目前我国艾滋病流行以异性性传播为主，约占总病例数的2/3^[1-2]。近年来，非婚非商业性传播已逐渐成为异性性传播的主要传播模式之一^[3-6]。男性以商业异性性传播为主，女性以非婚非商业异性性传播为主。有研究表明，女性报告经非婚非商业异性性传播感染HIV的风险是男性的7.92倍^[7]。与商业异性性行为不同，非婚非商业异性性行为的发生通常不在固定场所，行为方式更为隐匿^[8]，传播关系判定存在挑战，需要完善流行病学调查（流调）分析方法，利用生物学技术支持的溯源调查等手段构建传播网络^[9-10]，为干预提供依据。浦江县地处浙江省中部，大部分为农村地区，常住人口46万。2020年1月浦江县陆续发现与某男性HIV感染者有流行病学关联的非婚非商业异性性传播HIV感染者。为明确HIV感染者之间的传播关系，本研究在浦江县开展非婚非商业异性性传播HIV聚集性疫情溯源调查。

1. 调查对象：2020年1月至2022年1月浦江县新确证的疑似非婚非商业异性性传播HIV聚集性疫情相关的HIV感染者及其性伴。排除精神/意识障碍者或无法完成知情同意者。本研究通过浙江省CDC伦理委员会审批（批准文号：2018-033）。

2. 调查方法与内容：

（1）流调：由经过统一培训的CDC工作人员开展面对面的问卷调查，包括病例初次个案调查、性伴溯源调查和成簇病例补充调查。①病例初次个案调查：对新确证的HIV感染者开展一对一的问卷调查，收集调查对象的社会人口学特征、流动信息、HIV既往检测史、高危性行为史及性伴侣情况等信息。②性伴溯源调查^[11]：通过新确证HIV感染者的性伴动员与检测，确定与性伴间的性行为关系和感染状况。③成簇病例补充调查：根据分子传播网络监测结果，对成簇的病例开展补充调查与相关信息核实。

（2）分子传播网络监测^[12]：采集调查对象在抗病毒治疗前的全血6~8 ml，24 h内分离出血浆-80 ℃保存。采用RNA/DNA提取试剂盒（苏州天隆生物科技有限公司）提取血浆中的核酸，采用RT-PCR和巢式PCR扩增HIV-1 pol基因蛋白酶（全长）和反转录酶区（前300个氨基酸位点），扩增产物大小为1 316 bp。将产物送至杭州擎科梓熙生物技术有限公司进行纯化和测序。使用Sequencher 5.0软件对测序后序列进行编辑、拼接和校正，利用Mega 6.0软件构建Neighbor-joining系统进化树，计算毒株两两间的遗传距离，选择毒株两两间遗传距离≤0.01纳入序列，并通过Cytoscape 3.9.1软件构建HIV分子传播网络图。构建的系统进化树中簇内节点数≥2个，分支节点的Bootstrap≥90，且簇内的平均基因距离≤0.01，即为分子传播簇^[13]。

（3）相关定义：①非婚非商业异性性行为^[8]：无婚姻关系且无金钱或物质交易的异性性行为；②临时性伴：性关系维持时间≤3个月的性伴；③固定性伴：性关系维持时间 > 3个月的性伴。

1. 疫情概况：2020年1月至2022年1月，浦江县共发现HIV感染者88例，其中异性性传播74例，有31例为非婚非商业性行为感染。经初步个案调查发现，其中3例女性均与1例男性曾发生无保护的非婚非商业异性性行为。在4例HIV感染者中，有2例的配偶检测HIV抗体阳性。

2. 分子传播网络监测相关信息：共获得异性性传播病例的序列65例，形成9个传播簇，见图 1。最大传播簇（传播簇1）中包含10例HIV感染者，HIV亚型为CRF07_BC，包括初次个案调查的6例感染者。传播簇中另外4例HIV感染者（病例7、病例8、病例9和病例10）在初次个案调查时，未提示与病例2（56岁男性农民）有性接触史，对其开展成簇病例补充调查发现，3例女性与病例2存在非婚非商业异性性关系。病例10的非婚非商业异性性伴为HIV阳性，其性伴与病例2也有非婚非商业异性性关系，但其确证时间为2019年，未纳入分析。

图 1 浙江省一起非婚非商业异性性传播HIV聚集性疫情新确证HIV感染者HIV系统进化树

图选项

3. HIV聚集性疫情感染者特征：

（1）人口学特征：截至2022年1月，本起HIV聚集性疫情共涉及HIV感染者11例，2019-2022年分别确证1、8、1和1例，男性和女性分别为3和8例，年龄范围50~70岁，职业类型为农民或农村家庭妇女，均为浦江县户籍，分布在5个街道居住；初中及以下、高中文化程度分别为10和1例；已婚8例，丧偶/离异3例。

