肺结核是由结核分枝杆菌入侵机体所致的呼吸道传染病，是危害人类健康的重大公共卫生问题^[1]。近年来，我国全人群肺结核报告发病率呈下降趋势，但学生报告发病率却呈上升趋势^[2]。学校肺结核聚集性疫情的发生不仅影响学生的身心健康和学业，还会引起学生家庭和社会的强烈反响^[2-3]。我国现报告的学校结核突发公共卫生事件中，存在发现的患者病原学阳性比例较低、疫情发生的学校其学生生源较多来自高疫情地区的特点^[4]。贵州省是全国肺结核高负担省份^[5]，2011- 2020年贵州省积极开展患者主动发现策略，加强学生体检结核病筛查工作。学生肺结核登记发病率自2012年开始呈上升趋势，居全国第三位^[6]。学校结核病是贵州省结核病防控工作的重中之重。相比于其他类型肺结核，涂阳肺结核作为结核病的主要传染源，其传播和感染风险更高^[7-8]。本研究分析2011-2020年贵州省学生涂阳与其他类型肺结核流行趋势，并识别重点防控人群和地区，以期为进一步针对性地制定防控措施提供科学依据。

资料与方法

1. 资料来源：2011-2020年贵州省学生肺结核病例报告数据来源于中国疾病预防控制信息系统结核病信息管理系统。贵州省在校学生人口数据来源于贵州省各市（自治州）统计年鉴（2011- 2020年）。贵州省矢量电子地图、经纬度坐标来源于国家地理信息系统。

2. 相关定义：

（1）涂阳肺结核^[9]：患者病原学检查结果为痰涂片抗酸染色阳性。

（2）其他类型肺结核：除涂阳肺结核外，其他病原学类型的肺结核患者，包括涂片阴性肺结核、培养阳性肺结核、培养阴性肺结核、分子生物学阳性肺结核、未痰检肺结核。

3. 研究方法：利用病例确诊日期整理每年涂阳和其他类型登记发病数，并根据首次诊断地址获得病例经纬度信息，与贵州省矢量电子地图进行空间关联，建立市（自治州）发病情况地理信息数据库，分析各市（自治州）学生涂阳和其他类型登记发病数及率。

4. 统计学分析：采用Excel 2016软件进行数据整理并描述学生肺结核患者的流行特征，发病人数和登记率在每年的分布情况。采用Joinpoint 4.9.1.0软件对学生肺结核登记率进行趋势分析。采用ArcGIS 10.6软件进行地理信息数据库构建、环形地图制作、全局和局部空间自相关分析。采用SaTScan 9.7软件进行时空扫描分析。双侧检验，检验水准α=0.05。

（1）学生肺结核登记率的趋势分析：按病原学检查结果，采用Joinpoint回归模型对学生肺结核登记率进行趋势分析，计算年度变化百分比（APC）和平均年度变化百分比（AAPC）及其95%CI^[10]。APC表示各时间分段肺结核登记率的变化趋势，AAPC表示全局肺结核登记率的平均变化趋势。APC和AAPC为正值表示呈上升趋势，反之则呈下降趋势。采用对数线性模型，采用置换检验判断连接点的个数和P值。

（2）空间自相关分析：①全局空间自相关分析：评估贵州省学生肺结核的分布是否具有空间相关性，全局Moran's I取值范围为-1~1。当Moran's I取值越接近于1，表示病例呈聚集性分布；Moran's I取值越接近于-1，表示病例呈离散化分布^[11]。通过Z检验进行空间相关的统计学检验。②局部空间自相关分析：使用局部Moran's I指数来衡量观测单元与其周边单元发病情况的相关程度，依据局部Moran's I值绘制局部空间自相关指标（LISA）聚集图，分4种聚集区类型：高-高聚集、低-低聚集、高-低聚集和低-高聚集^[12]，通过Z检验对LISA进行统计学检验。

（3）时空扫描分析：以空间动态窗口扫描统计理论为基础^[7]，通过建立一个移动圆柱体，其底部圆形窗口的半径变化范围为总人口的0~50%，高度对应研究区域的时间^[13]。通过窗口内与窗口外区域之间的肺结核发病率差异，构造检验统计量对数似然比（LLR）。LLR值越大，表明该地区是聚集区域的可能性越大；同时计算该地区RR值。根据本研究资料特点，选择Poisson模型，最大扫描空间和最大扫描时长为50%，扫描窗口以年为单位进行分析。采用蒙特卡罗方法进行统计学检验。

