MSM是HIV感染和传播的高风险人群。据联合国艾滋病规划署报告，2003-2019年，我国MSM的HIV新发感染率从0.9%增长至6.3%^[1]。所有新发感染中，男男性行为传播比例超过1/4^[2]。《遏制艾滋病传播实施方案（2019-2022年）》指出，必须采取生物医学和行为预防并重的综合性策略来控制HIV在MSM群体中的传播。暴露前预防用药（pre-exposure prophylaxis，PrEP）是在高危性行为发生前服用抗病毒药物以预防HIV感染的新型生物学方法^[3]。随机临床试验证实，PrEP可以减少86%的HIV感染^[4-5]，具有良好的安全性和耐受性^[6-8]。WHO、美国CDC均推荐高风险人群使用PrEP，《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》将PrEP纳入高风险人群HIV感染预防措施，每天口服1粒药物、按需口服药物和每隔8周注射1次药物均可作为MSM人群的PrEP使用方案^[9-12]。我国已于2020年8月批准舒发泰用于口服PrEP^[13]。推广PrEP使用作为一项有前景的公共卫生策略^[7]，对减少HIV疾病负担具有重要作用。本研究分析成都市MSM 3种类型PrEP使用意愿及影响因素，为制订PrEP干预策略提供参考。

对象与方法

1. 研究对象：2021年11月至2022年1月，依靠成都市同乐健康咨询服务中心，采用方便抽样招募研究对象。招募途径：①现场接受HIV检测或咨询服务的MSM；②在成都市MSM活动酒吧和浴室等场所进行外展调查；③通过同乐志愿者线上邀请。调查开始前，向研究对象说明调查目的、调查匿名且自愿参加。知情同意后填写调查问卷。纳入标准：年龄≥18岁、男性、最近6个月发生男男性行为、HIV阴性。排除标准：填写时间不足6 min或存在明显逻辑错误。共招募793名符合标准的研究对象。本研究已通过中山大学伦理委员会审批（批准文号：2021-105）。

2. 调查内容：采用横断面调查设计。调查问卷采用问卷星自行设计，收集研究对象年龄、民族、现居住地、文化程度、婚姻状况、工作状况、月均收入、性取向和性行为等信息。另外采用其他量表分别收集PrEP污名、HIV预期污名与MSM内化污名以及3种类型PrEP的使用意愿。

3. 指标定义与测量方式：

（1）性行为：①多性伴：最近6个月的性伴数 > 1个（固定、临时或商业性伴）；②发生男性商业性行为：与其他男性有性交易。

（2）PrEP使用意愿：基于情景假设，如果严格按照规定服药，PrEP能够降低HIV感染风险 > 90%且几乎无副作用，愿意使用3种类型的PrEP：①每天口服1粒药物；②按需口服药物；③每隔8周注射1次药物。在非常不愿意、不愿意、中立、愿意和非常愿意5个选项中，选项为愿意和非常愿意的应答者。

（3）污名：社会对某些个体或群体贬低性、侮辱性的属性标签，这些标签会使被污名者产生自我贬损心理，同时会导致社会对其产生偏见、歧视和不公平待遇^[14]。采用5条目PrEP污名^[15]、7条目简化版HIV预期污名^[16]、11条目MSM内化污名^[17]量表分别测量了研究对象对使用PrEP、预期感染HIV和MSM身份的污名感知情况。采用李克特式计分法计分（PrEP污名和简化版HIV预期污名量表采用李克特式四分法，选项依次为非常不同意、不同意、同意和非常同意，得分分别为1~4；MSM内化污名量表采用李克特式五分法，选项依次为非常不同意、不同意、中立、同意和非常同意，得分分别为1~5）。3个量表的总分分别为20、28和55分，分数越高代表污名程度越高；克朗巴哈系数（Cronbach's α）分别为0.850、0.801和0.836。

4. 统计学分析：使用SPSS 25.0软件进行统计分析。采用频数和构成比描述社会人口学特征、性行为和PrEP使用意愿，采用x±s描述污名情况。以PrEP的使用意愿作为因变量，使用logistic回归模型分析自变量（社会人口学特征、性行为）与3种类型PrEP使用意愿的关联，将单因素分析有统计学意义的自变量（P < 0.10）和3种污名变量纳入logistic回归模型进行多因素分析。双侧检验，检验水准α=0.05。

