慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状；其病理学改变主要是气道和（或）肺泡异常，通常与显著暴露于有害颗粒或气体相关，遗传易感性、异常的炎症反应以及肺异常发育等众多的宿主因素参与发病过程^[1]。根据《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（GOLD）标准^[2]，肺功能检查时，吸入支气管扩张剂后，第1秒用力呼气容积量（FEV₁）/用力肺活量（FVC） < 70%，通常考虑诊断为COPD。GOLD对气流受限进行了分级（表 1）。

一、COPD流行现状

1. 国际流行情况：COPD是全球四大慢性疾病之一，是世界三大死因之一。一项Meta分析显示，估计1990年全球≥30岁人群COPD患病率为10.7%（95%CI：7.3%~14.0%），相当于全球有2.273亿COPD患者^[3]；2010年，COPD病例增至3.84亿例，全球患病率为11.7%（8.4%~15.0%）^[3]。2006年阻塞性肺疾病负担计划（BOLD）评估数据显示，世界范围内≥40岁、Ⅱ级及以上COPD患病率为10.1%^[4]。对2004-2015年的相关研究进行Meta分析，结果显示COPD患病率为12.16%（10.91%~13.40%）^[5]。2019年Meta分析表明COPD患病率上升到了13.1%（10.2%~15.6%）^[6]。由此可见，全球COPD患病率整体呈上升趋势。

不同地区之间，COPD患病率也存在一定差异。1990年美洲地区患病率最高（13.3%），东南亚地区患病率最低（7.9%），2010年美洲地区患病率为15.2%，东南亚地区患病率为9.7%^[3]；在2004-2015年相关研究的Meta分析中，美洲地区患病率依然最高（14.53%），东南亚地区患病率最低（8.8%）^[5]，与之前的Meta分析结果一致^[3]。然而在2019年的Meta分析中，从大陆分布来看，非洲地区患病率变为最高（13.9%），其次是亚洲地区（13.5%）、美洲地区（13.2%）和欧洲地区（12.4%），患病率最低的为大洋洲地区（11.6%）^[6]；从地区来看，COPD患病率极高的地区分别位于非洲地区西南端，东欧平原的俄罗斯，与乌克兰、哈萨克斯坦和蒙古国接壤的中西伯利亚高原地区，伊朗的中心和欧洲中部的一些地区^[6]。

2. 国内流行情况：在中国，COPD是常见的一种慢性疾病。我国2002年开展历时4年全国范围的一项大型流行病学调查显示，中国≥40岁成年人COPD患病率为8.2%，其中男性患病率为12.4%，女性为5.1%^[7]。2014-2015年的一项横断面调查结果显示，中国≥40岁人群COPD标化患病率为13.6%^[8]。2012-2015年进行的“中国成年人肺部健康研究”结果显示，≥20岁成年人COPD患病率为8.6%，≥40岁成年人COPD患病率为13.7%，估算我国COPD患者数量近1亿^[9]，COPD患病率的日益增长，使得COPD已经成为中国一个重大的公共卫生问题^[8]。2012-2013年上海市≥20岁人群COPD患病率为6.8%^[10]。2014年宁夏回族自治区≥40岁居民患病率为8.56%^[11]；2014-2015年，江苏省常州市≥40岁居民的患病率为7.5%^[12]；湖北省的一项调查显示，COPD患病率为8.92%^[13]；四川省的一项调查显示，COPD患病率为24.0%^[14]；2014-2016年云南省的调查显示，COPD患病率为11.3%^[15]；2015年，西藏自治区≥40岁居民COPD患病率为6.16%^[16]，安徽省的一项调查显示，COPD粗患病率为9.8%^[17]；新疆维吾尔自治区库尔勒市的一项调查显示，COPD患病率为9.95%^[18]；江苏省的一项调查显示，COPD患病率为11.8%^[19]；湖北省的一项调查显示，COPD患病率为12.97%^[20]；陕西省的一项调查显示，COPD患病率为13.8%^[21]；2016年江西省≥40岁居民COPD患病率为10.62%^[22]；2017-2019年云南省农村≥35岁居民的COPD患病率为14.3%^[23]；2018年重庆市≥40岁常住居民COPD患病率为16.15%^[24]，四川省绵阳市为8.2%^[25]；2019年辽宁省≥40岁居民COPD患病率为21.23%^[26]；2020年报道的福州市≥40岁人群COPD患病率为10.6%^[27]。从以上数据可以看出，随着时间变化，COPD患病率在各省、市之间一直处于较高的水平，使得COPD成为全国各地的公共卫生问题。

