HPV是全球范围内常见的性传播疾病的病毒之一。2020年11月WHO发布了由194个国家共同承诺的加速消除宫颈癌全球战略，提出通过实施疫苗接种、筛查和治疗措施，预期在2050年减少40%以上的新发病例和500万相关死亡^[1]。为了实现这一全球目标，WHO提出要在全球范围内促进HPV疫苗的接种并提高其覆盖率。但宫颈癌并不是由HPV引起的唯一疾病，高危型HPV会导致肛门癌、阴茎癌和口腔癌等恶性肿瘤；低危型HPV会导致生殖器疣、复发性呼吸道乳头瘤和皮肤瘤等疾病^[2]，这些疾病会对男性，特别是MSM的健康造成严重影响。由于MSM性行为方式的特殊性以及女性接种HPV疫苗所产生的免疫屏障无法对该人群产生保护^[3]，该人群HPV感染情况严重。为此，多个国家都已经在MSM中开展HPV疫苗接种的相关工作，而我国的相关工作起步较晚。因此，本文主要讨论WHO及各国、各地区对于MSM接种HPV疫苗的建议，在我国MSM中推广HPV疫苗接种的重要性，以及目前存在的挑战，为我国MSM HPV疫苗接种策略提出相关建议。

1. MSM HPV感染与相关疾病的流行病学现状及疾病负担：MSM是感染HPV的高危人群，一项Meta研究发现，2012-2019年全球MSM肛门HPV的合并感染率为78.4%^[4]。另一项Meta研究指出，1986-2021年全球MSM HPV（6、11、16、18、31、33、45、52和58型）9种基因型的合并感染率为57.0%，远高于异性恋男性的感染率（7.1%）^[5]。国内的一项Meta研究结果显示，截至2021年，我国HIV阳性和阴性MSM的肛门HPV感染率分别为85.1%与53.6%，且在HIV阴性MSM中，HPV感染率随着年龄的增长而增加，从40.5%（年龄 < 20岁）增加到57.2%（年龄≥40岁）^[6]。

HPV感染会诱发多种疾病，研究显示，HPV被认为与90%的肛门癌、35%的阴茎癌以及45%~90%的口咽癌有关^[7]。根据一项Meta研究结果，全球HIV阳性MSM的高级别肛门上皮内瘤变（HGAIN）的检出率为29%，肛门癌的发病率为45.9/10万人年，高于HIV阴性MSM的发病率5/10万人年^[8]。Ren等^[9]的研究表明，我国MSM尖锐湿疣的患病率为13.3%，复发率为61.9%。此外，全球男性口腔癌、喉癌、口咽癌和阴茎癌的标化发病率分别为5.96/10万人年、3.59/10万人年、1.79/10万人年和0.80/10万人年^[10]，但目前缺乏针对MSM的具体数据。

2. HPV严重影响MSM的健康和生活质量：HPV感染具有自限性，大部分MSM在感染HPV后，体内的病毒会在一段时间内自然清除，然而，个体在感染HPV后身体产生的免疫反应弱，产生的抗体缺乏保护性^[11-12]，因此性活跃和HIV阳性的MSM更容易持续感染HPV，增加了发生HPV相关疾病的风险，并且当伴侣感染HPV时，65%的个体会在3周至8个月内发生尖锐湿疣^[13]。此外，HPV阳性的MSM交叉感染HIV的风险更高。研究表明，HPV感染者HIV的感染风险约增加1倍^[14-15]，HPV与HIV的交叉感染可能导致更严重的疾病进展和并发症，同时也增加了治疗的复杂性和成本。

在MSM中，尖锐湿疣是常见的HPV相关疾病之一。研究发现，10年内仍有较高的风险发生肛门癌等疾病^[16]。欧洲肛门生殖器疣管理指南（2019）指出，35%~75%的尖锐湿疣患者治疗过程长达16周^[17]；中国尖锐湿疣临床诊疗指南（2021完整版）指出，我国尖锐湿疣患者的复发率在10%~70%之间，其中患者在3个月内的复发率最高，部分患者的患处会出现瘙痒与灼烧感，增加了因触碰、摩擦而导致的皮肤溃烂、出血以及伤口感染的风险^[18]。目前，国内的治疗方式以物理治疗为主，在治疗过程中患者会感知剧烈疼痛，且治疗后恢复周期长。此外，患有尖锐湿疣的MSM常感到羞耻，担心将HPV传染给他人，难以向他人寻求较稳定的社会支持^[19]，导致其产生抑郁、焦虑、恐惧、内疚等消极情绪，长此以往会对其心理健康产生严重危害，甚至引发性功能障碍^[20]，严重影响生活质量。

3. WHO及各国、各地区对MSM接种HPV疫苗的建议：自2006年HPV疫苗问世以来，60%的WHO成员国已将HPV疫苗纳入国家常规免疫规划中^[21]，2014年，美国免疫实施咨询委员会建议≤26岁的MSM和HIV感染者无论是否感染过HPV都应该接种HPV疫苗^[22]；2018年起，英国国家医疗服务体系所授权的医疗机构为≤45岁的MSM免费接种HPV疫苗^[23]。全球多个国家与地区性指导文件中均推荐MSM接种HPV疫苗。

