目前，全球结核病面临的三大挑战为流动人口、耐多药结核病、结核病与艾滋病双重感染，也是全球结核病疫情高居不下的主要原因。2019年，中国在全球22个结核病高负担国家中，位居第3位^[1]。据北京市统计局数据显示，2019年底，北京市常住人口2 153.6万，其中，常住外来人口745.6万，占34.6%^[2]。本研究分析2019年北京市流动人口肺结核流行特征及耐药情况，为流动人口的结核病防控政策提供依据。

资料与方法

1. 研究对象：纳入标准：2019年结核分枝杆菌（MTB）培养阳性患者，来自于北京市16个区级及1个市级结核病防治（结防）机构，包括14家市级和区级结防机构和6家结核病定点医院作为本研究的监测点。排除标准：①分枝杆菌菌株采用对硝基苯甲酸（PNB）和噻吩-2-羧酸肼（TCH）鉴定为非结核分枝杆菌（NTM）复合群的患者；②每个菌株只检测1次，同一年份多次冻存的菌株只按第一次统计，其余批次排除。

2. 收集资料：流行病学资料来自北京市CDC结核病实验室制定的菌株交接单，内容包括患者姓名、性别、年龄、户籍所在地、治疗情况、送检区县、菌株号、接种时间、菌株交接时间、分枝杆菌培养结果、抗酸杆菌涂片结果和可视菌落出现时间等信息，在菌株交接时收集，该表一式两份，由菌株运送单位填写，每个菌株对应一张表，交接完成后北京市CDC结核病实验室留存1份，运送单位留存1份。

3. 相关定义：①流动人口：在没有改变原居住地户籍的情况下，到户籍所在地以外的地方从事务工、经商、社会服务等各种经济活动，即所谓“人户分离”，排除因出差、就医、上学、旅游、探亲和访友等事由异地居住、预期将返回户籍所在地居住的人员^[3]。②耐多药结核病：病原菌同时对利福平（RFP）、异烟肼（INH）2种一线抗结核药物耐药的结核病^[1]。

4. 实验室检测：由北京市CDC结核病实验室提供。

（1）实验材料：分枝杆菌培养以及比例法药敏试验所用培养基均为河南赛诺特生物技术有限公司提供的罗氏培养基。

（2）分枝杆菌培养^[4]：采用固体培养法，使用4%氢氧化钠进行15 min前处理，接种在酸性罗氏培养基内，分别为接种后第3天和第7天观察培养结果，此后每周观察1次，直至第8个周末。

（3）分枝杆菌菌群鉴定^[4]：使用含PNB和TCH的罗氏培养管进行鉴别试验，区分MTB复合群和NTM复合群。TCH阳性、PNB阴性定为MTB；TCH阳性、PNB阳性定为NTM。

（4）药物敏感性试验（药敏试验）^[4]：采用1%比例法对鉴定为MTB的菌株进行抗结核药物的药敏试验。若耐药率 > 1%，则判断为受试菌对该抗结核药物耐药[耐药率（%）=含药培养基上生长的菌落数/对照培养基上生长的菌落数×100%]。对所有结核分枝杆菌培养阳性菌株进行一线抗结核药物[INH、RFP、链霉素（SM）和乙胺丁醇（EMB）]、二线抗结核药物[左氧氟沙星（LFX）、阿米卡星（AK）、卷曲霉素（CPM）、丙硫异烟胺（PTO）和对氨基水杨酸（PAS）]的药敏试验。

（5）比例法药敏试验所用含药培养基：①菌群鉴别培养基：PNB和TCH；②一线抗结核药物培养基：INH、RFP、SM和EMB；③二线抗结核药物培养基：LFX、AK、CPM、PTO和PAS。

5. 统计学分析：采用Excel 2010软件收集记录数据资料，应用SPSS 19.0软件处理分析数据，对流动人口与北京市户籍的影响因素进行分析，计数资料采用χ²检验或Fisher确切概率法。双侧检验，检验水准α=0.05。

结果

1. 基本情况：

（1）社会人口学特征：在MTB阳性患者1 171例中，按户籍所在地分为流动人口和北京市户籍，流动人口占50.64%（593/1 171），北京市户籍占49.36%（578/1 171）；流动人口的男女性别比为2.2∶1（409∶184）。患者来源于30个省份，其中，河北省（21.4%）、黑龙江省（8.6%）和山西省（8.4%）位居前3位。北京市户籍人口的男女性别比为2.6∶1（418∶160）。

（2）流动人口与北京市户籍的比较：不同年龄、治疗类型和报告地区的差异有统计学意义。流动人口以20~39和40~59岁组为主（65.09%和21.59%），北京市户籍人口以40~59和≥60岁组为主（28.37%和42.91%）。见表 1。

（3）流动人口中耐多药与非耐多药结核病患者比较：耐多药与非耐多药患者治疗类型的差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。流动人口耐多药占6.24%（37/593），北京市户籍的耐多药率为5.02%（29/578），差异无统计学意义（χ²=0.82，P=0.365）。

