HIV感染人体后主要引起CD4⁺ T淋巴细胞（CD4）计数下降，从而导致免疫功能下降，引起艾滋病。抗病毒治疗（ART）能够有效抑制HIV，重建人体免疫功能，使艾滋病成为可防可控的慢性传染病^[1]。然而，有报道称约20% HIV感染者在接受ART后，尽管血浆HIV载量已持续数年低于检测下限，其CD4计数仍低于200个/µl，即出现免疫重建不良情况^[2]。有研究显示，免疫重建不良的HIV感染者发生机会性感染和肿瘤的风险是免疫重建良好者的2.6倍^[3]。迄今为止，关于HIV感染者免疫重建不良的潜在机制主要涉及CD4的产生减少和破坏过多，包括胸腺输出减少、细胞因子分泌紊乱、骨髓造血功能下降、残存的病毒复制、异常免疫激活和宿主遗传与代谢等因素^[4-6]。本研究根据一项大型HIV感染者队列的回顾性研究，了解ART后免疫重建不良HIV感染者基线生化指标及艾滋病直接相关合并症特征及其与免疫重建水平的相关性，为HIV感染者优化临床治疗和改善预后提供参考依据。

1. 研究对象：2010年1月至2017年12月在广州医科大学附属市八医院感染门诊随访的初治HIV感染者。纳入标准：①≥18岁；②确证感染HIV；③ART前（基线）CD4计数 < 350个/µl；④ART年限≥2年；⑤最近2次（间隔超过6个月）血浆HIV-RNA < 50拷贝数/ml；⑥已签署知情同意书。排除标准：①缺失基线CD4或CD8⁺ T淋巴细胞（CD8）计数记录；②HIV感染途径不详；③妊娠或哺乳期妇女；④合并严重内科基础疾病。本研究已通过广州医科大学附属市八医院伦理委员会审批（批准文号：202033166）。

2. 研究方法：采用回顾性队列研究方法，收集研究对象基线人口学特征、HIV感染途径、BMI、CD4计数、CD8计数、血浆HIV-RNA载量、生化指标及艾滋病直接相关合并症等。生化指标包括白细胞（×10⁹/L）、血小板（×10⁹/L）、血红蛋白（g/L）、血肌酐（μmol/L）、TG（mmol/L）、TC（mmol/L）、FPG（mmol/L）、ALT（U/L）、AST（U/L）及总胆红素（μmol/L）。艾滋病直接相关合并症包括艾滋病指征性疾病及相关临床表现，例如肺结核、肺外结核、耶氏肺孢子菌肺炎、播散性真菌病和食管念珠菌病、持续或间断发热≥1个月、持续腹泻≥1个月、口腔黏膜毛状白斑、口腔念珠菌感染及皮炎。

3.相关定义：ART后最近2次间隔超过3个月的CD4计数水平分为3组：①免疫重建良好组：CD4计数 > 350个/µl；②部分免疫重建组：CD4计数200~350个/µl；③免疫重建不良组：CD4计数 < 200个/µl。

4. 统计学分析：采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。呈偏态分布的计量资料以M（Q₁，Q₃）表示，计数资料以例数和构成比表示。定量变量组间差异采用Kruskal-Wallis H检验，分类变量组间差异采用χ²检验或Fisher确切概率法。双侧检验，检验水准α=0.05。

1. 基本情况：在3 900例HIV感染者中，男性3 239例（83.1%），年龄M（Q₁，Q₃）为34（27，43）岁，BMI的M（Q₁，Q₃）为20.8（19.0，22.9）kg/m²。HIV感染途径以性传播为主，其中异性性传播和同性性传播分别为1 807例（46.3%）和1 963例（50.3%）。免疫重建良好组、部分免疫重建组和免疫重建不良组分别为2 309例（59.2%）、1 206例（30.9%）和385例（9.9%）。与部分免疫重建组和免疫重建良好组相比，免疫重建不良组基线年龄偏大、BMI较低且异性性传播占比较高（均P < 0.001），但性别构成差异无统计学意义（P=0.213）。见表 1。

表 1 抗病毒治疗后不同免疫重建水平HIV感染者基本特征

表选项

2. 基线CD4计数、CD4/CD8比值及血浆HIV-RNA载量值：基线CD4计数M（Q₁，Q₃）为203（88，271）个/µl，CD4/CD8比值M（Q₁，Q₃）为0.22（0.12，0.32）。与部分免疫重建组和免疫重建良好组相比，免疫重建不良组基线CD4计数和CD4/CD8比值较低，基线血浆HIV-RNA载量值较高（均P < 0.001）。见表 1。

