2023, Vol. 44
文章信息
- 付丽茹, 肖民扬, 贾曼红, 宋丽军, 李雪华, 牛瑾, 王晓雯, 张祖样, 马艳玲, 罗红兵.
- Fu Liru, Xiao Minyang, Jia Manhong, Song Lijun, Li Xuehua, Niu Jin, Wang Xiaowen, Zhang Zuyang, Ma Yanling, Luo Hongbing
- 云南省1989-2021年报告HIV/AIDS生存时间及影响因素分析
- Analysis on survival time and influencing factors among reported HIV/AIDS in Yunnan Province, 1989-2021
- 中华流行病学杂志, 2023, 44(6): 960-965
- Chinese Journal of Epidemiology, 2023, 44(6): 960-965
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20221019-00890
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文章历史
收稿日期: 2022-10-19
云南省1987年报告首例输入HIV/AIDS[1]，1989年在边境注射吸毒人群中发现成批的HIV/AIDS[2]，1989年出现首例死亡病例，2002年启动艾滋病抗病毒治疗[3]，至2021年艾滋病已经在云南省流行超过30年。本研究收集1989-2021年云南省HIV/AIDS报告及随访资料，分析HIV/AIDS生存状况及其影响因素，为指导HIV/AIDS随访、抗病毒治疗和降低死亡率提供参考依据。
资料与方法1. 资料来源：我国艾滋病综合防治信息系统1989年1月1日至2021年12月31日HIV/AIDS报告历史卡片数据库，选择现住址为云南省的HIV/AIDS。收集出生日期、性别、年龄、文化程度、婚姻状况、录入日期、感染途径、首次CD4+T淋巴细胞（CD4）计数、抗病毒治疗情况和死亡日期等信息。
2. 研究方法：采用回顾性队列研究方法，分析云南省报告HIV/AIDS生存情况及影响因素。观察起始日期为确证HIV感染的日期，观察终止日期为2021年12月31日；考虑存在死亡报告延迟，以病例随访间隔6个月作为迟报时长，随访数据库截至2022年6月30日，获取病例的准确死亡信息。观察结局事件为HIV/AIDS死亡，随访观察期间失访和存活均定义为删失，失访以最后一次随访状态为“失访”的随访日期作为最后的观察日期。
3. 统计学分析：应用SPSS软件对数据进行生存分析。采用寿命表法分析HIV/AIDS死亡概率、生存概率和累积生存概率。采用Kaplan-Meier法计算不同特征研究对象中位生存时间，绘制生存曲线，log-rank检验比较组间生存时间差异。Cox比例风险回归模型分析生存时间的影响因素，多分类变量设置哑变量。双侧检验，检验水准α=0.05。
结果1. 人口学特征：截至2021年12月31日，云南省累计报告HIV/AIDS共174 510例，报告年龄（38.72±14.24）岁，男性占66.62%，小学和初中文化程度分别占37.48%和35.10%，已婚占50.50%，农民占64.13%，汉族占62.45%，性传播和注射毒品传播分别占78.78%和18.06%，抗病毒治疗占81.11%，首次CD4计数为0~199和200~349个/μl分别占28.14%和25.68%；首次CD4检测时间与HIV确证时间间隔中位数为0年，时间间隔为0、1~和≥5年分别占79.72%、8.76%和3.30%，未检测CD4占8.22%；观察时间为0~、2~、5~和≥10年分别占11.79%、18.83%、31.01%和38.37%。
2. 随访情况：截至2021年12月31日，研究对象存活124 372例（71.27%），失访2 594例（1.49%），死亡47 544例（27.24%）。研究对象总的随访时间为1 123 636.00人年；死亡病例死亡年龄中位数42.00岁，确证HIV感染后存活时间中位数为2.00（95%CI：1.93~2.07）年。
3. 生存分析：
（1）生存状况：截至2021年12月31日，报告HIV/AIDS的中位生存时间为20.00（95%CI：19.52~20.48）年，1、10、20和30年的累积生存概率分别为90.75%、67.50%、47.93%和30.85%。见表 1。
（2）抗病毒治疗对累积生存概率的影响：报告HIV/AIDS全死因死亡密度为4.23/100人年（95%CI：4.19/100人年~4.27/100人年），未抗病毒治疗的病例死亡密度（23.69/100人年）高于抗病毒治疗的病例（1.98/100人年）。是否抗病毒治疗的HIV/AIDS累积生存概率曲线分布差异有统计学意义（χ2=94 041.79，P < 0.001），抗病毒治疗能提高HIV/AIDS的生存时间。抗病毒治疗依从性好的病例死亡密度（1.62/100人年）低于抗病毒治疗中失访（2.54/100人年）、停药（3.75/100人年）、抗病毒治疗中失访和停药均存在（2.24/100人年）的病例。是否抗病毒治疗及治疗依从性不同的HIV/AIDS累积生存概率曲线分布差异有统计学意义（χ2=95 056.95，P < 0.001），较好的依从性能延长HIV/AIDS的生存时间。见图 1，2。
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| 图 1 1989-2021年云南省报告HIV/AIDS抗病毒治疗对其生存时间的影响 |
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| 图 2 1989-2021年云南省报告HIV/AIDS抗病毒治疗依从性对其生存时间的影响 |
