中华流行病学杂志  2022, Vol. 43 Issue (12): 1952-1958 |
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近年来我国居民慢性病的患病率和死亡率逐年上升，目前国内确诊慢性病患者多达3亿[1]，慢性病死亡占总死亡的85%，成为中国居民死亡的主要病因[2]，所致疾病负担占总疾病负担的70%以上[3]，而与单一慢性病人群相比，共病患者的死亡风险更高，多病共存不仅造成生活质量下降和预期寿命的损失，还加重了社会经济负担和健康管理难度，共病已成为全球重要的公共卫生问题之一[4-6]。运动已被证实为一种预防与慢性病管理的低成本、高收益的方法[7]，大量研究表明合理锻炼可以提高慢性病患者的生存率、降低心血管疾病患病率及死亡风险，在改善血压、血糖、肺功能方面均有积极作用[8-10]。本研究旨在分析我国台湾地区美兆体检人群的慢性病共病情况，了解各种共病模式对全因死亡风险的影响，筛选高风险疾病组合，并探索运动在降低共病所致的死亡风险、挽回寿命损失中的作用。
资料与方法1. 数据来源：来源于我国台湾地区美兆体检人群。研究资料来源于体检者自填的问卷信息（人口信息、生活方式、疾病史、用药史等）、实验室检测、体格检查等。本研究以1996-2010年体检者的首次资料作为基线信息，研究结局是全因死亡事件的发生，生存时间定义为从首次体检到死亡事件发生或队列随访结束时间（2011年12月31日），死亡日期及死因信息来源于我国台湾地区死亡登记系统。参与问卷调查的体检者均签署书面的知情同意书。
2. 纳入和排除标准：纳入对象为年龄25~85岁体检者，排除：①意外死、自杀等非自然死亡者；②随访1年内死亡。本研究最终纳入437 408人（男性占48.1%，女性占51.9%），平均随访时间为9.6年。
3. 数据收集与处理：收集可能影响研究对象生存预后的变量，包括：①年龄、性别、BMI、婚姻状况、职业、文化程度；②生活方式：吸烟、饮酒、运动强度；③体检指标：血压、血糖、血清肌酸酐、尿蛋白、第1秒用力呼气量（FEV1）、用力肺活量（FVC）等指标。
4. 疾病诊断标准：①高血压[11]：SBP≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和或DBP≥90 mmHg，以及自报高血压病史或服用降压类药物；②糖尿病[12]：FPG≥6.96 mmol/L，或自报糖尿病病史或服用降糖类药物；③慢性肾功能不全（CKD）[13]：估计的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR） < 60 ml/（min·1.73 m2）或尿蛋白阳性；④慢性阻塞性肺疾病（COPD）[14]：FEV1/FVC < 0.7。协变量：①职业[15]：蓝领（从事工业、销售服务业、农林渔牧业），白领（从事教育行业、政府公职管理、技术人员），商业经营等；②婚姻状况：未婚、已婚/再婚、离异等；③吸烟：从不吸、既往吸、现在吸；④饮酒状况：从不饮、既往饮、现在饮；⑤体力活动强度[16]：不运动 < 3.75 MET-h/周，低强度运动3.75~7.49 MET-h/周，中高强度运动≥7.50 MET-h/周；⑥BMI[17]：正常 < 24 kg/m2，超重24~28 kg/m2，肥胖≥28 kg/m2。
5. 统计学分析：采用RStudio 1.0.136软件和SAS 9.3软件进行统计学分析。计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ2检验，双侧检验，以P < 0.001为差异有统计学意义。采用Cox比例风险回归模型进行单因素和多因素分析，根据年龄、婚姻状况、职业、文化程度、吸烟、饮酒、BMI等变量进行调整，得出危险比（HR）及其95%CI。HR > 1.00的变量被认为是有死亡风险的变量，纳入决策树模型。决策树模型采用分类决策树算法，筛选有死亡风险的共病组合，将不同组合模式纳入多因素Cox比例风险回归模型，以健康人群为参照组，调整混杂后依据HR值大小进行划分，确定各种共病组合的死亡风险。用蒋式寿命表法计算并比较预期寿命[18]，寿命损失年数是与健康人群预期寿命之间的差值，预期寿命是指一个25岁人的预期平均剩余寿命。
