肾癌是起源于肾小管上皮细胞的常见肿瘤，约占成年人恶性肿瘤的3%，男女性发病比例约为2∶1，发病高峰为50~70岁，5%的患者在40岁前发病。近30年全球肾癌发病率持续增长，吸烟、肥胖、高血压、三氯乙烯暴露被证明与肾癌发生有关^[1]。大多数肾癌是在影像学检查中偶然发现的，生存率高度依赖早期诊断，但约1/3的患者在诊断时已出现转移，五年生存率仅为12%^[2]。肾癌在发达国家高发，我国肾癌发病率也有明显上升趋势。本研究整理2020年全球肾癌发病和死亡数据，评估发病、死亡情况与人类发展指数(human development index，HDI)的相关关系及不同HDI国家和地区的年龄及性别分布特征，旨在更好地了解肾癌流行病学及其发病风险因素，并通过比较中国肾癌发病和死亡情况与世界水平的异同，分析未来中国所面临的肾癌负担及防治前景，为肾癌预防及控制提供科学依据。

发病和死亡数据来自国际癌症研究署(International Agency for Research on Cancer，IARC)和WHO合作的GLOBOCAN 2020项目(https://gco.iarc.fr/today/home，本研究数据截至2022-05-10)，提取国际疾病分类第十版(ICD-10)编码为C64的肾癌数据进行横向分析，GLOBOCAN 2020项目覆盖了全球约1/3的人口。采用联合国发展计划署公布的HDI划分标准将全球国家分为4级，即极高(HDI≥0.8)、高(0.7≤HDI < 0.8)、中等(0.55≤HDI < 0.7)、低(HDI < 0.55)；HDI极高国家包括了全部发达国家，其余HDI国家均为发展中国家^[3]。根据年龄将人群按每5岁分组，共分为16个年龄组：0~、5~、10~、……、65~、70~和≥75岁。

统计2020年全球各国家肾癌的粗发病率(CIR)和年龄标化发病率(ASIR)、粗死亡率(CMR)和年龄标化死亡率(ASMR)，计算标化率时按照Segi's世界标准人口年龄构成进行标化^[4]；累积发病或死亡风险评估在没有其他竞争死因的情况下，0~74岁人群发生或死于肾癌的概率^[5]；截缩率通常表示35~64岁年龄组人群的标化率，由于肾癌高发年龄为50~70岁，因此35~69岁年龄组人群的标化率也被作为截缩率统计。其次，比较了不同HDI国家、不同性别、不同年龄组之间肾癌的发病、死亡分布特征(同时具有发病、死亡信息和HDI值的国家纳入分析，最终纳入167个国家)。利用Excel 2016和GraphPad 8.0软件整理数据和制作图表，采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。利用Kruskale-Wallis检验估计不同HDI国家间ASIR或ASMR的差异。双侧检验，检验水准α=0.05。

2020年全球肾癌新发病例43.1万例(其中男性为27.1万例，女性为16.0万例)，新发病例数随国家HDI升高而增加，且男性发病数均高于女性。HDI极高国家男性肾癌发病例数为16.8万例，女性为9.7万例，HDI高的国家男性肾癌发病例数为8.0万例，女性为4.5万例，HDI中等国家男性肾癌发病例数为1.8万例，女性为1.2万例，HDI低的国家男性肾癌发病例数例数为0.6万例，女性为0.5万例。2020年全球肾癌ASIR为4.6/10万，其中男性为6.1/10万，女性为3.2/10万。不同HDI国家男性肾癌ASIR均高于女性，HDI极高和高的国家肾癌ASIR高于HDI中等和低的国家。35~64岁截缩发病率为7.5/10万，0~74岁人群累积发病风险为0.52%。美国、中国的肾癌ASIR和全球相比，美国高于全球水平，而中国低于全球水平。见表 1。

