烟草危害是目前可预防的严重公共卫生问题。研究表明，青少年对烟草具有易感性，且开始吸烟年龄越小，成年后的吸烟量越大，危害越大^[1-2]。因此，掌握青少年的烟草流行情况，追踪变化趋势，对于预防青少年吸烟，降低烟草危害，制定有效的控烟策略具有重要意义^[3]。上海市按照全球青少年烟草调查的标准方法，于2013和2019年开展了2次全市中学生烟草流行监测调查，旨在比较分析烟草流行情况，探索吸烟行为影响因素，为开展青少年控烟工作提供数据支撑和科学依据。

1. 研究对象：样本来自全国青少年烟草流行监测，采用多阶段分层整群随机抽样方法调查上海市在校初中生。按照与人口规模成比例概率抽样方法（PPS）于2013年随机抽取8个区，2019年随机抽取10个区分别作为国家监测点。每个监测点内按照PPS随机抽取3所初中学校（排除 < 40人的学校），再从选中学校的初一至初三年级分别随机抽取1个班级，调查当日班级所有在校学生。

2. 调查方法：采用自填的方式完成全国统一的中国青少年烟草流行监测调查问卷，内容包括人口学信息、烟草制品使用、二手烟暴露、对烟草的态度和认识等。监测点所在区的卫生健康部门相关工作人员组成现场调查队伍。由经过统一培训的调查员在每次调查前说明调查目的，强调信息严格保密。调查期间请校方人员回避，问卷填写完整并经区级现场调查员质控检查后方可提交。市级调查质控人员抽取10%~15%的班级进行现场督导。

3. 权重调整：①根据抽样设计中的监测点抽样、学校抽样和班级抽样计算调查对象的基本权重；②根据学校、班级及个人的应答情况进行无应答调整；③根据学生所在年级、性别分布，进行事后分层校正调整。每个调查对象的最终权重由以上3步结果相乘得到。所有分析指标均使用最终权重。

4. 分析指标：现在吸烟：过去30 d内吸过卷烟≥1 d；尝试吸烟：曾经吸过卷烟；现在使用电子烟：过去30 d内使用过电子烟≥1 d；二手烟暴露：过去7 d内，在特定场所看到有人吸烟。

5. 统计学分析：使用SPSS 24.0软件建立数据库并进行统计学分析，不同率的差异比较采用χ²检验，吸烟行为的影响因素分析使用logistic回归模型。检验水准α=0.05。

1. 基本情况：2013年上海市3 155名初中在校学生完成了调查，总体应答率为98.3%，2019年3 108名初中在校学生完成了调查，总体应答率为96.6%。加权后，2013年男女生分别占52.8%和47.2%，2019年男女生分别占52.5%和47.5%。2013年初一至初三年级学生分别占36.5%、34.0%和29.5%，2019年初一至初三年级学生分别占38.6%、31.5%和29.9%。见表 1。

表 1 2013与2019年上海市初中生人口学特征

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2. 现在吸烟率和尝试吸烟率：2013年上海市在校初中生现在吸烟率为0.7%，2019年下降至0.6%（P < 0.001）。按性别看，2013和2019年男生现在吸烟率均高于女生（P < 0.001）；相较于2013年，2019年男生现在吸烟率由1.2%降低至0.7%，女生则由0.1%升高至0.4%（P < 0.001）。按年级看，2013年初二学生现在吸烟率高于初一及初三学生（P < 0.001），2019年初二学生现在吸烟率高于初三学生（P < 0.05）；相较于2013年，2019年初一学生现在吸烟率升高，初二及初三学生现在吸烟率有所降低（P < 0.001）。

2013年上海市在校初中生尝试吸烟率为6.9%，2019年显著下降至2.9%（P < 0.001）。按性别看，2013和2019年男生尝试吸烟率均高于女生（P < 0.001）；相较于2013年，2019年男生和女生尝试吸烟率均有明显下降，男生由9.2%降至4.5%，女生则由4.4%降至1.2%（P < 0.001）。按年级看，2013年初三学生尝试吸烟率较高，2019年初一及初三学生尝试吸烟率较高（P < 0.001）；相较于2013年，2019年各年级学生尝试吸烟率均有显著下降（P < 0.001）。见表 2。

表 2 2013与2019年上海市初中生现在吸烟率和尝试吸烟率比较（%，95%CI）

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3. 现在电子烟使用率和听说过电子烟的比例：2013年上海市在校初中生现在电子烟使用率为0.6%，2019年仍为0.6%（P=0.048）。按性别看，2013和2019年男生现在电子烟使用率均高于女生（P < 0.001）；相较于2013年，2019年男生现在电子烟使用率由1.1%降低至0.9%，女生则由0.1%升高至0.2%（P < 0.001）。按年级看，2013年初一学生现在电子烟使用率较高，2019年初三学生现在电子烟使用率较高（P < 0.001）；相较于2013年，2019年初三学生现在电子烟使用率升高，初一及初二学生现在电子烟使用率有所降低（P < 0.001）。