结果1. 慢性病检出情况：共纳入参与者437 408人，其中男性210 586人，女性226 822人，年龄为（42±13）岁，慢性病患病人数（率）为138 616人（31.7%），慢性病共病检出率为8.7%。各共病人群中，中老年、吸烟、饮酒、蓝领、离异、低文化程度、超重/肥胖人群占比较高，差异均有统计学意义（P < 0.001）。见表 1。高血压、糖尿病、CKD和COPD 4种常见慢性病共形成11种多元共病模式，二元、三元、四元共病模式分别有30 318人（6.9%）、7 085人（1.6%）和497人（0.1%）。其中报告率最高的组合在二元共病模式中为“高血压+CKD”（15 684人，3.6%），三元共病模式中为“高血压+糖尿病+CKD”（4 896人，1.1%），四元共病模式中为“高血压+糖尿病+CKD+COPD”（497人，0.1%）。见表 2。调整年龄、婚姻状况、职业、文化程度、吸烟状况、饮酒状况、BMI等混杂因素后，所有4种慢性病在统计学上均与全因死亡风险显著相关，调整后的HR值在1.32~1.90之间。见表 3。
2. 基于决策树的慢性病共病模式分析：基于决策树筛选的与生存相关的慢性病共病组合模式见图 1，每条分支为不同患病模式及对应的生存曲线，不同共病模式的生存情况存在显著差异，患病数目越多，生存曲线下降越显著，生存率越低。“CKD”作为树的根节点，为重要的疾病变量，对生存结局的影响最大，与CKD有关的共病模式生存率均显著降低。
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| 注：CKD：慢性肾功能不全；COPD：慢性阻塞性肺疾病；Node：节点 图 1 基于决策树筛选的共病组合模式 |
3. 共病模式与全因死亡的关联分析：进一步使用Cox比例风险回归模型控制混杂，分析多种因素共存情况下共病模式与死亡风险的关联，结果显示，从疾病数量来看，与健康人群相比，四元共病死亡风险（HR=4.80，95%CI：4.19~5.49） > 三元共病（HR=3.79，95%CI：3.58~4.02） > 二元共病（HR=2.34，95%CI：2.23~2.45） > 单一疾病（HR=1.50，95%CI：1.43~1.56）。从疾病组合模式来看：二元共病中“糖尿病+CKD”全因死亡风险最大（HR=3.80，95%CI：3.45~4.18），与健康人群相比，全因死亡风险增加了280%；三元共病中“糖尿病+CKD+COPD”全因死亡风险远大于其他三元共病（HR=4.34，95%CI：3.43~5.49）；四元共病中“糖尿病+CKD+高血压+COPD”全因死亡风险最大（HR=4.75，95%CI：4.15~5.43）。无论共病数量多少，基于“糖尿病+CKD”的共病模式所导致的死亡风险均为最大。见表 2。
4. 运动介导的共病模式与死亡的关联分析：与不运动人群相比，运动人群中共病导致的死亡风险均显著降低，且无论共病数量多少，运动强度越大，死亡风险的相对降低程度越大。在单一疾病组中，与不运动的死亡风险（HR=1.56，95%CI：1.47~1.65）相比，低强度运动和中高运动强度的死亡风险均较低（HR=1.38，95%CI：1.28~1.48；HR=1.20，95%CI：1.13~1.30）；在二元共病组中，与不运动的死亡风险（HR=2.47，95%CI：2.32~2.63）相比，低强度运动和中高强度运动的死亡风险较低（HR=2.11，95%CI：1.95~2.28；HR=1.88，95%CI：1.75~2.02）；在三元共病组中，与不运动的死亡风险（HR=4.04，95%CI：3.74~4.36）相比，低强度运动和中高强度运动的死亡风险较低（HR=3.56，95%CI：3.21~3.95；HR=2.91，95%CI：2.65~3.19）；在四元共病组中，与不运动的死亡风险（HR=5.06，95%CI：4.18~6.12）相比，低强度运动和中高强度运动的死亡风险较低（HR=4.54，95%CI：3.46~6.23；HR=3.71，95%CI：2.93~4.69）。表明疾病数量越多、运动强度越大，运动降低慢性共病导致的死亡风险越显著。见表 4。