3. 基线生化指标：与免疫重建良好组相比，免疫重建不良组白细胞数量、血小板数量、血红蛋白、TC、FPG及总胆红素量均显著较低（均P < 0.05），但TG、AST、ALT及AST/ALT比值明显较高（均P < 0.05）；部分免疫重建组血肌酐显著低于免疫重建良好组（P=0.001）。见表 2。

表 2 抗病毒治疗后不同免疫重建水平HIV感染者基线生化指标

表选项

4. 基线艾滋病直接相关合并症情况：免疫重建不良组基线艾滋病直接相关合并症占比明显高于免疫重建良好组（均P < 0.05）。见表 3。

表 3 抗病毒治疗后不同免疫重建水平HIV感染者基线艾滋病直接相关合并症发生情况

表选项

本研究发现与免疫重建良好组相比，免疫重建不良人群基线时BMI及CD4计数偏低，但年龄及基线血浆HIV-RNA载量偏高。生化指标方面，与免疫重建良好组相比，免疫重建不良人群基线时白细胞数量、血小板数量、血红蛋白、TC、FPG及总胆红素量均较低，但TG、AST、ALT量较高。此外，免疫重建不良人群基线时合并艾滋病直接相关合并症的占比均明显高于免疫重建良好组。

ART最大程度地延续了HIV感染者的生命，使HIV感染者的预期寿命与普通人群相仿，并显著提高了其生活质量^[7-8]。但部分HIV感染者经ART后出现免疫重建不良现象^[9-10]，其潜在机制复杂，影响因素也更为多样。在本研究中，首先对人口学资料进行了分析，发现年龄偏大是影响免疫重建不良的危险因素，与杜云玲等^[11]和辛学娟等^[12]的研究一致。年龄引起的免疫重建不良现象可能与老年HIV感染者胸腺功能弱化、CD4再生能力下降有关。CD4是HIV攻击的主要靶细胞，是反映HIV感染后机体免疫状况的重要指标。本研究发现免疫重建不良人群基线时的CD4显著低于免疫重建良好人群，国外也有研究报道，基线CD4计数≤200个/µl者在ART后，免疫重建不良发生率明显高于基线 > 200个/µl者^[13]。因此，提示HIV感染者尽量在CD4计数较高阶段就开始ART，即HIV感染早期开始ART。尽管现阶段我国ART覆盖率有了较大提高，但晚发现和晚治疗人群比例仍高，这也对社区以及医务工作人员提出更高要求，即加强对高危人群的HIV检测，早发现和早治疗。

目前，关于HIV感染者基线病毒载量与免疫重建不良之间的关系尚无一致性研究结果。在本研究中，发生免疫重建不良的感染者基线病毒载量明显高于免疫重建良好者，与Valiathan和Asthana^[14]的研究一致，但也有研究发现免疫重建不良感染者基线的病毒载量较低^[15]。相比于病毒载量，HIV-DNA可能是反映病毒储存库更精准的指标，已有研究报道免疫重建不良的感染者体内HIV-DNA水平明显高于免疫重建良好者^[16]，且与ART后CD4计数、CD4/CD8比值呈负相关，提示HIV-DNA可作为预测免疫重建的重要指标。本研究还探讨了HIV感染者基线艾滋病直接相关合并症、血常规、生化指标与免疫重建之间的关系，发现免疫重建不良的感染者基线合并机会性感染、肝功能、血脂和肾功能异常等发生率明显高于免疫重建良好者，其基线血红蛋白量和血小板数量明显低于免疫重建良好者。究其原因，一方面免疫重建不良的感染者基线CD4计数较低，并发机会性感染概率高，感染后机体消耗大；另一方面，免疫重建不良的感染者合并用药多，某些药物尤其是抗感染药物具有潜在的骨髓以及肝肾毒性。

本研究存在局限性。一是服药依从性是影响ART效果的关键指标^[17]，本研究未收集服药依从性相关数据，无法评价不同免疫重建水平人群间服药依从性的差异；二是本研究为横断面研究，仅纳入HIV感染者基线指标，未对ART后可能影响其免疫重建的指标如免疫异常激活分子、HIV-DNA等进行动态的监测及分析。下一步将开展前瞻性和多中心的纵向队列研究，增加免疫学及病毒学指标，调查分析研究对象的服药依从性和其他影响免疫重建不良的因素。

综上所述，免疫重建不良人群基线时的生化指标及存在艾滋病直接相关合并症的占比均与免疫重建良好组人群存在显著差异。临床医务工作者应在HIV感染者治疗初始阶段加强对异常生化指标的监测和合并症的诊治，以提高HIV感染者生存质量、延长其生存时间。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  钟活麟、李凌华：分析和解释数据；赵和平：分析和解释数据、起草文章、统计分析；李全敏、罗丹：批评性审阅；邹华春：批评性审阅、研究经费支持、指导