表 1 2020年全球不同人类发展指数国家肾癌发病情况

表选项

2020年全球肾癌患者死亡17.9万例(其中男性为11.5万例，女性为6.4万例)。死亡病例数也随国家HDI升高而增加，且男性死亡病例数均高于女性。全球肾癌ASMR为1.8/10万，男性为2.5/10万，女性为1.2/10万，极高或高HDI国家男性ASMR(2.4/10万~3.7/10万)约为中等或低HDI国家男性(1.1/10万~1.4/10万)的2倍，而不同HDI国家女性ASMR(0.6/10万~1.5/10万)差异不大。2020年中国肾癌死亡病例4.3万例，美国肾癌死亡病例1.5万例。35~64岁截缩死亡率为2.1/10万，0~74岁全人群累积死亡风险为0.20%。M/I随HDI增加而降低，中国M/I为0.58，高于全球平均水平(0.39)以及美国(0.17)。见表 2。

表 2 2020年全球不同人类发展指数国家肾癌死亡情况

表选项

不同HDI国家肾癌ASIR均在20岁以前较低(但均在0~5岁出现了一个小高峰，高于15~20岁的最低值)，20岁以后随着年龄增长而增加，在70~75岁增长速度开始放缓。ASIR在HDI低和中等国家因增长趋势几乎相似而曲线出现重叠，而在HDI高和极高国家则快速增长，尤其是HDI极高国家，随着年龄增长，ASIR增长更加显著。见图 1。

注：HDI中等和低国家的标化发病率曲线有重合 图 1 不同人类发展指数(HDI)国家和年龄肾癌标化发病率和标化死亡率

图选项

不同HDI国家肾癌ASMR均为40岁以前较低，40岁之后随着年龄增长而增加，增长速度未见明显放缓。HDI中等和低国家ASMR增长相对平缓，且在40岁后的任何年龄，HDI低国家ASMR均高于HDI中等国家，而HDI高和极高国家，随着年龄增长，ASMR持续显著增加。见图 1。

癌症负担是衡量癌症伤害和早死对国家和社会健康及经济造成影响的指标。肾癌负担在全球范围内存在差异，其总体发病率随着HDI水平的升高而增加。HDI综合了出生预期寿命、文化程度和国内生产总值指数，以衡量一个国家健康及经济发展水平。肾癌是一种在相对富裕的发达国家常见的恶性肿瘤^[6]，虽然极高HDI国家的发病率最高，但随着世界各国普遍向西方生活方式过渡，拉丁美洲、亚洲和非洲地区的发病率也呈增长趋势^[7]。

近30年肾癌发病率不断上升的原因之一是越来越多地使用了先进影像技术，这可能导致在无症状患者中偶然发现小肿块，小肿块对肾癌总发病率的贡献高达50%^[8]。HDI极高国家拥有更多数量、更先进的影像技术以及居民更高的健康意识，能更早诊断肾癌，相反，HDI中等和低的国家的患者通常是在出现肾癌典型症状之后才被诊断，患者年龄更大，肿瘤晚期比例增加，死亡风险更高^[9-10]。HDI中的预期寿命可造成发病率的差异，因为肾癌是一种通常在60~70岁时被诊断的疾病^[11]，当前美国平均预期寿命为78岁，而非洲国家平均预期寿命为39.6~65.9岁^[12]，本研究结果表明人口老龄化导致预期寿命增高是HDI极高和高国家肾癌发病率居高不下的重要原因。

