2023, Vol. 44
文章信息
- 杨梦诗, 范习康, 苏健, 俞浩, 陆艳, 华钰洁, 裴培, 吕筠, 陶然, 周金意, 武鸣.
- Yang Mengshi, Fan Xikang, Su Jian, Yu Hao, Lu Yan, Hua Yujie, Pei Pei, Lyu Jun, Tao Ran, Zhou Jinyi, Wu Ming
- 苏州队列人群慢性阻塞性肺疾病发病状况及其危险因素研究
- Incidence of chronic obstructive pulmonary disease and risk factors in the Suzhou cohort
- 中华流行病学杂志, 2023, 44(6): 868-876
- Chinese Journal of Epidemiology, 2023, 44(6): 868-876
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20221202-01033
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文章历史
收稿日期: 2022-12-02
2. 江苏省疾病预防控制中心慢性非传染病防制所, 南京 210009;
3. 苏州市疾病预防控制中心慢性非传染病防制科, 苏州 215004;
4. 北京大学公众健康与重大疫情防控战略研究中心, 北京 100191;
5. 北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系, 北京 100191
2. Department of Non-communicable Chronic Disease Control and Prevention, Jiangsu Provincial Center for Disease Control and Prevention, Nanjing 210009, China;
3. Department of Non-communicable Chronic Disease Control and Prevention, Suzhou Center for Disease Control and Prevention, Suzhou 215004, China;
4. Peking University Center for Public Health and Epidemic Preparedness & Response, Beijing 100191, China;
5. Department of Epidemiology and Health Statistics, School of Public Health, Peking University, Beijing 100191, China
慢性阻塞性肺疾病（COPD）因其高患病率和死亡率已成为全球重要的公共卫生问题之一[1]。全球 > 40岁人群中，COPD患病率达9%~10%[2]，死因顺位居第3位[3]。我国≥20岁人群COPD患病率为8.6%[4]，≥40岁人群COPD患病率为13.6%[5]。据2020年全国死因监测数据显示，我国居民死因顺位中，呼吸系统疾病居第4位，占全因死亡的8.97%[6]。大多数呼吸系统疾病导致的死亡是由COPD引起的，占全因死亡的5.7%[7-8]。截至目前，我国开展的COPD危险因素相关研究多为横断面研究[9-11]，基于自然人群队列的研究较少。本研究利用中国慢性病前瞻性研究（CKB）苏州市吴中区项目点数据，描述COPD发病密度，分析相关危险因素，为COPD的预防控制及健康促进提供流行病学依据。
对象与方法1. 研究对象：CKB项目于2004-2008年在全国10个项目点开展基线调查，并进行长期随访。纳入标准：①年龄35~74岁（1930-1970年出生）；②项目点内常住居民户籍；③无严重肢体残疾，并能正常交流；④自愿参加项目并签署知情同意书；⑤个体疾病及死亡登记报告归属当地卫生部门管理。排除标准：①流动人口或暂住居民；②驻扎在项目点的部队及所属机关的工作人员（包括离退休者）。为了保护研究对象的积极性及人群依从性，实际调查中还接受了极少数年龄略超出预设范围但自愿参加项目的对象[12]。项目详细情况见文献[12-14]。苏州市吴中区是全国10个项目点之一，共纳入具有完整基线调查数据并签署知情同意的研究对象53 269人。本研究剔除基线时气流阻塞者（n=5 906），定义为第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC） < 正常值下限[15]，此外，还排除了基线调查时自报有慢性支气管炎/肺气肿/肺心病的患者（n=1 842），基线FEV1/FVC异常值（FEV1/FVC > 1，n=27）以及缺失者（n=10），最终纳入分析45 484人。