结果

1. 社会人口学与性行为特征：招募研究对象793名MSM，以年龄 < 28岁（50.8%）、汉族（97.9%）、现居住地为成都市（95.8%）、大学及以上文化程度（47.9%）、月均收入 > 5 000元（42.6%）、有全职工作（67.6%）、未婚（86.5%）和性取向为同性恋（81.8%）为主。在性行为类型中，插入方（33.9%）、被插入方（29.6%）、二者皆有（27.5%）。性行为发生情况从高到低依次为：多性伴（61.8%）、临时性行为（48.3%）、发生性行为时使用精神活性物质（21.7%）、发生男性商业性行为（9.7%）、发生群交（7.4%）、性病患病史（5.9%）和有HIV阳性性伴（5.2%）。见表 1。

2. 不同类型PrEP使用意愿和污名：PrEP使用意愿中，每天口服1粒药物（49.8%）、按需口服药物（68.3%）、每隔8周注射1次药物（42.6%）。污名得分包括PrEP污名（13.45±2.97）分、HIV预期污名（20.24±3.76）分、MSM内化污名（35.34±7.17）分。

3. 不同类型PrEP使用意愿的影响因素分析：

（1）每天口服1粒药物：调整了文化程度、婚姻状况、月均收入、性行为类型、多性伴、发生男性商业性行为、发生性行为时使用精神活性物质等变量，单因素logistic回归模型分析结果显示，文化程度、婚姻状况、性行为类型、多性伴、发生性行为时使用精神活性物质、HIV预期污名和MSM内化污名与因变量呈正相关。月均收入和发生男性商业性行为与因变量呈负相关。多因素logistic回归模型分析结果显示，较高文化程度[与初中及以下相比，高中/中专（aOR=2.43，95%CI：1.13~5.21）、大专（aOR=2.67，95%CI：1.27~5.61）、大学本科（aOR=3.21，95%CI：1.52~6.74）、硕士研究生及以上（aOR=3.77，95%CI：1.54~9.26）]、婚姻状况[与未婚相比，离异/丧偶（aOR=2.16，95%CI：1.04~4.48）]、多性伴（aOR=1.54，95%CI：1.12~2.11）、HIV预期污名（aOR=1.07，95%CI：1.02~1.12）与因变量呈正相关。月均收入[与≤2 500元相比，7 501~元（aOR=0.54，95%CI：0.32~0.89）、> 10 000元（aOR=0.48，95%CI：0.25~0.94）]、发生男性商业性行为（aOR=0.33，95%CI：0.19~0.57）与因变量呈负相关。

（2）按需口服药物：调整了文化程度、目前工作状况、月均收入、性取向、多性伴、发生男性商业性行为、发生群交、有HIV阳性性伴、发生性行为时使用精神活性物质和性病患病史的变量后，单因素logistic回归模型分析发现，文化程度、多性伴、发生性行为时使用精神活性物质、HIV预期污名和MSM内化污名与因变量呈正相关。目前工作状况、月均收入、性取向、发生男性商业性行为、发生群交、有HIV阳性性伴、性病患病史与因变量呈负相关。

多因素logistic回归模型分析发现，较高文化程度[与初中及以下相比，高中/中专（aOR=2.22，95%CI：1.03~4.75）、硕士研究生及以上（aOR=3.72，95%CI：1.34~10.32）]、多性伴（aOR=2.31，95%CI：1.61~3.32）、HIV预期污名（aOR=1.09，95%CI：1.03~1.15）与因变量呈正相关。发生男性商业性行为（aOR=0.28，95%CI：0.16~0.48）、发生群交（aOR=0.44，95%CI：0.23~0.84）、性病患病史（aOR=0.48，95%CI：0.24~0.95）与因变量呈负相关。

（3）每隔8周注射1次药物：调整了性取向和发生性行为时使用精神活性物质变量，单因素logistic回归模型分析结果显示，性取向、发生性行为时使用精神活性物质和HIV预期污名与因变量呈正相关。多因素logistic回归模型分析结果显示，性取向与同性恋相比，异性恋（aOR=4.05，95%CI：1.06~15.53）、HIV预期污名（aOR=1.06，95%CI：1.01~1.11）与因变量呈正相关。见表 1。