2013年上海市在校初中生听说过电子烟的比例为47.2%，2019年显著上升至78.4%（P < 0.001）。按性别看，2013和2019年男生听说过电子烟的比例均高于女生（P < 0.001）；相较于2013年，2019年男生和女生听说过电子烟的比例均有明显升高，男生由49.7%升高至79.6%，女生由44.5%升高至77.1%（P < 0.001）。按年级看，2013年初三学生听说过电子烟的比例较高，2019年初二学生听说过电子烟的比例较高（P < 0.001）；相较于2013年，2019年各年级学生听说过电子烟的比例均有显著升高（P < 0.001）。见表 3。

表 3 2013与2019年上海市初中生现在电子烟使用率和听说过电子烟的比例比较（%，95%CI）

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4. 二手烟暴露率：2013和2019年上海市在校初中生过去7 d内在4类场所的二手烟暴露率均有所变化。4类场所总二手烟暴露率比2013年下降0.5%（P < 0.001）。不同场所二手烟暴露比例也存在差异。同一年中，室外公共场所的二手烟暴露率均最高（P < 0.001）。2019年室外公共场所二手烟暴露率比2013年升高1.3%，在家中、室内公共场所和公共交通工具二手烟暴露率分别较2013年有所降低（P < 0.001）。见表 4。

表 4 2013与2019年上海市初中生二手烟暴露率比较（%，95%CI）

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5. 对烟草的认知和态度：在对戒烟难度的认知方面，2013年34.1%的初中生肯定地认为开始吸烟后很难戒掉，2019年为38.6%。在对二手烟暴露的认知方面，2013年83.2%的初中生肯定地认为其他人吸烟产生的烟雾对自己有害，2019年稍有降低为81.3%。在对吸烟行为的态度方面，2013年5.1%的初中生认为吸烟可以让人在社交场合更舒服，8.2%的初中生认为吸烟使年轻人看起来更具吸引力，2019年两者均有所降低，分别为2.6%和4.8%，以上比较及相同性别初中生在不同年份的比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表 5。

表 5 2013与2019年上海市初中生烟草认知和态度（%，95%CI）

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6. 学校内有人吸烟情况：2019年有26.2%（17.4%~37.5%）的初中生报告自己在过去30 d内看到有人在学校内（建筑物内或室外）吸烟，相比2013年36.8%（31.7%~42.3%）明显降低（P < 0.001）。此外，2019年有2.6%（1.3%~5.1%）的初中生几乎每天在学校内（室内和室外）看到老师吸烟，19.2%（12.8%~27.9%）的初中生有时会看到，相比2013年皆有所下降，分别为5.5%（3.9%~7.6%）和27.7%（22.8%~33.2%）（P < 0.001）。

7. 烟草制品获得情况：现在吸卷烟者中，在过去30 d内购买卷烟时不满18岁未被拒绝的比例，2019年为63.5%（15.9%~94.1%），明显低于2013年的75.2%（28.6%~95.8%），差异有统计学意义（P < 0.001）。

8. 吸烟行为的多因素分析：分别以现在是否吸烟和现在是否使用电子烟作为因变量，将性别、年龄、二手烟暴露情况、对烟草的态度与认知、好朋友吸烟情况、校内看到有人吸烟情况等作为自变量，分析与吸烟行为可能有关联的因素。多因素logistic回归分析结果发现，2013年，家中二手烟暴露、好朋友吸烟的初中生现在吸烟率更高，女生现在吸烟率更低。女生、认为吸烟减少吸引力或吸引力没差别（与认为吸烟更有吸引力相比）的初中生现在电子烟使用率更低。2019年，好朋友吸烟、校内看到有人吸烟、认为二手烟可能没有危害（与认为二手烟肯定有危害相比）的初中生现在吸烟率更高。≥15岁（与≤12岁相比），室外二手烟暴露、好朋友吸烟的初中生现在电子烟使用率更高，认为吸烟使社交更不舒服（与认为吸烟使社交更舒服相比）的初中生现在电子烟使用率更低，以上比较均有统计学意义（P < 0.05）。见表 6。

表 6 2013与2019年上海市初中生吸烟行为影响因素的多因素logistic回归分析

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2013和2019年上海市青少年烟草流行监测调查均采用全球青少年烟草调查的抽样方法和核心问卷，结果与全国及其他省（市）可比。本研究结果显示，2013年上海市在校初中生现在吸烟率为0.7%，2019年为0.6%，均低于全国水平（2013年5.9%，2019年3.9%）^[4-5]。有调查显示经济状况较薄弱的地区吸烟率较高^[6]，上海市经济水平较高，医疗卫生资源及健康教育资源也较丰富，自1994年起上海市就启动开展无烟学校建设并形成长效机制。《上海市公共场所控制吸烟条例》的实施，从法律层面规定室内全面禁烟^[7]，相关监管工作也取得一定成效，针对向未成年人售烟行为有所减少，配合开展学生控烟宣传教育和活动，初中生吸烟率保持在较低水平。