我国的专家学者也高度重视为MSM接种HPV疫苗的工作，建议在我国青年MSM中推广HPV疫苗，鼓励在首次性行为前接种HPV疫苗^[24]，还强调要重视社区组织以及无歧视卫生机构在推广HPV疫苗中的作用，以提高MSM对HPV疫苗的知晓程度与接种意愿^[25]。见表 1。

4. HPV疫苗的种类与我国的上市情况：接种疫苗是预防HPV感染及其相关疾病发生的重要措施。国际上，四价和九价HPV疫苗已被批准用于男性注射，在男性中有较好的免疫应答，能够起到直接的保护作用，并覆盖大部分流行的HPV亚型，有效预防男性HPV感染相关的外生殖器病变^[38]。截至2022年12月，原国家食品药品监督管理总局批准上市的HPV疫苗共有5种，分别是由中国厦门万泰沧海生物技术有限公司生产的双价HPV疫苗（大肠杆菌）、中国云南沃森生物技术股份有限公司生产的双价HPV疫苗（毕赤酵母）、英国葛兰素史克公司生产的双价HPV吸附疫苗以及美国默沙东公司生产的四价和九价HPV疫苗（酿酒酵母）。见表 2。

5. 接种HPV疫苗对不同MSM的保护效果：

（1）≤26岁MSM：Chow等^[39]的研究表明，在接种四价HPV疫苗的MSM中，HPV6、11、16和18型的血清转换率均高于99%，体内抗体水平显著高于未接种疫苗的MSM，并随着时间的推移保持稳定。另一项长期随访研究评估了四价HPV疫苗在男性中的有效性，纳入了16~26岁的MSM，发现四价HPV疫苗对生殖器疣的保护效力达到100%，接种组中与HPV6、11、16和18型相关的肛门上皮内瘤变或肛门癌的发病率（95%CI）为20.5/10万人年（0.5/10万人年~114.4/10万人年），远低于对照组的发病率（95%CI）[906.2/10万人年（553.5/10万人年~1 399.5/10万人年）]，保护效力达到97.7%，且研究中未出现严重不良事件，证明疫苗的安全性较好^[40]。此外，未感染过HPV的男性接种疫苗对预防HPV持续感染和HGAIN的效果最佳，对于有HPV感染史的男性，接种疫苗也能起到一定的预防效果^[38]，这表明应在MSM首次性活动前接种疫苗，以获得最佳的疫苗诱导保护，实现MSM受益最大化。因此，建议在HPV疫苗资源尚不充分的情况下，优先为≤26岁的MSM提供HPV疫苗接种，并鼓励MSM在首次性活动前接种HPV疫苗。

（2）HIV阳性MSM：Wilkin等^[41]的研究表明，HIV阳性的MSM接种HPV疫苗具有良好的免疫原性与安全性，接种后的血清转换率均在95%以上且没有严重的不良反应。Palefsky等^[42]的研究显示，HIV阳性的MSM在接种四价HPV疫苗的2年内，对于HGAIN的保护效力达到100%，能够有效预防肛门癌的发生。因此，建议尽快为HIV阳性MSM接种HPV疫苗。

（3） > 26岁MSM：目前对于 > 26岁MSM接种HPV疫苗免疫原性的相关研究较少，根据一项评估27~45岁男性接种HPV疫苗的研究结果，在接受3剂次HPV疫苗1个月后，HPV 6、11、16和18型的血清转换率达到100%，并且疫苗接种后没有严重不良反应^[43]。另一项研究表明，> 26岁MSM接种HPV疫苗4年后仍有87.2%的研究对象能够检测出抗体，并且在接种一年内有效预防HPV感染^[44]。因此，建议在HPV疫苗资源充分的情况下，为 > 26岁的MSM补接种或机会性接种。

6. 我国开展MSM HPV疫苗接种工作现状：

（1）我国MSM HPV疫苗接种意愿高：健康行为过程取向理论认为，健康意愿能够预测健康行为^[45]，疫苗的接种意愿很大程度上会决定接种行为。He等^[46]的研究表明，我国HIV阴性MSM HPV疫苗的接种意愿为86.21%。此外，当HPV疫苗免费接种时，MSM接种意愿率高达96.7%，即使需要自费，仍有71.8%的MSM表示愿意接种^[47]，表明我国MSM HPV疫苗接种意愿高，有利于HPV疫苗接种工作的开展与实施。

（2）HPV疫苗市场巨大，能够满足日益增长的男性接种需求：在加速消除宫颈癌全球战略的推动下，全球疫苗市场规模巨大，疫苗公司的研发与生产工作不断推进，疫苗供给量迅速提高。WHO对全球HPV疫苗市场的研究显示，2022年全球提供约8 000万剂次的HPV疫苗，并预计在4~6年内疫苗的供给量将提高3倍^[21]。我国也积极参与全球HPV疫苗的研发和生产，根据我国药物临床试验登记与信息公示平台的数据，多个国产HPV疫苗临床申请获批，这为将来在MSM中开展疫苗接种工作奠定了基础^[48]。

