不健康生活方式是影响心理健康的一项重要因素，身体活动不足与长时间久坐^[1-4]、视屏时间过长^[5-6]、不健康饮食^[7-8]、睡眠不足^[9]，及不健康生活方式组合^[10-11]均可能增加儿童青少年患心理问题的风险。已有研究显示，积极参与身体活动有助于改善初中生群体的负性情绪^[12]；青少年每日视屏时间 > 2 h、锻炼时间 < 1 h是导致心理亚健康状态的负面影响因素^[13]。全球儿童和青少年精神障碍患病率约10%~20%^[14-16]，我国学龄儿童青少年精神障碍患病率为17.5%^[17]，带来约8.2亿元的经济负担^[18]。2016年全球有81.6%的儿童青少年身体活动不足^[19]，2019年我国有82%的儿童青少年每日中高强度身体活动 < 1 h，静坐时间和屏幕使用时间 > 2 h的报告率分别达50%和42%^[20]。生活方式与身心健康的影响可能是相互的^[21]，其因果关系尚不明确。因此，本研究关注可改变的生活方式对儿童青少年心理健康的影响。了解我国儿童青少年的心理健康状况及其生活方式影响因素有助于制定提升心理健康的生活方式干预措施。2019年的全国学生体质与健康调研纳入心理健康作为调查内容，使用凯斯勒心理困扰量表(K10)测量青少年的心理困扰，反映其心理健康状况，同时调查了体育锻炼及久坐情况、饮食和睡眠情况等生活方式。本研究利用该数据，分析我国9~18岁汉族儿童青少年的心理困扰和不健康生活方式的相关关系，为培养健康生活方式在促进儿童青少年心理健康中的可行性提供数据基础和政策依据。

1. 研究对象：来自2019年全国学生体质与健康调研数据，该调研采用多阶段分层整群抽样的方法，具体方法参见文献[22]。本研究对全国30个省(自治区、直辖市)(未包括西藏自治区)9~18岁儿童青少年进行分析，剔除生活方式信息不完整及心理困扰量表信息不完整或条目评分均相同者，共纳入120 285名研究对象。

2. 问卷调查：与本研究相关的调查内容包括社会人口学信息、体育锻炼及视屏时间、饮食情况、睡眠情况和心理健康状况，统一采用《全国学生体质与健康调研及国家学生体质健康标准抽查复核工作手册》进行调查，问卷收集的生活方式是“过去7天”或“过去30天”的通常情况。问卷调查由检测队人员和班主任组织学生填写，结果录入使用教育部统一设计的录入软件进行双录入，计算机自行校对并进行逻辑检验，录入的出错率控制在万分之五以下。

3. 主要指标与判定标准：①心理困扰：通过K10测量^[23]，共10个条目，所有条目均采用Likert 5点计分，10个条目总分为10~50，得分越高者心理困扰越严重。参照既往研究^[24-25]，本研究将K10评分≥25定义为高心理困扰。②体育锻炼及视屏时间：中高强度身体活动≥1 h/d定义为身体活动达标，户外活动≥1 h/d定义为户外活动达标，肌肉力量练习和强健骨骼练习≥3 d/周定义为肌肉骨骼练习达标，视屏时间 < 2 h/d定义为视屏时间达标^[26-28]。身体活动、户外活动、肌肉骨骼练习和视屏时间4项中≥2项达标定义为总体体育锻炼习惯健康。③饮食情况：根据《中国学龄儿童膳食指南(2022)》^[29]和本研究调查对象的实际情况，将每日吃早餐、每日吃鸡蛋、每日喝奶制品、每日喝含糖饮料次数 < 1定义为健康饮食习惯。4项健康饮食习惯中满足≥2项定义为总体饮食习惯健康。④睡眠情况：根据《中小学生一日学习时间卫生要求》^[30]，将小学生睡眠时间≥10 h/d、初中生≥9 h/d、高中生≥8 h/d定义为睡眠达标。⑤总体生活方式：总体体育锻炼习惯健康、总体饮食习惯健康和睡眠达标3项中满足≥2项定义为总体生活方式健康，不满足总体生活方式健康则定义为总体生活方式不健康。总体生活方式、总体体育锻炼习惯、总体饮食习惯和睡眠定义为生活方式组合。每项生活方式符合健康标准记1分，不符合健康标准则记0分，全部9项得分相加即为生活方式得分，范围为0~9分。

4. 体格测量和混杂变量信息：身高采用机械式身高计进行测量，体重采用电子体重计或杠杆秤进行测量，测试统一由接受培训并考核合格的检测队按照《2019年全国学生体质与健康调研及国家学生体质健康标准抽查复核工作实施方案》使用统一器材进行。身高、体重记录在统一的检测卡片上，均精确到小数点后一位。按每日3%比例做随机抽样复测进行质量控制。BMI由体重(kg)/身高(m)²计算，超重和肥胖按《学龄儿童青少年超重与肥胖筛查》判定^[31]，消瘦按《学龄儿童青少年营养不良筛查》判定^[32]，将轻度消瘦和中重度消瘦合并为消瘦。社会人口学信息为主要的混杂变量，年级、省份名称、民族、城乡、性别、出生和检测日期由学生填写，班主任核实并签名；父/母文化程度和独生子女情况由检测队和班主任组织学生填写。经济区域按国家统计局发布的《东西中部和东北地区划分方法》划分，年龄由出生日期和检测日期计算得出。

