WHO报道，2019年我国估算结核病新发患者数为83.3万，2020年为84.2万，重回全球第2位，估算发病率为59/10万^[1]。肺结核报告发病数与死亡数分别处于我国法定传染病中第2和第3位^[2]。广东省作为全国经济和人口的第一大省^[3]，结核病处于中等流行水平(50.40/10万)。按照目前的年递降率推算，我国将无法实现2035年终止结核病流行的目标。应采取更为精准、有效的措施控制结核病传播蔓延。本研究分析2016-2020年广东省肺结核流行特征，为完善结核病防控策略和措施提供参考依据。

资料与方法

1. 资料来源: 从中国疾病预防控制信息系统传染病报告信息管理系统收集2016年1月1日至2020年12月31日报告的肺结核(含结核性胸膜炎)患者相关数据。人口数据来源于中国疾病预防控制信息系统基本信息系统2016-2020年广东省常住人口数。

2. 相关定义:

(1) 病原学阳性肺结核^[4]: 肺结核诊断分类按病原学检查结果分为病原学阳性、病原学阴性和病原学未查。其中病原学阳性包括痰涂片阳性、培养阳性或分子生物学检查阳性。

(2) 肺结核报告发病率^[5]: 在一定时期内，某一地区所有医疗卫生机构报告的肺结核患者数占该地区人口的比率。

(3) 常住人口^[3]: 居住在本乡镇街道且户口在本乡镇街道或户口待定的人；居住在本乡镇街道且离开户口登记地所在的乡镇街道半年以上的人；户口在本乡镇街道且外出不满半年或在境外工作学习的人。

(4) 地区划分: ①珠江三角洲(珠三角)地区: 广州市、深圳市、佛山市、东莞市、珠海市、中山市、惠州市、江门市、肇庆市；②粤东地区: 汕头市、汕尾市、揭阳市、潮州市；③粤西地区: 湛江市、茂名市、阳江市、云浮市；④粤北地区: 梅州市、河源市、清远市、韶关市。

3. 分析方法:

(1) 主要指标: 报告发病数、报告发病率、病原学阳性肺结核构成比。报告发病率根据报告患者数和人口数据计算；病原学阳性肺结核构成比分子为各年度报告的病原性阳性肺结核患者数，分母为各年度报告的肺结核患者数。

(2) 平均增长速度的计算^[6]: 将2016-2020年广东省肺结核的报告发病率按年龄组建立动态数列，使用几何平均法计算平均增长速度。

(3) 圆形分布法^[7]: 通过三角函数变换将具有周期性变化的资料转化为线性资料，常用于疾病发病或死亡的季节性及昼时性研究。①计算平均角和标准差，将12个月转换成360°，则1 d相当于0.986 3°，以每个月的月中值作为组中值(α_i)，折算成度，分别为15°、45°，余类推；②计算sin α_i、cos α_i的均值，分别以Y和X表示。计算公式: Y=为频数，n为肺结核报告发病人数)；③计算角度离散程度指标γ值；④计算平均角的sin及cos值；⑤计算角离差S。检验方法采用雷氏检验计算Z值，Z = nγ²。

4. 统计学分析: 使用Excel 2010软件和R 3.6.2软件进行数据整理和统计分析，描述性分析方法用于分析2016-2020年广东省肺结核流行基本情况和特征。组间定性资料的比较应用χ²检验。采用趋势χ²检验分析肺结核报告发病率随时间、年龄等的变化趋势，圆形分布法进行高发时间分析，地区分布特征采用ArcGIS 10.2软件绘制地图进行结果可视化。双侧检验，检验水准α=0.05。

结果

1. 基本情况: 2016-2020年，广东省累计报告肺结核患者356 748例，年均报告发病率63.84/10万。报告发病率总体呈下降趋势，趋势检验有统计学意义(趋势χ²=6 905.57，P < 0.001)。与2016年(71.82/10万)相比，2020年肺结核报告发病率下降至50.40/10万，年均递降率为8.47%，降幅为29.82%，历年报告发现的各类肺结核患者中，病原学阳性者占比从30.28%提高至51.40%(表 1)。