吸烟是已被IARC认可、具有明确因果关联的导致肾癌过早发病和死亡的危险因素。与非吸烟者相比，男性和女性吸烟者的肾癌相对风险分别为1.57和1.27^[13]。全球总体烟草使用率持续增长，截至2016年，全球约有80%的15岁以上吸烟者居住在低、中等收入国家^[14-15]。在发达国家积极控烟已使吸烟率下降而发展中国家吸烟率居高不下的背景下^[14]，发达国家肾癌发病率已趋向稳定而死亡率自90年代开始下降，而发展中国家发病率和死亡率仍在持续增加^[16]。男性发病率和死亡率均为女性的2倍，这些差异可用遗传易感性和雌激素抑癌作用以及男性更高暴露于其他致癌风险来解释。全基因组关联分析证实，14q24.2(DPF3)和2p21(EPAS1)是欧洲地区男性的肾癌易感基因区域^[17]，雌激素能诱导肾癌细胞凋亡^[18]；男性吸烟率更高^[19]以及常暴露于三氯乙烯^[20]。肥胖也是肾癌发病的重要危险因素，在美国与肥胖相关的男女性肾癌患者分别占肾癌总人群的40%和30%^[21]。从生态学研究的角度分析，全球平均BMI最低的非洲中部地区^[22]，几乎是肾癌发病率最低的地区。Meta分析表明欧洲和亚洲地区人群的高血压病史与67%的肾癌风险增加相关^[23]，而在世界多个地区的研究均发现男性高血压发病率高于女性^[24]。中等和低HDI的国家医疗服务匮乏，存在高血压诊断和治疗不足，进一步增加了肾癌风险。此外，随着这些国家饮食生活方式向西方国家过渡，肾癌风险升高达50%^[25]。

许多发达国家的肾癌死亡率已有下降趋势，然而低收入和中等收入国家并非如此，因为获得最佳治疗的机会有限^[26]。肾癌死亡率在很大程度上取决于国家的医疗资源和治疗的可及性。在各国癌症登记系统完善程度相似的情况下，M/I能反映一个国家癌症整体防控能力以及医疗诊治水平，这与本研究发现全球肾癌M/I随着HDI升高而降低的趋势一致。中国M/I为0.58，高于美国的0.17，提示我国与发达国家的医疗诊治水平尚存在差距；但是却高于全球平均水平(0.39)，其原因可能是多数发展中国家癌症登记系统尚不完善，监测点数量不足导致统计结果发生偏倚。尽管肾癌发病率在20岁前均处于较低水平，但在5岁出现一个小高峰，是儿童肾母细胞瘤所致。约75%的肾母细胞瘤发生在5岁前，2~3岁是发病高峰年龄，男女性发病率相当，其总体生存率约为90%^[27]。儿童肾母细胞瘤在低HDI国家中发病率最高，同时死亡率也最高^[28]，本研究也观察到了一致的结果。相比于成年人肾癌，儿童肾母细胞瘤有更高的生存率，提示低HDI国家可以考虑将医疗资源向儿童肾母细胞瘤防治上倾斜，以获得更好的成本效益。

本研究存在局限性。首先，发病率和死亡率的估计受到各个国家和地区癌症登记系统数据覆盖范围和数据质量的极大影响。IARC汇集了发达国家60%~90%癌症患者的数据，但在发展中国家这个数据只有8%~21%^[29]。其次，最新一次癌症统计报告的时间线覆盖了2020年新型冠状病毒感染大流行时期^[30]，受其影响，癌症的延迟诊断和健康护理可及性降低等，都可能造成本年度肾癌发病率降低而死亡率增加。

当前，在全球人口数量增长、老龄化进程加快和西化生活方式的影响下，肾癌患者的数量将在未来几十年内逐年上升，对极高HDI国家之外的其他国家(尤其是中国)的影响将更大^[31]。我国人口众多、幅员辽阔，城乡差异、东西部地区差异带来的卫生资源可及性差异等因素都对国家制定癌症防控规划提出了更高的要求。在精准医学时代，有效识别高危暴露人群，使预防关口前移；坚持预防为主，积极推行合理膳食、适量运动及戒烟限酒等健康生活方式的一级预防和早发现、早诊断及早治疗的二级预防，是有效降低肾癌负担的关键手段。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  胡明：数据整理、撰写/修改论文；范君言、周雄：数据分析、图表制作；曹广文、谭晓㛃：设计指导、审阅修改