近年来电子烟使用率呈上升趋势，电子烟的健康风险和“入门效应”会给青少年带来严重影响^[8]。2次调查显示上海市在校初中生现在电子烟使用率约为0.6%，均低于全国水平（2013年1.2%，2019年2.7%）^{[4, 9]}。但是电子烟作为新兴电子产品，自推出以来所受关注愈加广泛，国家也正在研究和准备出台相关监管政策。2019年上海市初中生对电子烟的知晓率较2013年有显著升高（78.4% vs. 47.2%）值得关注和重视，应及时和有效开展宣传教育，引导青少年正确认识电子烟危害，拒绝尝试使用电子烟已是当务之急^[10]。

本次调查显示，2013和2019年初中男生现在吸烟率和现在电子烟使用率均高于女生，与多数研究结果一致^[11]。同时值得注意的是，虽然女生烟草制品使用率相对较低，但现在吸烟率和现在电子烟使用率在2019年较2013年却有升高趋势，推测受传统观念的影响，在烟草危害宣传和劝阻吸烟的过程中更重视男生是否吸烟，认为女生吸烟的可能性低，只将男生作为重点控烟教育人群开展干预。另外，在对烟草认知方面结果显示女生对二手烟危害的认识存在不足，忽略对女生吸烟行为的防控可能会导致女生吸烟率的上升，提示开展控烟工作对男女生群体同等重要^[12]。

本研究结果发现相比6年前，初一学生现在吸烟率呈上升趋势。推测初一学生年龄小，未树立正确的烟草危害认知观，加上好奇心驱使和模仿心理，尝试吸第一口烟的可能性更高，进而有可能发展为现在吸烟者。提示青少年吸烟行为的预防教育和干预应从小学和初中低年级开始^[13]。2019年现在电子烟使用率为初三年级最高且比2013年升高。推测初三学生课外自由活动时间增多，近几年电子烟流行，更易接触到电子烟广告或实体店体验，也可能因为吸烟的青少年对电子烟有更高的接纳度，使得初三吸烟学生更易尝试和使用电子烟^[14]。

本研究结果显示上海市初中生4类场所二手烟暴露情况不容乐观，2013年为73.0%，2019年为72.5%，均高于全国水平（2013年72.9%，2019年63.2%）^[15-16]。二手烟中含有大量有毒有害物质，初中生尚在生长发育关键时期，暴露于二手烟将带来各类健康风险^[17]。本次调查数据显示2017年《上海市公共场所控制吸烟条例》修订施行前后室内公共场所、公共交通工具控烟状况的向好趋势，初中学校内的有烟情况也有所改善。但仍存在提升空间，需进一步加强控烟监管和执法，继续推进和巩固无烟学校建设。此外，随着有法律监管的室内控烟状况趋好，吸烟者也逐步形成了室内禁烟和室外吸烟的行为习惯，可能也是造成室外二手烟暴露情况相对突出的原因，提示也要加强对室外吸烟行为的宣传倡导，不吸游烟，在室外吸烟点或远离人群处吸烟^[18]。

既往研究表明中学生吸烟行为的影响因素复杂^[19-20]。本研究发现，不管是在2013年还是2019年，与初中生的吸烟行为密切相关的影响因素主要包括对烟草的态度认识、二手烟暴露、同伴吸烟、学校控烟状况等。其中同伴吸烟的危害需要重视。有朋友吸烟的青少年，即使目前不吸烟，将来也更容易发展为吸烟者，而女生如果有同性朋友吸烟，开始吸烟的危险性会增加9倍^[21]。提示需正确引导初中生戒烟，充分利用同伴教育和监督，降低吸烟的可能性。今后控烟策略考虑在帮助青少年树立正确的认知和态度，形成正向积极信念的基础上，减少二手烟暴露，进一步加强学校、家庭、社会的联动和协同，除了维护学校的无烟环境，也呼吁开展无烟家庭建设，老师和家长尤其需要做好表率和榜样，营造和维护无烟环境，吸烟者积极主动戒烟，同时为吸烟学生提供科学的戒烟指导和帮助。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  贾晓娴：现场调查、数据收集整理、统计学分析、论文撰写；续琨、车贝贝、王剑、尉晓霞：现场调查、数据收集整理；高晶蓉、黄智勇：调查支持指导；乐坤蕾、龚正阳、孙源樵、谢臣晨、习佳成、承语芝、殷竹琰：现场调查；丁园：调查支持指导；陈德：调查支持指导、现场调查、论文修改