结果

1. 基本情况：2011-2020年贵州省共报告32 682例学生肺结核患者，其中涂阳5 949例（18.20%）和其他类型26 733例（81.80%）。男生为主（53.71%），但女生的涂阳比例（51.42%）高于男生（48.58%），差异有统计学意义（χ²=77.13，P < 0.001）。学生肺结核患者中，以16~18岁年龄组高中生（43.99%）、汉族（64.51%）、本地人口户籍（86.05%）和被动发现的患者来源（94.15%）为主。主动发现患者的涂阳比例（6.83%）明显低于其他类型（15.47%），差异有统计学意义（P < 0.001）；诊断分型中，继发性肺结核占92.74%；涂阳中复治比例（4.71%）显著高于其他类型（0.60%），差异有统计学意义（P < 0.001）。见表 1。

2. 学生肺结核登记率的趋势分析：2011-2020年学生肺结核总登记率为362.25/10万，年平均登记率36.22/10万，2018年最高（52.90/10万），登记率总体呈上升趋势，平均每年上升5.32%（AAPC=5.32%，95%CI：0.70%~10.20%，P=0.029）。Joinpoint回归模型分析结果显示，2011-2020年学生涂阳登记率总体变化趋势稳定（AAPC=-0.80%，95%CI：-2.60%~1.10%，P=0.412），在2011-2014年呈下降趋势（APC=-11.44%，95%CI：-16.60%~6.00%，P=0.013）；2014-2018年呈现上升趋势（APC=11.37%，95%CI：4.80%~18.30%，P=0.017）；2018-2020年下降（APC=-6.62%，95%CI：-16.30%~4.20%，P=0.115）。2011-2020年学生其他类型登记率平均每年上升2.32%（AAPC=2.32%，95%CI：0.70%~10.20%，P=0.029），2011- 2015年下降（APC=-1.11%，95%CI：-21.60%~24.70%，P=0.855）；2015-2018年上升（APC=23.55%，95%CI：-33.00%~127.90%，P=0.276）；2018-2020年下降（APC=-17.59%，95%CI：-53.30%~45.50%，P=0.281）。见图 1。

3. 地区分布：2011-2020年涂阳平均登记率较高的为毕节市（10.88/10万）、黔西南布依族苗族自治州（7.57/10万）、黔东南苗族侗族自治州（7.52/10万）和铜仁市（6.26/10万）；其他类型平均登记率较高的为毕节市（51.53/10万）、黔东南苗族侗族自治州（31.86/10万）、黔西南布依族苗族自治州（30.89/10万）和六盘水市（29.23/10万）。涂阳与其他类型登记率在空间和时间分布上相似，空间分布上为东西高、南北低，时间分布上2018年前均升高。毕节市涂阳和其他类型登记率均显著高于其他地区；铜仁市、遵义市和黔东南苗族侗族自治州涂阳登记率呈现明显的上升趋势。见图 2。

4. 空间相关性：①全局空间自相关：涂阳与其他类型肺结核均存在空间聚集性分布，涂阳聚集指数Moran's I=0.46，其他类型Moran's I=0.52，均有统计学意义（均P < 0.001）。②局部空间自相关：共扫描出涂阳聚集区20个、其他类型聚集区21个。其中涂阳高-高聚集区为8个、其他类型为10个，低-低聚集区两者均为10个。涂阳与其他类型肺结核的空间分布类似：高-高聚集区主要位于西部地区，包括毕节市、六盘水市；低-低聚集区主要位于东部和南部地区，包括铜仁市、黔东南苗族侗族自治州、黔南布依族苗族自治州；其余散在分布。见表 2，图 3。

5. 时空扫描分析：2011-2020年贵州省学生肺结核回顾性时空扫描分析结果显示，共检测到6个涂阳聚集区、6个其他类型聚集区，均有统计学意义（P < 0.001）。涂阳一级聚集中心位于毕节市，涉及毕节市实际报告发病数1 018例，期望发病数499例（RR=2.25，LLR=232.38，P < 0.001）。其他类型一级聚集中心位于毕节市，涉及毕节市和六盘水市区域内实际报告发病数6 374例，期望发病数2 870例（RR=2.60，LLR=1 852.57，P < 0.001）。从整体上看，病例登记的聚集区域主要位于西部地区。见表 3，图 4。