2. 时间分布: 2016-2020年肺结核报告发病数月序分布趋势基本相似，每年2月报告发病数最少，呈现肺结核报告发病低谷期，3-6月出现高峰期，2020年该高峰一直延续到7月。根据表 2结果并结合圆形分布法公式得出，角度离散程度γ=0.057 4，平均角α=32.769 5°，角离差S=136.960 8°，雷氏Z检验法计算，Z=1 176.96，P < 0.05，平均角α有统计学意义，即存在肺结核发病高峰。计算得平均角的sin α = 0.541 3，cos α = -0.840 9。根据sin为正值、cos为负值，推算在第2象限，=122.769 5°，换算时间为5月4-5日，即该日期进入发病高峰，发病高峰为每年5月。

3. 地区分布: 21个城市中，年均报告发病率位居前3位的分别为江门市(91.47/10万)、汕尾市(87.22/10万)和汕头市(87.10/10万)。总体上，肺结核疫情分布不均衡，粤东、粤西和粤北地区高于珠三角地区(表 3)。年均报告发病率高低依次为粤东地区(72.15/10万)、粤北地区(68.14/10万)、粤西地区(65.31/10万)和珠三角地区(60.05/10万)。动态数列分析结果显示，2016-2020年广东省21个城市(东莞市除外)肺结核报告发病率的平均增长速度均 < 0，即报告发病率均呈下降趋势；粤东和粤北地区年均报告发病率的平均增长速度分别为-10.90%和-10.63%，下降速度超过广东省平均水平(-8.47%)。见表 3，图 1。

4. 人群特征:

(1) 性别分布: 男女性别比为2.63∶1(258 562∶98 186)。各年龄组的男性患者构成比均高于女性(图 2)。年均报告发病率男性为88.37/10万，女性为36.86/10万，差异有统计学意义(χ²=75.19，P < 0.001)。在各年龄组中，男性年均报告发病率均高于女性，45~、55~和≥65岁年龄组男性的年均报告发病率均为女性的3~4倍。见表 4。

(2) 年龄分布: 0~4岁组和5~14岁组比占比较低，分别为0.12%(414/356 748)、0.42%(1 524/356 748)，≥65岁组较高为(20.91%，74 591/356 748)。见图 2。5~14岁年龄组年均报告发病率较低(4.33/10万)，≥65岁年龄组较高(164.54/10万)，总体上，报告发病率随年龄呈增长态势(趋势χ²=123 849.44，P < 0.001)。动态数列分析结果显示，2016-2020年5~14岁和15~24岁年龄组报告发病率的平均增长速度分别为0.05%和3.60%，即5~24岁年龄组人群的报告发病率呈上升趋势；其余年龄组报告发病率的平均增长速度均 < 0，报告发病率呈下降趋势(表 5)。

(3) 职业分布: 2016-2020年报告的肺结核患者中，农民、家务及待业、工人分别占35.49%(126 617/356 748)、27.37%(97 651/356 748)和11.35%(40 483/356 748)。

讨论

2016-2020年广东省肺结核疫情蔓延趋势得到了有效控制，报告发病率从2016年的71.82/10万下降至2020年的50.40/10万，年均递减率为8.47%，高于全国(2.61%)^[8]和全球(2%)^[1]平均水平，为推进《遏制结核病行动计划(2019-2022年)》^[9]和“十四五”规划的开局起步奠定了重要基础。在新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎)疫情全球大流行的背景下，结核病防控工作艰巨。Huang等^[10]研究发现，2020年第一季度我国有26.9%的肺结核患者因交通管制、担心感染新冠肺炎等原因而推迟或错过了规定的随访，居家隔离可能会增加家庭内部肺结核感染的风险。发现并治愈结核病患者即控制传染源是控制结核病疫情的有效措施。