北京市COPD患病率在不同时间、不同地区的调查结果存在很大差异。2005年报道北京市延庆县5个自然村1 624名 > 40岁村民COPD总患病率为9.11%^[28]。2011年报道北京市什刹海40~75岁的1 261名常住居民COPD患病率为6.10%^[29]。2013年一项对北京市东城区1 509名社区居民进行的筛查结果显示，COPD总体患病率为17.63%^[30]。2014年7月至2015年7月，对北京市西城区15个街道进行调查，904名≥40岁居民的COPD患病率为8.3%^[31]。2018年对北京市部分社区≥40岁的1 888名居民进行问卷调查和肺功能检查，COPD患病率为8.5%^[32]。2018年6-12月对北京市朝阳区左家庄街道914名≥40岁常住居民进行的调查显示，COPD患病率为10.1%^[33]。2019年对北京市顺义区6 832名≥40岁常住居民进行的调查显示，COPD患病率为12.30%^[34]。

COPD患病率在不同人群和城乡之间存在差异，男性患病率高于女性^[7-9]，老年人高于年轻人^{[7, 9]}，农村高于城市^[8-9]。此外，我国不同地区之间患病率也存在显著性差异。一项2014-2015年的横断面调查结果显示，我国西南地区患病率最高（20.2%，95%CI：14.7%~25.8%），其次是东北地区（15.6%，95%CI：10.4%~20.7%）、北部地区（13.7%，95%CI：7.2%~20.2%）、西北地区（13.6%，95%CI：9.5%~17.6%）、东部地区（12.1%，95%CI：10.4%~13.9%）和南部地区（11.0%，95%CI：9.8%~12.2%），中部地区患病率最低（10.2%，95%CI：8.2%~12.2%）^[8]。

二、COPD相关危险因素

1. 个体因素：

（1）遗传因素：COPD具有家族聚集性^[35]，COPD家族史是独立于家族吸烟史、个人吸烟史或童年环境烟雾暴露的一个重要危险因素^[36]。周玉民等^[35]对7个省（市）COPD家族聚集性进行横断面调查，结果显示，有COPD相关疾病家族史者COPD患病率为12.1%，无COPD相关疾病家族史者为7.2%，两者差异有统计学意义，且家族中患COPD相关疾病的人数越多，其患病风险越大，家族中有2人或以上患COPD相关疾病者，患COPD的OR值为2.48（95%CI：2.00~3.08），患病风险高于家族中只有1人患COPD相关疾病者（OR=2.10，95%CI：1.84~2.40）。父母有COPD病史的患者，其病情更加严重，肺功能、运动能力和生活质量都较低，同时还会增加呼吸困难和COPD的发作^[36]。α-1抗胰蛋白酶缺乏症是最有证据的遗传危险因素，它与吸烟者和非吸烟者COPD的过早发生和加速发展有关^[37]。虽然α-1抗胰蛋白酶缺乏症罕见，只存在于1%~2%的COPD患者中，但是在年龄 < 40岁的COPD严重患者中，有一半以上的患者缺乏α-1抗胰蛋白酶^[37]。

（2）年龄：年龄是COPD的危险因素，年龄越大，COPD患病率越高^[1]。中国成年人肺部健康研究中，无论是在城市还是在农村，男性或女性，COPD的患者数都随着年龄的增长而增加^[9]，且在BOLD研究的不同国家的12个调查地点中，每个地点均存在COPD患病率随着年龄的增长而增加这一现象^[4]。国内有研究表明，在COPD组与非COPD组中均对吸烟、职业、颗粒物的暴露控制之后，老龄是一个独立的危险因素，≥40岁的成年人每增加10岁，COPD的风险就会增加1倍^[38]。这可能是由于随着年龄增加，肺功能水平逐渐降低，FEV₁加速下降，使得COPD的患病率随着年龄增长而增加；也有可能是因为人们在年轻时暴露于烟雾、颗粒物等危险因素中，随着年龄增加，累积效应增强，最终发展成为COPD。