讨论

在3种类型PrEP中，按需口服药物的使用意愿较高（68.3%），每天口服1粒药物和每隔8周注射1次药物的使用意愿分别为49.8%和42.6%。目前，每天口服1粒药物通常作为推荐方案^[18]，但过高的费用、对不良反应的担忧、服药的依从性和社会歧视等均会阻碍其实施^[19]。Coyer等^[20]关于PrEP选择方案的研究发现，MSM表现出较高的服药方案更换频率。未来在PrEP的推广中，有必要提供广泛的知识宣传，包括各类服药方式特点，为不同需求用户提供具体方案选择和转换的指导建议，充分发挥PrEP的保护效果^[21]。

文化程度较高的MSM对口服型PrEP的使用意愿较高。这与张燕^[22]和Mimiaga等^[23]的发现相反，文化程度较低的MSM更关注药物效果而忽略副作用，因此使用意愿较高。可能的原因是，国内目前PrEP使用范围相对局限^[24]，部分文化程度较低的MSM对PrEP和预防HIV感染缺乏正确认知^[25-26]。而有限的认知群体更关注PrEP的使用效果，而非副作用。需重点关注PrEP在文化程度较低MSM中的使用推广。

多性伴的MSM对口服型PrEP的使用意愿较高。这可能是受HIV风险感知的影响，HIV风险感知是个体对自身感染HIV风险的主观判断。能够保持稳定性伴关系的MSM通常有较低的风险感知，因此有较低的PrEP使用意愿^[27]。而有多性伴的MSM会伴随较高的风险感知，由此增加使用意愿^[28]。但是，除多性伴外，有HIV阳性性伴、发生群交和发生男性商业性行为的MSM均对PrEP的使用意愿较低，这提示性行为对使用意愿的复杂影响机制，部分MSM本身存在较低的风险感知，导致多种高危性行为发生和较低的使用意愿。虽然多性伴的MSM对口服型PrEP的使用意愿较高，但其自身作为HIV感染危险因素，且引发的风险补偿会增加罹患其他性传播疾病的风险^[29]。因此，在HIV干预措施的制定中，需继续注重生物医学和行为预防并重的综合性策略。

每隔8周注射1次药物使用意愿的影响因素较少，可能的原因是MSM整体对该类型PrEP的了解程度较低。在对国内既往文献的回顾中，仅发现4项相关研究，强调了MSM对每隔8周注射1次药物的低知晓率和高兴趣^{[24, 30-32]}。随机对照试验已证明该类型PrEP预防HIV感染效果优于每天口服1粒药物^[33]，并克服了口服药物需坚持按时服用的缺点，使用依从性良好^[34]。这为在我国MSM中推广PrEP提供了新的方案。在未来干预措施的制定中，应将每隔8周注射1次药物纳入考虑。

HIV预期污名较高的MSM对3种类型PrEP使用意愿均较高，这与张莹等^[35]和Fallon等^[36]的研究结果一致。个体对HIV感染的负面预期越大，就越愿意使用PrEP以预防HIV感染，避免与感染相关的歧视和偏见。但是，较高的HIV预期污名也会带来抑郁、低生活质量等危害^[37]。因此，需要提高MSM HIV认知水平，树立正确的PrEP使用动机。

本研究存在不足。①作为横断面调查，尚不能做出明确因果关系推断；②研究对象通过MSM社会组织招募，整体更年轻化，可能高估PrEP使用意愿；③部分影响类型选择的变量未被测量，如不同类型的可及性、可负担性等；④问卷由研究对象自行完成，可能存在自我报告偏倚；⑤在使用意愿测量方面，仅通过简短文字对不同服药方案进行描述，而未给出明确定义，如使用“性行为前后口服药物”调查研究对象对“按需口服药物”的使用意愿，并未对该方案的服药方式（2-1-1方案）进行明确定义，即“发生性行为前2~24 h，口服2片暴露前预防的药物，发生性行为后，在距离上次服药24 h后再服用1片，服药48 h后又服用1片”。这可能会高估研究对象对该方案的使用意愿。

综上所述，成都市MSM的PrEP整体使用意愿较高，推广PrEP有较强的可行性。应加强对该人群HIV和PrEP相关知识的宣传教育，提高认知水平，引导MSM树立正确的PrEP使用动机。采取生物医学和行为预防并重的综合性预防策略，引入多样化的PrEP用药方案。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  李志康、朱洋：统计分析，数据解释和起草文章；杨潇、陈晓婷：现场采集数据；顾菁、郝元涛：审阅和指导；曹望楠；设计和实施、审阅和指导；李菁华：设计和实施、审阅和指导、经费支持