5. 统计学分析：采用R 4.1.3软件进行统计学分析。采用x±s(连续变量)或人数及构成比(分类变量)描述全部研究对象和分性别的社会人口学信息、BMI和生活方式，并采用t检验(连续变量)或χ²检验(分类变量)进行比较，了解我国青少年整体和分性别的不健康生活方式流行情况。采用t检验比较男、女生的K10评分，采用χ²检验比较其心理困扰情况，了解不同性别的青少年高心理困扰流行情况。在全部和分性别的研究对象中分别采用logistic回归分析影响高心理困扰的生活方式因素，了解不健康生活方式与心理困扰的关联。采用多元线性回归拟合K10评分与生活方式得分的变化关系，分经济区域探究K10评分和高心理困扰率随生活方式得分的变化。双侧检验，检验水准α=0.05。

1. 基本情况：本研究共纳入120 285名研究对象，其中男生58 432名，女生61 853名，年龄为(14.01±2.67)岁，男、女生分别为(14.02±2.68)岁和(14.00±2.66)岁。男、女生的比例在不同学段、城乡、经济区域、母亲文化程度、独生子女和BMI分组的分布差异有统计学意义(均P < 0.05)，男、女生在年龄和父亲文化程度方面的分布差异无统计学意义。见表 1。

表 1 研究对象的基本情况

表选项

2. 研究对象的生活方式分布及高心理困扰报告情况：我国儿童青少年具有健康的总体生活方式的比例为43.90%，男、女生分别为46.73%和41.23%，而总体生活方式不健康的比例为56.10%，女生高于男生，分别为58.77%和53.27%，差异有统计学意义(χ²=368.53，P < 0.001)。在不同的生活方式中，儿童青少年户外活动达标的比例最低(合计：4.16%；男生：5.79%；女生：2.62%)，每日喝含糖饮料次数 < 1的比例最高(合计：78.91%；男生：76.39%；女生：81.30%)。男女生在除总体饮食习惯(P=0.499)外的生活方式分布差异有统计学意义(均P < 0.001)。男生身体活动、户外活动、肌肉骨骼练习达标的比例高于女生，视屏时间达标的比例低于女生；男生每日吃早餐、每日吃鸡蛋、每日喝奶制品的比例高于女生，每日喝含糖饮料次数 < 1的比例低于女生；男生睡眠达标的比例高于女生。见表 2。120 285名9~18岁汉族儿童青少年的K10评分为21.25±7.35，男生为21.06±7.36，女生为21.43±7.35，差异有统计学意义(t=8.72，P < 0.001)。研究对象高心理困扰率为29.81%，男女生高心理困扰率分别为28.46%和31.08%，差异有统计学意义(χ²=98.54，P < 0.001)。见表 2。

表 2 中国9~18岁儿童青少年的生活方式分布及高心理困扰程度

表选项

3. 高心理困扰的生活方式影响因素分析：以心理困扰高低为因变量，分别以不同生活方式为自变量，调整性别、年龄、学段、城乡、经济区域、父/母文化程度、独生子女情况和BMI分组等混杂因素后，采用logistic回归模型进行分析，结果显示，除女生的户外活动是否达标与心理困扰高低无统计学关联(P=0.128)外，身体活动不达标、肌肉骨骼练习不达标、视屏时间不达标、不是每日吃早餐、不是每日吃鸡蛋、不是每日喝奶制品、每日喝含糖饮料次数≥1、睡眠不达标、不健康生活方式组合与高心理困扰呈正相关(均P < 0.001)。见表 3。

表 3 影响高心理困扰的生活方式因素总体和分性别logistic回归分析

表选项

4. 生活方式与心理困扰得分关系的地区差异分析：以K10评分为因变量，以生活方式得分为自变量，调整性别、年龄、学段、城乡、经济区域、父/母文化程度、独生子女情况和BMI分组，采用多元线性回归拟合K10评分与生活方式得分的变化关系，结果显示，β=-0.98 (95%CI：-1.01~-0.95)，P < 0.001，即生活方式得分每增加1分，K10评分下降0.98分，两者呈负相关关系。分经济区域的多元线性回归结果显示，各区域K10评分均与生活方式得分呈显著负相关(均P < 0.001)，但变化关系不尽相同。调整性别、年龄、学段、城乡、父/母文化程度、独生子女情况和BMI分组后，东部地区β=-0.89(95%CI：-0.94~-0.84)，中部地区β=-0.93 (95%CI：-0.99~-0.87)，西部地区β=-1.05(95%CI：-1.09~-1.00)，东北部地区β=-0.94(95%CI：-1.05~-0.83)，东部地区K10评分随生活方式得分增加的下降最少，西部地区K10评分随生活方式得分增加的下降最多。

