近年来，高效联合抗病毒治疗的发展使艾滋病成为一种可控的慢性传染病^[1]，并在一定程度上降低了病死率，延长了感染者的生存时间^[2-4]。与此同时，感染者的生存质量也得到了广泛关注。生存质量全面评价艾滋病及其治疗对感染者造成的生理、心理和社会生活等方面的影响，在尚无治愈疗法的情况下，提高生存质量已成为向感染者提供护理和支持的主要目标之一^[5-6]。MSM是HIV感染的高危人群之一^[7]。截至2020年10月，男男性行为感染途径占67.5%^[8]。此外，受来自疾病方面和性取向方面的双重歧视，MSM社会支持水平较差，比普通人群更容易出现抑郁、焦虑以及自杀等心理问题^[9-10]。既往已经有研究探讨了HIV感染者的生存质量及相关因素^[11-15]，但多以生存质量的得分作为因变量，直接采用相关分析、回归分析等方法。值得注意的是，这种研究路径以“变量”为中心，并未考虑到群体异质性。而以“个体”为中心的潜在剖面分析可以根据研究对象在外显变量上的差异性反应将其归类到不同人群中，从而进一步研究不同类别人群的特征^[16-17]。本研究旨在通过潜在剖面分析，探索MSM HIV感染者（MSM感染者）生存质量的不同潜在类别以及相关因素，为MSM感染者制定针对性的干预和管理策略提供依据。

对象与方法

1. 研究对象：基于MSM及青年学生艾滋病创新干预模式研究项目，利用其基线招募调查数据完成，在招募研究对象时以达到总体样本量（570人）作为招募终止的标准。样本量计算见文献[18]。2020年10-12月，在山东省济南市某传染病医院招募正在接受抗病毒治疗的MSM感染者。参与者在来医院取药时被招募，医疗服务者会筛选每名感染者的合格性，并将合格者转诊至候诊室，由经过培训的研究者进一步确定其合格性。纳入标准：①≥18岁；②患有HIV并目前在医院接受抗病毒治疗；③出生时生理性别为男性；④曾经与男性发生肛交；⑤签署知情同意书。本研究通过山东大学公共卫生学院伦理委员会审批（批准文号：20190620）。

2. 研究方法：横断面调查设计，采用自行设计的调查问卷，由经过统一培训的调查人员指导研究对象完成问卷的填写并录入数据。问卷内容包括年龄、工作状况、文化程度、婚姻状况、月均收入、男男性行为特征以及抗病毒治疗一般情况等。生存质量调查采用WHO艾滋病生存质量简表，该量表共31个条目，总得分范围为24~120分，包括总体生存质量评价（2个条目）以及6个领域（29个条目），分别为生理领域、心理领域、独立性领域、社会关系领域、环境领域、精神/个人信仰领域，各领域得分范围为4~20分。用Likert五级评分法对各条目量化，得分越高表示生存质量越好^[19]。本研究量表Cronbach's系数为0.846，信度较好。

3. 统计学分析：采用Mplus 8.0软件对MSM感染者的生存质量得分进行潜在剖面分析，可分别拟合1~k个类别数目的多个模型，每个模型的类别（Class）数目不同，3个类别数目的模型包含Class1、Class2和Class3。最优模型通过Akaike信息准则（AlC）、Baysian信息准则（BIC）、样本矫正的BIC（aBIC）、似然比检验（LMR）、基于Bootstrap的似然比检验（BLRT）和熵值来确定。AIC、BIC和aBIC值越小，模型拟合效果越好。LMR和BLRT比较模型拟合间的差异，P值显著表示k个类别的模型优于k-1个类别的模型。熵值评价分类的精确性，取值范围为0~1，越接近1说明分类越精确^[20]。采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料采用x±s，计数资料采用频数和构成比，偏态分布资料采用M（Q₁，Q₃）描述。采用有序logistic回归模型分析MSM感染者生存质量不同类别的相关因素。多因素分析时将单因素分析中有意义的变量纳入。单因素和多因素分析均需满足平行线检验（P > 0.05）。双侧检验，检验水准α=0.05。

结果

1. 基本情况：招募MSM共586人，剔除无效问卷2份，纳入研究对象584人。年龄（34.37±8.89）岁，以31~40岁（43.0%）、山东省户籍（81.3%）、有固定工作（71.1%）、大专及以上文化程度（61.3%）、月均收入3 001~5 000元（32.0%）、未婚/离异/丧偶（80.5%）为主；使用毒品者占6.5%。见表 1。

2. 基于潜在剖面分析：

（1）潜在类别划分：基于量表6个领域的得分，分别拟合1~5个类别的模型，进行潜在剖面分析的结果显示，当模型类别数增加到3类时，AIC、BIC以及aBIC值均较低，LMR和BLRT的P值均达到显著性水平，且熵值为0.85，分类精确率超过90%。因此，选择含3个类别的模型为最优模型（表 2）。另外，Class1有291人（49.8%），Class2有201人（34.4%），Class3有92人（15.8%）。Class2在6个领域的得分均较低，命名为得分较低组，Class1在6个领域的得分均处于中等水平，命名为得分中等组，而Class3在6个领域的得分均较高，命名为得分较高组。

（2）不同潜在类别在各领域得分的差异分析：由于6个领域的得分均存在方差不齐的现象（P < 0.001），因此采用非参数检验比较组间得分差异，结果显示，三组在6个领域上的得分差异均有统计学意义（P < 0.001），且均在环境领域、心理领域的得分低，独立性领域得分高。见表 3。