2. COPD发病评估：在研究对象完成基线调查后，进行长期随访，直到出现COPD发病、死亡、失访或至2017年12月31日止。研究对象的发病和死亡信息主要通过当地常规疾病监测系统、死因监测系统、全民医疗保险数据库以及主动定向监测等多途径获得，项目点利用身份证号码与全民医疗保险数据库链接，收集研究对象的入院和诊疗信息，并定期将研究对象名单与公安部门户籍系统以及提交到当地CDC的《居民死亡医学证明》进行交叉比对。为了评估COPD诊断的有效性，在之前的确诊病例中随机审查，并由5名医生在1名呼吸系统疾病专家的监督下独立审查[16]。疾病分类采用《国际疾病分类》第十版（ICD-10）。本研究以随访期间新发COPD（ICD-10：J41~J44）为结局。
3. 调查变量：本研究中涉及的社会人口学特征（年龄、性别、文化程度）、生活方式（吸烟、饮酒、体力活动水平、被动吸烟、做饭燃料、每日睡眠时间）、饮食习惯（红肉、新鲜水果、辣食）、个人健康状况（呼吸系统疾病史）等均由调查员通过标准调查问卷收集。其中，根据吸烟状况将研究对象分为从不吸、偶尔吸、曾经吸、当前吸（< 10支/d和≥10支/d）。根据饮酒状况分为从不饮、已戒、偶尔饮和当前经常饮。采用代谢当量（MET）评估体力活动水平，将研究对象分为农业劳动者和非农业劳动者，分别询问过去一年内个体主要从事的工作、交通出行体力活动类别及其每周（或天）累计时间，业余时间参加体育锻炼类型、频率和累计时间，家务活动以及休闲相关静坐行为的累计时间，计算平均每天累计时间[17]。个体每天从事体力活动的水平（MET-h/d）为个体每天从事各类体力活动的MET×从事该类体力活动的累计时间（h/d）的总和[17]。身高和体重均使用统一校正的工具测量，BMI为体重（kg）与身高（m）平方的比值，参照《成人体重判定》（WS/T 428-2013）将BMI（kg/m2）分为 < 18.5（体重过低）、18.5~（正常）、24.0~（超重）和≥28.0（肥胖）组[18]。做饭燃料按照是否做饭以及使用燃料类型分为从不/极少做饭、使用清洁燃料（煤气/天然气、电）、使用固体/其他燃料（煤/煤球/煤饼、柴/炭、沼气等）。每日睡眠时间按照美国国家睡眠基金会标准分为≤6 h（过短），7~h（正常）和≥10 h（过长）[19]。采用食物频率表调查研究对象的红肉、新鲜水果与辣食的食用频率。呼吸系统疾病史为研究对象在基线调查时曾被医院明确诊断患肺结核、哮喘。
4. 统计学分析：使用R 4.2.0软件进行统计学分析。采用对数秩检验分析COPD发病密度在各变量之间是否存在差异，影响因素的分析采用单因素和多因素Cox比例风险回归模型，并计算人群各危险因素的风险比（HR）及其95%可信区间（CI），采用异质性检验分析其他危险因素与COPD发病关联在不同吸烟状况人群中的异质性。双侧检验，检验水准α=0.05。
结果1. 基本情况：研究对象共45 484人，年龄为（51.7±10.2）岁，中位随访时间为11.12年，随访期间共诊断COPD 524人，发病密度为105.54/10万人年。结果显示，不同年龄、性别、文化程度、BMI、体力活动水平、呼吸系统疾病史、做饭燃料、饮酒状况、吸烟状况、红肉摄入频率、新鲜水果食用频率、辣食食用频率、被动吸烟情况和每日睡眠时间的研究对象COPD发病密度差异有统计学意义（均P < 0.001）。其中，研究对象的COPD发病密度随着年龄增长而升高；男性高于女性；随着文化程度升高而升高，体力活动水平升高而降低；使用固体/其他燃料做饭者高于使用清洁燃料和从不/极少做饭者；当前吸烟或曾经吸烟者高于从不吸烟者；每日睡眠时间过短或过长者高于每日睡眠时间正常者（均P < 0.001）。见表 1。
2. COPD发病单因素及多因素分析：单因素Cox比例风险回归分析显示，年龄增长、体重过低、有呼吸系统疾病史、使用固体/其他燃料做饭、已戒酒、当前吸烟或曾经吸烟和每日睡眠时间过短或过长与COPD的发病风险增加相关（均P < 0.05）；女性、小学及以上文化程度、超重、体力活动水平升高、使用清洁燃料做饭、偶尔饮酒、每周食用红肉（1~、4~7 d/周）、每日食用新鲜水果、每周食用辣食与COPD的发病风险降低有关（均P < 0.05）。
多因素Cox比例风险回归分析显示，年龄每增长10岁，COPD发生风险增加2.78倍（HR=3.78，95%CI：3.32~4.30）；有呼吸系统疾病史者COPD发病风险增加1.08倍（HR=2.08，95%CI：1.33~3.26）；与从不吸烟者相比，曾经吸烟者、当前吸烟 < 10支/d者和≥10支/d者COPD发病风险HR值分别为2.00（95%CI：1.24~3.22）、2.14（95%CI：1.36~3.35）和2.69（95%CI：1.60~4.54）；每日睡眠时间过长者COPD发病风险是每日睡眠时间正常者的1.41倍（HR=1.41，95%CI：1.02~1.95）。文化程度为小学/初中（HR=0.65，95%CI：0.52~0.81）、高中及以上（HR=0.54，95%CI：0.33~0.87）、每日食用新鲜水果（HR=0.59，95%CI：0.42~0.83）、每周食用辣食（HR=0.71，95%CI：0.53~0.94）与COPD的发病风险降低相关。见表 2。