未抗病毒治疗和抗病毒治疗的HIV/AIDS，由于基线CD4计数水平不同，累积生存概率曲线分布差异有统计学意义（χ2=5 462.34，P < 0.001；χ2=7 884.22，P < 0.001）。没有做CD4检测的HIV/AIDS，即便接受抗病毒治疗，累积生存概率仍然较低，死亡密度较高（24.56/100人年，95%CI：22.57/100人年~26.54/100人年）；首次CD4计数0~199个/μl或其他水平的HIV/AIDS，抗病毒治疗之后累积生存概率均有明显提高。见图 3。
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| 图 3 1989-2021年云南省不同基线CD4+T淋巴细胞（CD4）计数水平HIV/AIDS抗病毒治疗的生存曲线 |
（3）生存时间的相关因素：多因素Cox比例风险回归模型分析结果显示，HIV/AIDS的全死因死亡风险，女性是男性的0.66（95%CI：0.65~0.68）倍；死亡风险随年龄增长而升高，0~岁和15~岁的死亡风险是≥50岁的0.44（95%CI：0.34~0.56）倍和0.51（95%CI：0.50~0.52）倍；死亡风险随文化程度上升而下降，小学、初中、高中/中专、大学及以上文化程度死亡风险分别是文盲的0.88（95%CI：0.85~0.91）倍、0.80（95%CI：0.78~0.83）倍、0.71（95%CI：0.68~0.74）倍和0.49（95%CI：0.45~0.53）倍；工人和其他职业的死亡风险分别是农民的0.92（95%CI：0.87~0.96）倍和0.92（95%CI：0.89~0.94）倍；异性性传播和同性性传播死亡风险分别是注射吸毒传播的0.95（95%CI：0.93~0.97）倍和0.45（95%CI：0.40~0.50）倍；死亡风险随着首次CD4计数的增加而下降，首次CD4计数为200~、350~、≥501个/µl和未检测CD4分别是CD4计数0~199个/µl的0.52（95%CI：0.50~0.53）倍、0.41（95%CI：0.40~0.42）倍、0.35（95%CI：0.34~0.36）倍和0.80（95%CI：0.78~0.82）倍；未抗病毒治疗病例死亡风险是接受治疗的11.56（95%CI：11.26~11.87）倍；抗病毒治疗过程依从性较差，出现失访、停药、失访和停药均存在的病例死亡风险分别是一直抗病毒治疗病例的1.66（95%CI：1.61~1.72）倍、2.49（95%CI：2.39~2.60）倍和1.65（95%CI：1.53~1.78）倍；首次CD4检测与HIV确证时间间隔为1~、5~和≥10年的病例死亡风险分别是0年的0.82（95%CI：0.79~0.85）倍、0.50（95%CI：0.48~0.53）倍和0.32（95%CI：0.29~0.35）倍。见表 2。
本研究分析云南省30余年报告HIV/AIDS的生存状况，病例全死因死亡密度4.23/100人年。HIV/AIDS的生存时间受抗病毒治疗、抗病毒治疗依从性、确诊后首次CD4计数、传播途径、年龄和性别多种因素影响。本研究发现，HIV/AIDS未抗病毒治疗的死亡风险远高于抗病毒治疗者，说明抗病毒治疗能有效降低HIV/AIDS的死亡率、延长生存时间，这均在多数研究中得到证实[4-8]。抗病毒治疗依从性较好的病例死亡风险越小。本研究发现，首次CD4水平越高，病例诊断发现的时间越早，死亡密度越小，死亡风险越小，这与多项研究结果基本一致[9-10]。未检测CD4的病例死亡风险较高，应与病例未获得规范的随访管理及相关服务有关，部分病例存在发现晚无法及时检测CD4即死亡的情况。其他不同CD4水平的病例，在抗病毒治疗之后，累积生存概率均比未抗病毒治疗有明显提高；即便CD4水平低于200个/µl，抗病毒治疗也提高累积生存概率[11]。说明我国在2008、2012、2014和2016年分别调整抗病毒治疗标准（CD4计数 < 200、< 350和≤500个/µl和任何值），将抗病毒治疗由“应治尽治”调整为“愿治尽治”，落实早发现、早治疗和扩大抗病毒治疗覆盖面策略的必要性和科学性[12]。本研究发现，抗病毒治疗、早发现和早治疗能延长HIV/AIDS生存时间，也说明该策略的科学性。
本研究证实了既往研究的发现，注射毒品者更容易发生失访、吸毒过量死亡、抗病毒治疗接受性和依从性较差[13-16]，导致注射毒品感染的HIV/AIDS死亡风险高于性传播感染者[17]。对注射吸毒感染的HIV/AIDS应加强随访管理和避免脱失，提高抗病毒治疗依从性和疗效，降低死亡风险。
有研究发现，年龄是HIV/AIDS生存的决定因素[18]，随着年龄增长，HIV对老年人免疫系统的损害和相关疾病及并发症易发，年长者的CD4计数下降速率快于年轻者，这都使得年长者死亡风险相应增加[18]，高年龄组的病例发生死亡的概率相对较高[19]。本研究也得出相似结论。
本研究存在局限性。HIV/AIDS的全死因分析没有分析具体死因；本研究为回顾性动态队列，病例入组的时间跨度长达32年，2年内确证的病例数占11.8%，观察时间较短，对病例的累积生存概率有一定影响。
综上所述，1989-2021年云南省HIV/AIDS确证时的年龄、首次CD4计数水平、是否抗病毒治疗和依从性是HIV/AIDS生存时间的主要影响因素。加强健康教育，提高大众主动检测意识，早发现、早治疗和提高治疗依从性，可以延长HIV/AIDS生存时间和降低死亡率。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 付丽茹：数据分析、论文撰写；肖民扬：数据分析；贾曼红：研究指导；宋丽军、李雪华、牛瑾、王晓雯、张祖样：收集数据；马艳玲：研究指导；罗红兵：研究指导、论文修改
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