随着我国经济的快速发展，城镇化、老龄化和生活方式的改变，心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性病发病率呈逐年上升趋势，烟草暴露、体力活动不足、不合理膳食等慢性病主要危险因素在人群中普遍存在，慢性病防控面临严重的挑战。监测作为疾病防控的重要组成部分，2000年以前依然以传染病为主，全国缺乏统一、规范的慢性病综合监测系统^[1]。随着疾病谱的改变，慢性病综合防治工作逐步深入，探索和建立慢性病综合监测系统势在必行。浙江省基于日益严峻的慢性病流行趋势和政府不断加强卫生事业宏观管控的需求，2000年开始探索建立慢性病综合监测系统，20年来遵循“分步实施、稳步推进”原则，参考WHO非传染性疾病预防控制综合监测框架^[2]，构建了涵盖死亡、主要慢性病发病等结局事件、危险因素暴露以及社区慢性病管控3方面的慢性病综合监测系统，研发了与之相配套的信息化管理平台和系列规范化的监测程序、质控体系和信息化建设标准等关键技术，监测系统长期、连续、系统地运行，获得了浙江省居民慢性病及其危险因素的高质量监测数据，为助力政府循证决策和慢性病科学研究提供了基础支撑。

基于卫生事业宏观管理及慢性病防控需求，构建符合WHO推荐的非传染性疾病预防控制综合监测系统；开展监测关键技术研究及推广应用；建立高质量的监测数据库，获得主要慢性病的流行状况及变化趋势，为制定慢性病防控策略提供科学依据，为开展慢性病科学研究提供支撑。

1. 慢性病综合监测系统构建及关键技术研究：

(1) 综合监测系统构建：通过文献检索，选择社会经济、人口、教育和健康等多个指标，采用相关分析、因子分析、K-means聚类分层以及多组合整群随机抽样于2001年开展了浙江省公共卫生监测样本地区设计研究^[3]，在兼顾地理分布的均衡性、工作开展的可行性基础上最终建立了以30个县/区组成的公共卫生监测区(监测区)，并利用前10年传染病疫情资料评估了监测区样本抽样的合理性和代表性^[4]。监测区的建立为具有省级代表性的行为危险因素监测、健康寿命监测、死因和慢性病监测质量评估专题调查等提供稳定的样本框架。

遵循“分步实施、稳步推进”原则，2002年首先在监测区的126个街道/乡镇356万人口开展死因和4种慢性病(恶性肿瘤、糖尿病、冠心病急性事件和脑卒中)发病监测，探索监测运行模式和管理机制；2006年扩大到监测区全人口1 600万；2010年基于监测信息管理平台的研发和应用，实现了全省全区域死因和慢性病发病监测全人群覆盖^[5]。在监测内容方面，除充分学习WHO阶梯式监测模式、非传染性疾病监测框架^[6]，以及美国行为危险因素监测(BRFSS)指标体系外^[7]，还结合中国实际以及慢性病防控政策研究、重大公共卫生项目评估需求，不断拓展监测内容。慢性病发病监测除病例登记报告外，从2002年开始对每例登记病例开展1年一次的生存随访监测，通过长期的随访追踪评估患者生存质量；2004年增加了3年一轮的面对面访谈式成人行为危险因素监测，2007年增加了5年一轮的自填式青少年行为危险因素监测，同年基于社区采用报表填报方式开展高血压、糖尿病等社区管理监测，2016年增加了3年一轮的健康寿命监测。历经20年构建了涵盖发病和死亡结局、危险因素暴露和社区慢性病管控3方面的慢性病综合监测系统。见图 1。

图 1 浙江省慢性病综合监测系统发展历程

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(2) 质量控制体系构建：监测是一项长期、连续、系统的数据收集、核对、分析和反馈工作，慢性病综合监测系统构建了“5+12+1”质量控制体系，贯穿监测全环节全过程。其中“5”是指出台了死因监测、4种慢性病发病监测、青少年和成人行为危险因素监测、社区慢性病管理监测5个方面的工作程序，从监测对象、监测内容到数据采集方式、报告时限以及质控要求都给予了明确的界定，并随着监测推进不断完善。死因和慢性病监测程序进行了4次修订，2015年最终形成《浙江省慢性病登记报告管理工作规范(试行)》。成人行为危险因素监测方案和社区慢性病管理监测程序进行3轮修订。“12”是一套包括例会、疑难个案核查、资料管理、数据报告、数据审核反馈、现场指导、质量交叉检查、人员培训、数据验收、工作考核、信息安全管理和数据使用在内的12项日常监测质量管理工作制度。其中“数据审核反馈”方面，建立了四级监管制度，医院防保科负责本院上报个案漏项、错项等信息逻辑审核；县/区CDC负责辖区每例报告个案网上审核；各市按月抽查辖区20%的新发病例复核，按月出具审核报告反馈辖区各CDC，同时报送省CDC；省CDC每季度抽查5%的新发病例复核，按季度出具审核反馈报告，报送省卫生健康委员会，反馈市、县两级卫生行政部门及CDC，从报告数量(发病率、死亡率)和报告质量(身份证号填报比例、重卡比、死因不明比例、肿瘤病理学诊断率、报告和初访及时率、随访完成率等)两个方面定量评估监测质量，针对问题督促整改。2021年浙江省死因和4种慢性病发病监测数据身份证号填报比例达到99%，7 d内报告、审核及时率超过98%，重卡比低于0.5%，死因不明比低于3%，肿瘤病理学诊断率达到70%以上，监测质量总体水平超过了国家相关监测工作要求^[8-9]。“1”是每隔3年一轮的30个监测区30万人口死因和慢性病发病监测质量评估专题调查，2004-2019年已连续开展6轮，居民死亡漏报率从2004年的10.72%下降到2019年的1.07%^[10]。科学评估进一步完善了监测质量控制体系，进而提升监测质量。