2. 流动人口的初治和复治患者耐药情况：初治和复治患者分别为574例和19例；耐多药患者37例，复治患者的INH耐药率（42.11%，8/19）和耐多药的比例（21.05%，4/19）明显高于初治患者（11.67%，67/574和5.75%，33/574），差异均有统计学意义（INH耐药率：χ²=12.97，P < 0.001；耐多药率：χ²=4.98，P=0.026）（表 3）。LFX在流动人口中的总耐药率为4.05%（24/593），在北京市户籍中的总耐药率为5.71%（33/578），差异无统计学意义（χ²=1.75，P=0.186）；流动人口中LFX在耐多药患者中的耐药率为21.62%（8/37），在非耐多药中的耐药率为2.88%（16/556），差异有统计学意义（χ²=31.39，P < 0.001）。

讨论

目前北京市的肺结核患者中，流动人口的占比已经超过50%，说明流动人口患者已经成为北京市肺结核患者的重要组成部分；与同期北京市户籍肺结核患者不同，流动人口患者主要集中在青壮年，而北京市户籍患者则以老年人群为主，流动人口以务工人员为主，因而流动人口中发病率也以青壮年为最多，而北京市户籍人员发病率随年龄的增长而增加，符合健康发展规律^[5]；从分布看，流动人口更多患者来自于城区，城区人口密度大^[6]，尤其是处于中心城区的东城区和西城区，人口密度更为集中，较高人口密度给结核病的传播提供了更为有利的条件，该项结果与同处于流动人口数较多的广州市相吻合^[7]，从统计数据看，报告区县为城区、20~39岁男性是流动人口肺结核患者的易感人群。

从流动人口肺结核患者菌株的药物敏感性上看，耐INH和RFP的耐多药患者^[8]的比例高于同时段北京市户籍患者水平，耐药特别是耐多药是结核病控制工作的重要组成部分，流动人口经济水平和健康观念相对较低，有的患者没有固定居所，因此治疗和管理流动人口的难度要比普通人群大很多，遏制结核病计划指出要加强重点人群结核病防治强化行动，确保流动人口应保尽保^[9]，做好流动人口患者的健康教育工作，切实落实流动人口跨区域管理机制^[10]。本研究发现，流动人口中的耐多药患者在治疗类别方面与非耐多药患者差异有统计学意义，说明复治患者是耐多药结核病的高危人群，应引起重点关注。初、复治患者在9种抗结核药物中的耐药率顺位排序基本相同，INH耐药的差异显著，提示复治患者即使不是耐多药患者，INH的耐药率仍然较高；INH是治疗结核病主要的一线药物，也是被用作潜伏性结核分枝杆菌感染个体的预防药物，以防止疾病复发。更重要的是，耐多药的定义是基于结核分枝杆菌对INH和RFP的耐药性^[8]，复治流动人口在INH耐药上的高比例，给肺结核的治疗增加了难度；LFX属于氟喹诺酮类药物，以往为二线抗结核药物，2020年WHO对抗结核药物的重新分类将氟喹诺酮类药物提到非常重要的地位，归类为A组药物，即治疗耐多药患者时需要优先选择的药物^[11]；我国对于抗生素的应用存在很大问题，北京市户籍与外来人口对氟喹诺酮类药物的耐药率表现出的一致性，表明滥用药物的普遍性，对于耐多药患者，本研究结果虽然比2015-2017年重庆市耐多药患者氟喹诺酮类药物的耐药率和2015-2020年北京胸科医院耐药患者对氟喹诺酮类药物的耐药率较低^[12-13]，但已表现出较高的水平，应高度关注WHO推荐的以氟喹诺酮类药物作为核心药物治疗耐多药结核病方案在我国的有效性^[14]。早期、联合、规律和全程用药是治疗和控制结核病的原则^[15]。流动人口存在患者发现水平较低和管理难度较大等特点，加强流动人口的管理，对于北京市结核病防控具有重要的作用。

本研究存在局限性。CDC、结防独立所以及区定点医院所提供的菌株，虽然包括了北京市的大部分菌株，但未包括非结防机构的菌株；另外，流行病学资料来自结核病实验室的菌株交接表，资料的信息有限。

北京市的流动人口数量位居全国第4位^[16]，大量的流动人口为结核病的防治带来一定挑战，该人群疫情信息监测困难，不规则治疗比例高，容易导致结核病患者耐药率的增加^[17]，如果管理不当，很容易影响当地结核病的流行。

综上所述，2019年北京市流动人口肺结核患者以20~39岁青壮年男性、报告区为城区和初治患者为主，流动人口中复治患者更容易出现耐多药和耐药问题，应作为防控的重点人群。

利益冲突   所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  杨新宇：实施研究、数据分析、撰写文章；陈双双、易俊莉、赵琰枫、陈昊：实施研究、数据分析；代小伟：实施研究；丁北川：行政、技术/材料支持、指导；庞梦迪、李悄：实施研究、收集数据；赵峥莹：收集数据、数据分析；李传友：研究设计、审阅