（3）我国男性HPV疫苗适应症尚未获得批准：尽管国际上已有的研究明确表示男性接种HPV疫苗能够有效预防HPV相关疾病^[40]，但由于我国尚未批准男性HPV疫苗的适应症，目前未能在MSM群体中开展HPV疫苗接种的相关工作，为此，我国亟须推动男性HPV疫苗适应症的研究工作。2021年6月，我国北京康乐卫士生物技术股份有限公司启动了针对我国9~45岁男性九价HPV疫苗的Ⅰ期临床研究，2022年11月，美国默沙东公司启动了针对我国9~19岁男性九价HPV疫苗的Ⅲ期临床研究^[48]，但是，疫苗研发的周期长，在男性适应症批准前政府可采取相应干预措施，例如鼓励MSM进行HPV检测，以控制MSM群体中HPV的传播。

（4）HPV疫苗标签化：HPV疫苗以“宫颈癌疫苗”之名为公众所熟知，强调了HPV疫苗在预防宫颈癌方面的作用，有助于提高我国女性对接种HPV疫苗的关注度，降低疫苗犹豫。然而，这样的标签化容易让MSM忽略HPV疫苗在预防其他HPV相关疾病方面的效果，从而对接种HPV疫苗产生抗拒情绪。在国外的一项定性研究中，几乎所有参与研究的MSM最初都认为HPV疫苗仅适用于女性预防宫颈癌，并且难以找到与男性直接相关的健康教育信息^[49]。这表明HPV疫苗的标签化不仅会造成MSM的感知风险下降，还会导致他们对HPV相关信息匮乏了解，不利于提高MSM对于HPV疫苗的知晓程度和接种意愿。

（5）MSM的特殊性：在MSM中开展HPV疫苗接种研究难度大，并且存在一定的伦理学问题。受中国传统文化的影响，同性性行为常难以被社会主流价值观所认可和接纳^[50]，MSM的行为和活动往往具有一定的隐蔽性，因此针对MSM的HPV检测、HPV相关疾病的预防以及临床治疗等研究相对有限。此外，为MSM提供HPV疫苗可能使该人群受到污名化，并且在疫苗接种过程中可能会造成信息泄露、性取向暴露等问题，进而导致疫苗犹豫，甚至对MSM的身心健康造成不良影响，不利于疫苗接种工作的推进^[51]。

7. 我国MSM HPV疫苗接种策略与思考：为男性接种HPV疫苗已成为世界各国的共识，但是我国人口基数大，难以在短时间内为所有男性接种HPV疫苗，考虑到MSM接种HPV疫苗的需求与重要性，可优先考虑为MSM接种HPV疫苗，在资源充分时将范围逐步扩大至其他男性群体，这不仅能够尽早有效地控制MSM中HPV的传播与相关疾病的发生，同时也能在我国男性中形成免疫屏障，助力消除宫颈癌。自2017年HPV疫苗在国内上市以来，疫苗的推广和接种工作不断完善，“十四五”国民健康规划指出，要强化疫苗预防接种^[52]，因此应尽快开展MSM接种HPV疫苗的相关研究，以确定我国MSM接种HPV疫苗的最佳实施路径。

在男性HPV疫苗适应症未获批阶段，我国可以开展多中心MSM HPV感染的流行病学研究，深入了解我国MSM HPV的感染现状以及体内HPV自然清除的机制，开展自然感染后的免疫水平相关研究，为估算HPV给MSM造成的疾病负担、推广HPV检测、制定HPV接种策略以及肛门癌、阴茎癌筛查策略提供理论基础。此外，疫苗厂家可以将持续性HPV感染作为研究结局之一，以期尽早完成临床试验将男性纳入HPV疫苗的适应症人群。

在HPV疫苗的男性适应症批准后，应尽快在MSM中开展HPV疫苗接种的相关研究，探究接种疫苗对MSM HPV感染、生殖器疣以及HGAIN发生的预防效果，开展不同价次的疫苗与不同剂次的接种程序对MSM的保护效力的研究，以期降低疫苗接种价格，简化疫苗接种程序，探索更加适合我国MSM的HPV疫苗接种策略。

综上所述，尽快在MSM中开展HPV疫苗接种是该人群预防HPV感染与相关疾病的关键，我国政府应探索并制定符合MSM需求的免疫接种策略，并为在MSM中开展HPV疫苗接种工作做好相关准备，包括加强对MSM的健康教育，提高该人群对于HPV以及HPV疫苗的知晓程度，降低疫苗犹豫；建立适合的接种机制和渠道，加强疫苗服务的可及性；与社区组织和无歧视卫生机构合作，共同推动我国MSM HPV疫苗接种工作的实施。

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