3. 吸烟的效应修饰作用：按是否吸烟将研究对象分为从不吸烟组和吸烟组，分层分析结果显示，每日睡眠时间过长是从不吸烟者COPD发病的危险因素（HR=1.62，95%CI：1.04~2.52）；每周食用辣食是从不吸烟者COPD发病的保护因素（HR=0.56，95%CI：0.33~0.95），在吸烟者中上述关联均无统计学意义（P > 0.05）。进一步进行异质性检验发现，每日睡眠时间和辣食食用频率与COPD的关联在吸烟者与非吸烟者之间的差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。
近年来，我国COPD的患病率呈上升趋势[20]。监测结果显示，我国2002-2004年 > 40岁人群COPD患病率为8.2%[21]，2012-2014年升至13.7%[4]。本研究显示，我国苏州队列人群COPD发病密度为105.54/10万人年，低于我国CKB项目（COPD发病密度为2.4/1 000人年）[22]和欧洲共同体呼吸健康调查中COPD发病密度（1.4/1 000人年）[23]。
COPD作为一种可预防的慢性病，其危险因素众多。一项综述表明，吸烟、低文化程度、呼吸系统疾病史、家族史、职业暴露、生物质燃烧、室内污染等是中国人群COPD的危险因素[24]。本研究显示，COPD危险因素包括年龄、文化程度、呼吸系统疾病史、吸烟、环境、睡眠时间和饮食习惯等。其中，年龄每增长10岁，COPD的发病风险增加2.78倍，与既往研究结果一致[25]。一项横断面研究显示，无论是COPD高危人群还是非COPD高危人群，高龄仍是COPD独立的危险因素，在≥40岁人群中，年龄每增长10岁，COPD的患病风险增加1倍[25]。可能由于年龄增长，肺功能水平降低，FEV1加速下降；也可能与吸烟、烟雾暴露及职业性有害物质等的累积接触效应有关[26]。因此，加强对老年人呼吸系统健康关注及COPD防治尤为重要。既往研究显示，文化程度较高的人群COPD患病率较低[27]，与本研究结果一致。这可能与文化程度较低者的生活和工作环境较差，对呼吸道的负面影响较大有关；此外，文化程度较低者对自身健康关注较少，所以罹患COPD的风险更高[27]。呼吸系统疾病可以促进COPD的发生发展，如哮喘患者发生COPD的风险明显高于非哮喘者[28]，本研究也发现，有呼吸系统疾病史者COPD发病风险增加1.08倍，与既往研究结果一致[29-30]。
多项研究表明，吸烟是COPD的主要危险因素[31-34]，吸烟者中COPD患病率为13.2%，显著高于非吸烟者（5.2%）[21]。中国成年人肺部健康研究结果显示，每年吸烟≥20包的人群COPD患病率增加2倍，吸烟量与COPD患病之间存在剂量反应关系[4]。本研究也发现，当前吸烟 < 10支/d者和≥10支/d者COPD发病风险分别是从不吸烟者的2.14倍和2.69倍，进一步证实吸烟在COPD患病过程中的重要作用。COPD是一种慢性气道炎症性疾病，吸烟产生的大量有害物质会引起肺部炎症及氧化应激，损害肺部组织并导致小气道纤维化[35]。本研究提示，使用固体/其他燃料做饭可能与COPD发病风险增加有关。在我国，因固体燃料燃烧产生的细颗粒物、SO2是COPD发生发展的重要危险因素[36]，固体燃料燃烧所造成的疾病负担占全球的4.5%[37]，通过使用清洁燃料和改善室内排风可降低COPD发病水平[38-39]。本研究提示，每日睡眠时间过长是COPD发病的危险因素，目前造成这种关联的原因尚不明确，每日睡眠时间过长可能是由于缺乏体力活动或受疾病的影响[40]。饮食是COPD可干预的危险因素之一[41]，既往研究提示食用水果可能对COPD有保护性作用[42]，本研究也得出了类似的结果。新鲜水果的有益作用可能部分归因于抗氧化和抗炎成分，如维生素C、β-胡萝卜素、类黄酮和膳食纤维[43]。一项大型前瞻性队列研究显示，食用辛辣食物与呼吸系统疾病死亡率降低有关[8]，本研究也发现，每周食用辣食可降低COPD发病风险，这种关联可能与辛辣食物的抗肥胖、抗氧化、抗炎和抗高血压作用有关[8]。但关于食用辛辣食物对呼吸系统疾病的潜在有益机制尚不明确，有待进一步研究确认。
本研究采用前瞻性设计，样本量较大，随访时间较长。本研究存在局限性。首先，本研究通过询问获取研究对象饮食等信息，存在回忆偏倚；其次，由于信息不足，无法分析随访期间危险因素的变化与COPD发病风险的关联；此外，可能存在漏诊、漏报问题而导致低估苏州市COPD的发病密度，为了减少漏报，本研究将《居民死亡医学证明》中报告COPD发病信息作为收集途径之一；此外，吴中区项目点的人群结果可能不能代表苏州市的整体情况，外推时需谨慎。
综上所述，高龄、吸烟、有呼吸系统疾病史、使用固体燃料做饭、每日睡眠时间过长是苏州队列人群COPD发病的危险因素，文化程度较高、每日食用新鲜水果和每周吃辣食是COPD的保护因素。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 杨梦诗：统计学分析、论文撰写；范习康、苏健、俞浩、陶然、周金意：内容审阅；陆艳、华钰洁：采集和整理数据、内容审阅；裴培、吕筠：研究/调查表设计、内容审阅、经费支持；武鸣：研究指导
志谢 感谢中国慢性病前瞻性研究项目管理委员会、国家项目办公室、牛津协作中心和江苏省项目地区办公室的各位专家和工作人员的付出和帮助
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