流行病学特征分析结果显示，每年2月是广东省肺结核报告发病低谷期，圆形分布法推测发病高峰时间为5月4-5日，高发月份为每年5月，每年1个周期，具有明显周期性和季节性。张正斌等^[11]检索分析了国内外2011-2016年结核病季节分布特征的相关文献，绝大部分研究证实，结核病发病呈明显季节高峰，主要为春、夏季，与本研究结果相似。冬季气候寒冷，人们以室内活动为主，通风不良、缺少紫外线照射；我国每年1月底或2月初春运期间公共交通运输繁忙，人口流动大，多重因素导致结核杆菌传播风险增大，经过数月至半年的潜伏期后集中在春、夏季暴发^[11-14]。2020年受新冠肺炎疫情影响，肺结核发病高峰期拖尾延续到7月^[10]。从地区来看，广东省结核病疫情分布不均衡，历年肺结核报告发病率在粤东、粤西、粤北经济欠发达地区相对高于珠三角经济发达地区；从人群来看，63%的肺结核患者为农民、家务及待业等低收入群体。美国一项研究发现，经济条件落后会给结核杆菌传播提供有利条件^[15]。因此，在发病高峰之前的冬、春季，做好结核病防控工作更为重要，尤其要重视低收入群体和经济欠发达地区。

2016-2020年中国广东省报告发现的肺结核患者男女性别比为2.63∶1，≥45岁年龄组报告发病率男性甚至是女性的3~4倍，与国内其他地区研究结果相似^[16-17]。英国一项基于不同性别免疫标志物的研究发现，由于受激素调节的影响，男性对结核分枝杆菌的免疫应答效应不及女性，容易发展为结核分枝杆菌阳性肺结核患者^[18]。加上社交活动相对频繁，与外界接触暴露机会增加，吸烟、酗酒等不良生活习惯，增加男性结核病患病和死亡风险^[19-20]。本研究发现，中国广东省肺结核报告发病率总体上随年龄增长而升高，≥65岁年龄组报告发病率高达164.54/10万。最新统计数据显示^[21]，广东省≥65岁人口占8.58%，人口老龄化进程进一步加快。随着年龄增长，器官功能衰退、细胞免疫功能下降，老年人机体抵抗力降低，常因潜在感染的结核杆菌内燃而发病^[22]。2016-2020年广东省除了5~24岁年龄组人群的报告发病率呈上升趋势，其他年龄组报告发病率均呈下降趋势。学生群体(特别是高中生和大学生)是肺结核高发人群，学校场所极易发生结核病聚集性疫情甚至突发公共卫生事件^[23-24]。此外，广东省流动人口超过5 000万人，其中20~24岁年龄组所占比例最大^[25]。有研究发现，外来常住人口每增加1万人，人群患肺结核的RR值会增加0.6%^[26]。流动人口因卫生、营养状况差，不仅自身易感染结核病，也易成为结核病动态传播的桥梁人群，是导致肺结核报告发病率下降缓慢的重要原因。针对老年人及5~24岁儿童、青少年等重点人群，应采取行之有效的主动发现策略和措施，实现早诊断和早治疗，有效切断传播途径。

本研究存在局限性。数据来源于监测系统，人群就诊意识、监测报告能力、患者主动发现工作力度等多种因素会影响数据质量。今后应把专项调查与监测数据相结合，采用多种研究方法和数学模型深入分析广东省肺结核流行特征。

综上所述，2016-2020年广东省肺结核报告发病率总体呈下降趋势。但5~24岁儿童、青少年报告发病率有上升趋势，老年人报告发病率依旧处于高位，传播风险较高，应强化主动发现策略，开展重点人群主动筛查措施。需持续关注男性、低收入群体及经济欠发达地区的结核病综合防控，加强冬、春季节肺结核等呼吸道传染病的预防控制工作。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  周芳静: 研究设计、论文撰写、数据分析、论文修改；吴惠忠、李建伟: 研究指导、审阅文章；冯慧莹: 英文校对、审阅文章；黄珊珊: 数据收集与整理；陈亮、廖庆华: 审阅文章；温文沛: 研究指导、审阅文章