讨论

本研究发现，贵州省学生肺结核发病年龄主要集中在16~18岁，为高中阶段，该结果与湖南省报道相似^[14]。这可能是因为高中阶段的学生学习紧张和作息不规律^[15]，从而引起身体免疫力下降所致。发病学生中男性为主，与全人群肺结核性别比一致^[16]。学生涂阳率为18.20%，低于全人群报道的31.93%^[17]。进一步对涂阳和其他类型的患者特征分析，发现贵州省学生肺结核涂阳患者复治比例高于其他类型，这与山东省报道相似^[18]。可能与涂阳患者体内结核杆菌量更高、病情更严重、治疗困难^[19]，故而容易复发有一定的关系。患者的发现以被动发现（应症就诊、因症推荐、追踪、转诊）为主，通过主动发现（健康检查、接触者检查）方式发现的患者中主要为其他类型，涂阳比例低，这与全国主动筛查特征相似^[2]。可能与主动发现的患者处于肺结核的早期病变阶段，患者痰涂片中结核分枝杆菌的数量较少有关^[20]。因此，通过主动筛查发现早期学生肺结核患者，控制传染源，对于学校结核病防治具有重要意义。

目前，我国学生人群登记发病率约为15.9/10万^[2]。本研究发现，贵州省学生肺结核年平均登记率为36.22/10万，高于全国平均水平，且呈上升趋势。登记率的上升可能与疾病的周期性波动、学生肺结核筛检范围扩大有关^[21]，但也表明贵州省学生肺结核发病情况仍然严峻，防控工作仍需要进一步加强。通过对涂阳与其他类型登记率趋势的进一步分析，发现两率均呈“下降-上升-下降”的三阶段分布。其中在2011-2014年涂阳登记率呈明显的下降趋势，可能与该阶段贵州省学校结核病防治工作存在薄弱环节，造成新生入学体检覆盖率低，涂阳患者发现不足，或患者发现后报告不及时有关^[22]。其他类型登记率在2018年前后的波动幅度显著，这与新疆维吾尔自治区的学生肺结核流行趋势相似^[6]。可能与学校结核病防控工作规范的执行和学校疫情周报制度的实施有关^[22-23]。这些措施使无症状学生肺结核患者被检出概率增加，引起2018年其他类型病例显著增多。

传统流行病学三间分布无法分析传染病在相邻地区的相互影响。利用时空分析方法，可以更好地探索疾病分布特征。本研究发现，贵州省学生肺结核存在明显的空间聚集性。在西部地区毕节市，涂阳和其他类型患者同时存在“高-高”聚集区、时空聚集区，这与贵州省耐多药肺结核时空分析结果相似^[24]，造成这种情况的原因有两个方面：一是社会经济因素，贵州省西部地区经济水平较低、卫生资源短缺和人口众多，造成该地区学生肺结核感染率较高^[25]；二是地理环境因素，西部为贵州省高海拔地区，高海拔导致居民冬季外出活动减少^[26]，且由于没有集中供暖，当地居民取暖主要依靠燃煤，长期在密闭的环境中活动，空气不流通，这些因素增加了学生感染肺结核的风险^[27]。另外，东北部地区涂阳和其他类型也存在时空聚集区，其历年涂阳登记率也呈上升趋势。东北部的铜仁市临近湖南省学生肺结核疫情高发地区^[14]，且为少数民族聚集区，经济水平较低，这些因素可能造成了东北部地区的学生肺结核登记率近年呈升高趋势，需要关注。

本研究发现，近年来贵州省开展学生筛查成效较显著，但学生肺结核疫情仍然严重，学生身体健康受到较大威胁。高中生在校期间学习压力大，容易感染肺结核，应该加强对该类学生的监测，防止出现聚集性疫情；西部地区因人口多、经济水平低，涂阳和其他类型登记率常年处于较高水平，其周围市（自治州）也时有上升，政府需加强对该地区医疗资源的支持，并加强监督和筛查工作，控制传染源；东北部地区邻近学生肺结核高疫情地区，南部地区存在涂阳聚集区，要积极加强防控工作，减少肺结核的传播。

本研究存在局限性。数据来源于疾病预防控制信息系统，可能受到就医观念、地区监测报告能力和政策因素的影响，存在一定的报告偏倚。

综上所述，2011-2020年贵州省学生肺结核发病呈上升趋势和聚集性分布，应加强对高中生的结核病监测，定期在高风险地区开展筛查，积极发现潜在的学生结核病患者，控制传染源和降低传播风险。

利益冲突   所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  廖龙：研究设计、数据分析、论文撰写/修改；陈慧娟：数据收集、研究指导；方世林：英文校对、论文修改；曾小气、熊涑钫：数据整理与分析；王芸：研究设计、论文修改/审阅、经费支持