（3）性别：多年来，COPD常被人们认为是一种多发于男性的疾病，但是现在女性中COPD变得越来越普遍^[39]。这可能是由于女性吸烟的比例升高，且女性对吸烟更为敏感，但有研究发现性别与吸烟状况之间没有显著的交互作用，可能是由于在女性与男性有类似的FEV₁加速下降的前提下，女性比男性FVC下降得更快，肺功能下降得更快^[40]。关于性别之间COPD患病率差异性产生的原因还没有定论。在COPD的症状方面，女性比男性报告的呼吸困难等级高，咳痰等级低，咳嗽程度没有差异，女性比男性更易伴发哮喘；功能障碍方面，女性FEV₁%比男性要高，然而女性的运动能力（6 min行走的距离）比男性明显较差；预后效果方面，在调整所有重要因素后，男性仍然是一个不良因素，患有COPD的女性比男性有更好的生存率^[41]。

（4）BMI：BMI与COPD的发病具有相关性，且BMI与COPD患病率之间存在反向关系^[42]。国内有研究显示，低BMI是COPD的显著危险因素^[43]。一项研究通过对随机对照试验的数据进行系统回顾和Meta分析，证明了BMI与COPD患者肺功能下降率有关，与正常BMI的人群相比，低BMI与较快的FEV₁下降有关，高BMI与较慢的FEV₁下降有关^[44]。韩国一项大型队列研究表明，低BMI组的人群比其他组别的人群发生COPD的风险明显更高，无论是不吸烟或轻度吸烟的人群还是有30年吸烟史的人群，低BMI组COPD发生的比率均高于其他组，而正常体重或高于正常体重对COPD的发生具有保护作用，且这些人比低BMI的人群总生存期和没有COPD发生的生存期都更长，因此保持适当的体重可以降低COPD发生和死亡的风险^[45]。

（5）腹部肥胖：腹部肥胖是中国成年人COPD住院或死亡的高风险因素，腹部的脂肪组织因参与了全身性炎症，所以腹部肥胖与COPD的发病机制有关^[43]。且已有研究表明，在临床上稳定的重度COPD患者中，腹部脂肪是系统性炎症的重要因素^[46]。腹部肥胖是独立于一般肥胖的COPD风险预测因子，一项研究在调整协变量和BMI之后，腹部肥胖和COPD相关，且COPD风险随着腰围的增大而增加，同时腹部肥胖的其他相关指标也与COPD呈正相关关系^[43]。腹部肥胖可以通过内分泌和机械因素影响肺功能^[47]，与肺功能呈负相关关系^[48]，与体重或BMI相比，腹部肥胖是肺功能更好的预测指标^[48]。

（6）身体活动：缺乏身体活动可能提高COPD的患病风险。缺乏定期的体育锻炼是导致COPD发展和死亡的一个重要因素，与不锻炼的人相比，每周锻炼一次或多次的人COPD的发病率降低约20%~30%，无论体育锻炼的类型和强度如何，每周进行一次或多次有规律的体育锻炼有助于预防COPD的发生^[45]。久坐行为是成年人在剩下的“非运动”时间里，坐着的时间很长^[49]。有研究显示，久坐行为与COPD的风险具有独立相关性，且与COPD之间存在剂量-反应关系，每天久坐 > 7 h的人比每天久坐 < 3 h的人更容易患COPD^[50]。久坐行为除影响COPD的发病风险，还会影响COPD患者的死亡率。在调整了中等到高强度的体育活动以及其他变量之后，久坐行为是COPD患者死亡率的独立预测因子，研究结果显示与存活下来的受试者相比，死亡的受试者久坐时间更长^[51]。久坐行为既是COPD发病的危险因素，又是COPD死亡的危险因素，但目前对久坐行为与COPD相关的研究很少，因而需要增加久坐行为对COPD健康影响的相关研究。

2. 环境因素：

（1）吸烟：众所周知，吸烟是COPD的最重要的危险因素。很多研究结果都显示吸烟者中COPD患病率高于非吸烟者。中国一项大型流行病学研究显示，吸烟者中COPD的患病率为13.2%，非吸烟者中COPD患病率为5.2%^[7]。中国成年人肺部健康研究数据显示，吸烟和COPD患病率之间存在剂量-反应关系，每年吸烟≥20包与COPD患病率增加2倍相关^[9]，吸烟时间越长，患COPD的风险越大。一项关于初始吸烟年龄和吸烟习惯对COPD发病率影响的病例对照研究结果显示，在15岁之前养成吸烟习惯的风险最大，15岁之前开始吸烟比15岁之后开始吸烟患COPD的风险明显更高，因为20岁之前，肺仍然处于生长和发育阶段，儿童和青少年吸烟会减缓肺部的生长和发育，因此20岁之前吸烟会导致肺部的功能发育不良，从而增加成年时期COPD的发病风险^[52]。与继续吸烟的人相比，2003年戒烟的男性在戒烟5年后患COPD的风险降低了56%，女性降低了63%，10年后风险降低83%~84%，20年后风险降低91%~92%，因此减少吸烟能够显著降低COPD负担^[53]。