3. MSM感染者生存质量的相关因素分析：以生存质量的潜在类别作为因变量进行有序logistic回归分析。单因素和多因素分析均通过了平行线检验（P > 0.05）。单因素分析结果显示，MSM感染者的生存质量与年龄、文化程度、工作状况、月均收入、到医院取药的距离以及是否发生药物不良反应有关（P < 0.05）。多因素分析结果显示，年龄 > 40岁（aOR=1.77，95%CI：1.11~2.80）、月均收入≤3 000元（aOR=3.15，95%CI：1.72~5.76）、月均收入3 001~5 000元（aOR=2.26，95%CI：1.41~3.62）、到医院取药的距离 > 40 km（aOR=1.76，95%CI：1.07~2.89）以及服用药物后出现不良反应（aOR=2.31，95%CI：1.65~3.23）的MSM感染者生存质量得分更低。见表 1。

将生存质量总分作为因变量直接进行线性回归分析。单因素分析结果显示，年龄、文化程度、工作状况、月均收入、到医院取药的距离以及是否发生药物不良反应是MSM感染者生存质量的相关因素（P < 0.05）。多因素分析结果显示，月均收入≤3 000元（β=-8.06，95%CI：-11.72~-4.40）、月收入在3 001~5 000元者（β=-5.54，95%CI：-8.42~-2.66）的生存质量总分低于月均收入 > 8 000元者；服用药物后无不良反应者的生存质量总分高于有不良反应者（β=6.55，95%CI：4.54~8.56）。

讨论

本研究将潜在剖面分析应用于HIV感染者生存质量量表，识别MSM感染者生存质量的不同潜在类别，并探讨了相关因素。以往的大多数研究均以变量为中心去探讨前因、影响，但这种研究路径假定样本同质性，而现实中很少有变量满足同质性特征。因此，越来越多的学者开始主张以个体为中心的研究路径。以个体为中心的研究路径根据个体间的共同反应模式将其划分到不同的子群体，目的是识别异质性。传统的以个体为中心的统计分析方法有均值分割、聚类分析等，因划分简单、对数据要求高的特点而应用较少。新兴的潜在剖面分析对数据要求不高，且基于模型拟合估计，分类更加精确^[21]。近年来，在艾滋病领域，以个体为中心的研究方法也有一定程度的应用。有研究应用聚类分析来探讨职业类别对性传播感染的HIV感染者生存质量的影响^[22]。另有研究运用潜在类别分析对男性性工作者的HIV感染风险分类，并探索不同潜在类别的相关因素^[23]。

本研究通过潜在剖面分析将MSM感染者的生存质量得分划分为3类，得分较低组、得分中等组和得分较高组。相较于其他领域，3个类别均在环境领域得分最低，独立性领域得分最高。这与兰州市的一项研究结果一致^[24]。环境领域得分低的原因可能与交通、获取信息、医疗卫生保健服务等方面有关。独立性领域得分高的原因可能与行动能力、工作能力、日常生活能力等方面有关。本研究还发现，得分较高组各领域的得分均较高，而不仅仅是某个或某几个领域的得分高，另两组亦如此。这表明潜在剖面分析是在充分考虑到不同量表各维度的基础上进行类别划分，它形象具体地展示了各类人群在各个维度的得分特征和趋势，为优化艾滋病管理和干预工作提供依据。

本研究发现，年龄、月均收入、到医院取药的距离以及服用药物后是否出现不良反应是MSM感染者生存质量不同潜在类别的相关因素。年龄越高，其生存质量相对较低，这与其他研究的结果类似^[25-26]。随着年龄的增加，机体的躯体功能逐渐下降，更易患各种慢性疾病和并发症^[27]，更易出现负性情绪，因此，生存质量较年轻人差。收入水平越低，生存质量也相对较差，这与国内外的研究一致^[28-30]。收入低的MSM感染者在居住、饮食等各方面的生活条件较差，医疗卫生资源匮乏，诊疗费用负担大，因此承受的身心压力大，严重影响了生存质量。在抗病毒治疗方面，与医院的距离越远，生存质量相对越差。可能的原因是，距医院远的MSM感染者不能及时了解自己的病情和身体状况，从而无法得到优质高效的医疗卫生服务。同时，距离较远会加大MSM感染者的交通负担和经济负担，使其对接受诊疗服务产生抗拒心理，影响治疗进程。虽然抗病毒治疗的免费普及改善了感染者的生存质量，但药物不良反应对生存质量的影响仍然存在争议。本研究发现，药物不良反应对MSM感染者的生存质量有负面影响，这与一些研究的结果类似^[31-32]。由于个体差异的存在，接受抗病毒治疗后会出现各种不良反应。例如，有研究发现，启动抗病毒治疗后贫血的发病风险在某些特征人群中较高^[33]。这些不良反应给MSM感染者带来生理和心理的不适，干扰日常生活，并可能进一步影响其治疗依从性，从而降低生存质量。

本研究存在局限性。一是横断面研究无法分析相关因素与生存质量的因果关系。二是HIV感染者的生存质量会随着抗病毒治疗的进展而变化，未来需进一步探讨生存质量的变化趋势。三是针对MSM感染者的人群推广有待进一步研究。

综上所述，MSM感染者的生存质量存在群体异质性，且处于较高水平。在今后的艾滋病诊治、护理和关怀工作中，除了重点关注年龄较大、经济收入较低的弱势群体外，还应提高医疗服务的可及性，使MSM感染者能够方便和高效地获取卫生资源。同时，对MSM感染者提供个体化的抗病毒治疗方案，减少抗病毒治疗药物的不良反应，提高生存质量。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  张晓楠：数据整理分析、起草文章、论文修改；焦柯笛：研究设计及实施；苏生利：研究指导；廖玫珍、马伟：研究设计/指导、论文修改和经费支持