(3) 信息管理平台研发：随着死因和慢性病监测覆盖面的不断扩大，病例登记报告数以及累计随访数不断增加，传统的以人为主体，即医生纸质填报-CDC审核-录入编程-电子邮件传输的信息处理模式，效率较低、质量较差、周期较长，不能满足慢性病防控的发展需求。针对该技术瓶颈，省项目组开展了系列研究，充分利用计算机网络技术，2008年在全国率先建立了集生命登记、慢性病病例报告与社区慢性病随访管理等功能于一体的省-市-县三级监测信息管理平台^[11]，制定了《医院慢性病网络报告应用标准》《区域卫生信息平台慢性病监测管理模块功能规范》等技术规范文件。通过现代信息技术在监测中的实践应用，建立了医疗机构网络报告、疾控机构审核监督、基层社区随访管理三位一体管理模式，实现了医防数据整合、国家-省-市-县四级死因等监测数据互联互通。见图 2。

图 2 监测信息管理平台总体流程图

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2. 监测关键技术及成果推广应用：基于浙江省慢性病综合监测系统构建过程中所形成的监测数据收集、管理、分析和反馈的监测标准程序、质控体系以及信息化建设标准等关键技术^[12-13]，推动了全省全区域全人群死因和慢性病发病监测的发展和信息化管理水平的提升。目前全省90%以上的医疗机构实现医院局域网慢性病网络直报，并与属地的11个地市区域卫生信息平台整体数据交换和互联互通^[14]，实现区域医疗卫生信息的协同整合。各市/县制定本辖区的健康政策目标和指标过程中，以及“健康浙江”考核、规划中期评估时，均以监测结果作为支撑数据。死因监测数据作为人群健康首批数据资源被纳入浙江省大数据中心归集，实现网上多部门信息资源共享，助推政府身后“一件事”“最多跑一次”改革实施。监测成功经验以及关键技术在全国慢性病会议上多次交流，并推广应用于全国心脑血管事件等重点慢性病监测以及部分省市慢性病监测系统建设^[15-18]。

浙江省慢性病综合监测系统经过近20年的应用实践，建立了含死亡、发病等结局事件、危险因素暴露、社区慢性病管理3方面的WHO推荐非传染性疾病综合监测系统；构建了一套完善的监测技术体系；建立了120余个人口死因慢性病、行为危险因素和社区主要慢性病管理数据库，累计收集了近千万病例及14万份高血压、糖尿病患者及高危人群社区管理统计报表；产出了全省平均预期寿命、健康预期寿命、重大慢性病过早死亡概率等健康指标^[19-23]，助力“健康浙江”建设。2002-2021年基于监测数据，广泛开展糖尿病、心血管疾病、恶性肿瘤等重点慢性病防控研究，获得国家、省厅级科研立项20余项，参与2项团体标准制定^[24-25]，注册软件著作权6项，发表论文140余篇，各市/县利用监测数据发表论文500余篇。研究结果进一步阐述了浙江省居民死亡水平和死因模式、主要慢性病及其行为危险因素流行水平及其变化趋势^[26-30]，科学评估了基本公共卫生服务社区慢性病管理成效^[31-32]，为政府部门制定健康政策，助力健康惠民工程出台提供科学依据。其中基于肿瘤监测数据开展的结直肠癌流行病学研究，发现近20年来浙江省结直肠癌发病率和死亡率持续攀升，发病率高于全国平均水平^[33-34]。2018年结直肠癌发病粗率达45.2/10万，位居恶性肿瘤发病的第3位。医院就诊的结直肠癌病例诊断时70%~80%已属中晚期，生存率低且生存质量不佳，治疗费用高涨，已成为医疗费用负担十分沉重的癌种^[35]。基于结直肠癌严峻的防控形势以及所带来的严重疾病负担，结合20世纪70年代至90年代海宁市、嘉善县等结直肠癌筛查经验和工作基础，2020年省政府将重点人群结直肠癌筛查纳入十大方面民生实事项目。该项目的实施，将在未来5年内全省1 600万50~74岁目标人群从中获益，筛查人群的结直肠癌早诊率将提高到60%以上，5年生存率达到62.5%以上^[36]，显著提高结直肠癌患者的生存率和生活质量，降低浙江省结直肠癌死亡率和未来发病率。

利益冲突   所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  胡如英：研究设计、论文撰写；龚巍巍、潘劲、王浩、王蒙、费方荣：资料整理；钟节鸣：研究指导；俞敏：研究指导、论文修改、经费支持

志谢 感谢浙江省各级疾控机构和医疗机构从事死因监测、慢性病相关监测的工作人员对慢性病监测工作的贡献