本研究利用大样本全国性调查数据，揭示了我国近三成儿童青少年存在高心理困扰，近六成儿童青少年的生活方式并不健康，女生的高心理困扰和不健康生活方式报告率均高于男生。生活方式不健康是青少年发生高心理困扰的危险因素，除户外活动外，在男女生中关联一致，各项不健康生活方式均与高心理困扰的风险增加有关。值得关注的是，生活方式是青少年身心健康可改变的影响因素，随着健康生活习惯数目的增加，各经济区域的心理困扰程度均下降，即所有地区学生的心理健康均可以从改善生活方式中获益，其中西部地区的生活方式改善可能带来较大的心理健康获益。而当前健康生活方式的达标率较低，存在较大可提升空间，我国已有多项标准和指南对儿童青少年的健康生活方式提出建议：身体活动指南提倡每日进行至少1 h中高强度身体活动，鼓励以户外活动为主；每周进行至少3 d肌肉力量和强健骨骼练习；每日视屏时间累计 < 2 h^[26-28]；《中国学龄儿童膳食指南》提倡每日吃早餐，并吃好早餐；每日喝奶，不喝或少喝含糖饮料^[29]；《中小学生一日学习时间卫生要求》推荐小学生每日睡眠时间不应少于10 h、初中生不应少于9 h、高中生不应少于8 h^[30]。因此，本研究对于提升我国儿童青少年的整体健康生活方式素养，进而改善心理健康状况，提供了数据基础和改进空间以及方向。

心理困扰并非已定义的心理障碍，而是由K10测量的一种心理状态。我国对儿童青少年心理困扰的研究较少，黑龙江省的一项研究显示，中、重度心理困扰的报告率分别为27.9%和12.2%^[33]，本研究采用不同的分级方法，在更大范围的人群中进行调查，补充了全国性儿童青少年心理困扰流行情况的证据。目前已有全国性的儿童青少年不健康生活方式流行情况的研究^[20]，本研究在此基础上对生活方式进行综合评价，探究其与心理困扰的关联，为全国性儿童青少年心理健康的生活方式干预方向提供了证据支持。不健康生活方式常共同出现^[34]，且彼此之间存在关联，视屏时间过长可导致中高强度身体活动不足、睡眠时间缩短、喝含糖饮料增加^{[1, 6, 35-36]}。如今的青少年作为“数字原住民”，视屏时间较长。因此，在全面的生活方式干预中，可重点关注视屏时间的减少，父母在限制儿童青少年视屏时间的同时，控制自己的视屏时间，可有效降低儿童青少年视屏时间过长的风险^[37]。

本研究为横断面研究，难以确定因果关系，但仍可以发现不健康生活方式是儿童青少年产生心理困扰的危险因素。不健康生活方式如身体活动不足与长时间久坐^{[1-4, 12]}、视屏时间过长^{[5-6, 13]}、含糖食物摄入^[7]、睡眠不足^[9]可能增加儿童青少年患心理问题风险的结论已被证实。本研究综合评价体育锻炼、饮食和睡眠等多种生活方式对儿童青少年心理健康的影响，在验证先前研究结果的基础上，通过在有代表性的大样本人群中调查和研究发现，吃早餐、吃鸡蛋等较少受到研究关注的日常饮食行为也可能对儿童青少年心理健康产生影响，因此提出日常生活习惯的改善就可能有益于心理健康。

本研究利用全国性调查数据进行分析，样本量大、样本代表性好、数据质量高，揭示了我国儿童青少年的心理健康与生活方式的关联；同时通过对多种生活方式的综合评价，发现随着生活方式的改善，儿童青少年的心理困扰程度降低。但也存在一定的局限性，首先，横断面研究难以确定高心理困扰和不健康生活方式的因果关系；其次，尽管K10的信、效度已经得到验证^{[23, 38]}，但在中国儿童青少年中的常模尚未建立，可能导致不同研究使用的标准不一，可比性较差；再次，受到调查内容的限制，纳入的生活方式变量仍有限，蔬菜水果摄入等行为与儿童青少年心理健康的关联仍有待探究。

综上所述，本研究利用2019年全国学生体质与健康调研数据，发现当前我国儿童青少年不健康生活方式和心理问题的流行情况并不乐观，且二者的发生有所关联。儿童青少年是国家关注的重点人群，心理健康和健康生活方式也受到我国政府的高度重视，对儿童青少年不健康生活方式与心理困扰的关联研究为其心理健康的生活方式干预提供了证据基础。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  蒋家诺：分析/解释数据、撰写论文、统计分析；张奕、陈力、刘婕妤、蔡珊、陈子玥、王若琳、张依航：论文审阅；宋逸、马军：实施研究、经费支持、研究指导；董彦会：分析/解释数据、论文审阅、统计分析、研究指导