（2）检测发现特征：通过阳性者配偶或性伴检测3例，医疗机构检测8例；浦江县报告10例，浙江省其他城市报告1例；首次CD4⁺T淋巴细胞计数均≤350个/μl，其中≤200个/μl有6例。见表 1。

表 1 浙江省一起非婚非商业异性性传播HIV聚集性疫情感染者特征

表选项

4. 社会网络与传播关系：

（1）HIV阴性性伴特征：11例HIV感染者追踪溯源到7例性伴，其中6例HIV阴性，1例未做HIV检测。7例性伴中，男性6例，女性1例；年龄≥50岁6例，< 50岁1例；婚姻状况均为已婚；职业类型均为农民/民工，分布在5个乡（镇、街道）；初中及以下文化程度5例，高中2例；浦江县户籍6例，外省户籍1例。

（2）性社会网络特征：在18例调查对象的性社会网络关系中，夫妻关系6对，固定性伴关系8对，临时性伴关系3对。9例非婚非商业异性性传播的病例共有性伴28人，性伴个数M（Q₁，Q₂）为2（2，3）人。病例2与9例女性曾发生非商业异性性行为，其中1例为其配偶，8例为非婚非商业异性性伴（7例HIV阳性，1例无法追踪未检测HIV）。7例HIV阳性性伴中，固定性伴4例，临时性伴3例。

（3）传播特征：在11例HIV感染者中，非婚非商业异性性传播9例和婚内传播2例；发生性行为均不使用安全套；推测感染距离确证时间 > 1年8例，最近一年感染3例。7例非婚非商业异性性伴与病例2的流行病学关联，3例有流调和分子传播簇结果证实，3例有分子传播簇和流调结果证实，另有1例流调结果证实；与病例2从发生性关系到确证的时间间隔范围为0.7~15.0年；与病例2居住地的距离范围为2.5~20.0 km。见图 2。

图 2 浙江省一起非婚非商业异性性传播HIV聚集性疫情感染者的社会网络与传播关系

图选项

这是一起发生在本地农村地区的聚集性疫情，传播模式是以某男性为核心通过非婚非商业异性性行为传播HIV，继而引起婚内和固定性伴间的传播。推断其传播关系存在3种可能：一是病例2将HIV传播给其非婚非商业异性性伴，并传播给配偶；二是感染的非婚非商业异性性伴将HIV传播给其男性配偶和男性非婚非商业性伴；三是病例2的HIV感染来源可能是尚未被发现的非婚非商业异性性伴。

既往研究显示，非婚非商业异性性传播病例的成簇分布零散，彼此间可能很少会形成与传统高危人群类似的密集成簇情况^[7]。与上述描述不同，本起非婚非商业异性性行为传播疫情呈现明显的人群聚集性，存在3种可能的原因：一是涉及病例的性社会网络复杂，存在关键的共同暴露源。男性易获取女性信任，便于交流的职业是发生非婚非商业异性性行为的危险因素。这仅代表本调查研究，不排除其他的非婚非商业异性性传播模式。二是可能与病例2的性行为特点有关。流调发现，病例2每次发生性行为均不使用安全套，导致女性生殖器黏膜出现破损更易感染HIV。三是涉及病例均为≥50岁的本地中老年农民或农村家庭妇女，自我保护及检测意识不足，发现较晚，推测感染距离确证时间大部分在1年以上，可能已经造成了一定范围的传播。

性伴驱动检测是艾滋病溯源调查的一种有效方法^{[11, 14]}，对精准地早期发现潜在的HIV阳性者，减少二代传播具有重大意义，是艾滋病检测发现工作的重要手段。在传统流调过程中，性伴驱动获取关于非婚非商业异性性传播的行为模式和性伴特征是基于调查对象的回忆和自我报告，由于涉及较多敏感信息，调查可能存在一定的信息偏倚，甚至出现较大遗漏。分子传播网络溯源技术通过HIV分子传播簇分析，可以揭示感染者直接或间接的传播关联，补充社会网络分析方法无法识别的HIV传播关系。但因受样本采集率、序列获取率等实验室因素的影响，可能导致性伴网络入网率的不完整，所构建的分子簇传播网络不包括未被确证发现和无序列的感染人群。然而，两者结合应用能相互补充验证，较好地反映社会网络间的传播关系。因此，动态监测分子传播网络，并及时发现成簇毒株，进而对重点病例和社区实施精准干预，是当前艾滋病防控领域的重要策略之一^[15-17]。

本研究存在不足。一是因涉及采样、运送、测序等多个环节，分子传播网络监测较新确证病例发现时间滞后3~6个月，分子传播簇分析的时效存在一定滞后性；二是非婚非商业的定义在实际判断中无法严格界定；三是病例2的1例性伴未进行HIV检测，需继续跟进病例2的性伴驱动。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  唐慧玲：实施研究、数据收集、论文撰写、经费支持；蒋均、虞娓娜、赵灵丽、范钦：实施研究、数据整理、统计学分析；王凤英、潘晓红：研究指导、论文修改、经费支持