5. 运动对慢性病导致的寿命损失的影响：与健康人群相比，患病人群（至少有上述4种慢性病之一）平均损失7.1年预期寿命，其中单一疾病和多元共病人群分别损失4.6和13.4年预期寿命；在患病人群、单一疾病和共病人群中，与不运动者相比，进行运动（低度或中高强度运动）分别挽回2.6、2.3、4.6的寿命损失年。见图 2。与不运动人群相比，运动人群的预期寿命增加2.2年，其中低强度和中高强度运动分别增加1.3和2.8年预期寿命。健康人群进行低强度和中高强度运动，可分别增加1.0和2.6年预期寿命，慢性病人群进行低强度和中高强度运动，可分别挽回1.5和3.7年寿命损失。见图 3。
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| 图 2 不同共病模式下运动对寿命损失的影响 |
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| 图 3 不同运动强度对预期寿命的影响 |
本调查结果显示，我国台湾地区美兆体检人群慢性共病率为8.7%，不同年龄人群的慢性病共病情况存在差异，随着年龄增长共病情况更加严重。既往基于2015年中国健康与养老追踪调查研究的结果表明≥60岁老年人慢性共病率为43.65%[19]，程杨杨等[20]研究中我国9个省份中老年人的慢性病共病率为41.15%，在本研究中，65~85岁老年人共病率较高为47.9%，结果差异可能与数据来源人群、调查时间、纳入慢性病的种类及标准、研究对象的生活方式不同有关。在4种慢性病中，患病率较高的为高血压和CKD。二元共病中检出率较高的为“高血压+CKD”与“高血压+糖尿病”，三元共病中检出率最高的为“高血压+糖尿病+CKD”，最常见的慢性病组合为高血压合并其他疾病，高血压是共病率最高的慢性病，与黎艳娜和王艺桥[21]的研究结果一致，提示高血压患者要关注共病风险，尽早采取干预措施预防和减轻疾病危害。共病人群全因死亡风险显著升高，其中基于“糖尿病+CKD”的共病模式所导致的死亡风险增高普遍高于其他组合，这在已有研究中得到证实，提示糖尿病、CKD患者需密切关注疾病状况，提高自我管理意识，临床应给予其更精准的健康指导，预防或延缓单一疾病向共病状态进展[22]。
本研究结果显示，在共病群体中，与不运动人群相比，进行低强度、中高强度运动可降低共病升高的全因死亡风险，运动能挽回4.6年由多元共病导致的寿命损失，运动强度越大，相对死亡风险下降越显著，挽回的寿命损失年数越多。结果与一项Meta分析结果一致：与不运动相比，进行有氧和肌肉强化运动全因死亡风险降低，且运动量与健康收益呈剂量-反应关系，随运动量增加相对死亡风险下降更显著[23]。《2020年WHO运动和久坐行为指南》指出运动可改善高血压、2型糖尿病等成年慢性病患者的健康结局[24]。运动对慢性病患者的预防和管理十分关键，在延缓病情进展、降低死亡率、提高生活质量方面有重要作用[25]。慢性病人群均应规律运动，推荐量为每周150~300 min的中等强度有氧运动或75~150 min的高强度有氧运动，根据自身健康状况从低强度运动开始，逐渐增加运动时间、强度、频率，定期评估个体患病风险，改进运动方案[26]。
我国台湾地区美兆体检中心主要分布在我国台湾地区北部（台北）、西北部（桃园）、中部（台中）和南部（高雄），体检人群较全面地覆盖了我国台湾地区，研究人群数量大，人群基本特征分布与我国台湾地区总人群基本可比[16]，结果中关联强度和预期寿命变化具有一定的启示性和推广价值。
本研究存在局限性。美兆队列体检人群主要来自我国台湾地区，研究结果存在一定的人群和地区局限性，预期寿命等结果因为年代和人群局限而无法直接外推至全国；同时美兆体检机构体检者文化程度等较高，结果外推需谨慎；研究基于体检指标结果进行疾病的诊断与分型，纳入4种常见慢性病进行评估，即高血压、糖尿病、CKD、COPD，分别反映循环系统、代谢系统、泌尿系统、呼吸系统的功能，纳入的慢性病种类不够全面，今后将进一步扩大研究范围进行更为全面的慢性病共病相关研究。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 孙明希、温启邦：数据整理、统计学分析、论文撰写；涂华康：研究指导、论文修改；李舒：数据整理、论文修改；冯旋、王思聪：数据整理；吴息凤：研究设计、研究指导、论文修改、经费支持
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表1(Table 1)
