69岁人群HBsAg阳性率2020年较2014年有所下降，但现阶段仍处于高流行水平；1~69岁人群抗-HBs水平较低，HBV感染风险较大，需进一步加强乙肝疫苗接种工作，有效落实HBV母婴阻断策略。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  田甜：研究设计、数据分析、论文撰写与修改；顿珠多吉：研究设计、论文审阅/修改，数据收集；旦增贡嘎、胡永红：数据收集、论文审阅；赵伟栋、次仁德吉、琼珍、晋美：数据收集/整理