此外，被动吸烟也和COPD相关。对广州生物样本库队列研究的数据分析，结果显示，二手烟暴露和COPD有关，RR值为1.48（95%CI：1.18~1.85），在家或工作场所中被动吸烟暴露小时数与COPD有关联，从不吸烟者中，在家和工作中被动吸烟暴露水平高（每周暴露40 h且连续5年以上）的人比暴露水平低的人COPD患病率更高^[54]。

（2）室外空气污染：城市的空气污染可能影响肺功能的发育，所以也是COPD的一个危险因素^[37]。中国一项横断面研究结果显示，PM_2.5浓度升高与COPD患病率升高和呼吸系统功能降低之间显著相关^[55]。一项对 > 65岁老年人的回顾性队列研究显示，在老年人群体中，长时间的PM_2.5暴露增加了COPD的发病风险，当PM_2.5浓度超过30 μg/m³时，PM_2.5与COPD医院就诊的风险之间存在线性的暴露-反应关系^[56]。对于COPD患者，PM_2.5浓度升高会使其病情加重，浓度越高，病情加重越严重^[57]。除污染物浓度外，在污染物中的暴露时长也会影响COPD的发病风险。长期暴露于PM_2.5、NO₂和黑炭与COPD发病风险的增加有关，即使这些污染物的水平低于当前欧盟成员国与美国的限值以及WHO指南^[58]。中国台湾地区一项2001-2014年的队列研究表明，改善环境中PM_2.5含量可以提高肺功能并降低COPD发病风险，PM_2.5每降低5 μg/m³，COPD发病风险降低12%^[59]。

（3）室内空气污染：在中国，固体燃料被广泛使用，由固体燃料燃烧引起的室内空气污染是COPD重要的危险因素之一^[60]，固体燃料包括生物燃料和煤^[53]。生物燃料有稻草、动物粪便、作物残渣和木材等，生物燃料常用来取暖或烹饪。当生物燃料不完全燃烧时，产生的烟雾中就会存在有害成分，主要有碳氧化物、氮氧化物、硫化物、碳氢化合物和多环有机化合物^[61]，生物燃料的使用和COPD的高发生率之间存在显著相关性^[62]。煤是另一种广泛使用于做饭和取暖的固体燃料。在中国云南省宣威市进行的一项16年的回顾性队列研究表明，安装燃煤烟囱可以明显降低COPD的发病率^[63]。一项前瞻性队列研究表明，家庭使用固体燃料与COPD发病风险的增加有关，与使用清洁燃料做饭的人相比，用木头做饭的人COPD发病率高14%，用煤做饭的人COPD发病率高6%，且随着使用固体燃料取暖持续时间的增加，COPD的风险呈单调增加趋势，相关强度也随之增加^[60]。中国宁夏回族自治区的一项调查显示厨房无排气装置者COPD患病率（9.86%）高于厨房有排气装置者（3.33%）^[11]。一项队列研究对居民的烹饪燃料和厨房通风装置进行干预，结果表明改善烹饪燃料和厨房通风与提高室内空气质量、减少肺功能下降和COPD发病率有关，且干预的时间越长，效果越好^[64]。

（4）职业暴露：在高收入国家，职业接触是仅次于吸烟的COPD最重要的危险因素^[65]。一项瑞典的人群队列研究显示，职业性接触无机、有机、燃烧颗粒和焊接烟雾与COPD患病风险的增加有关^[65]。男性和女性的职业不同，职业中的暴露因素也不同。男性中，接触可吸入的二氧化硅、其他无机颗粒和纤维以及柴油尾气可以使COPD的患病风险增加，同时表现出正向的暴露-反应关系；而在高暴露于土壤、皮革、塑料、煤烟、动物、纺织品、面粉等各种有机颗粒的女性中，也可以观察到COPD患病风险的增加^[65]。除城市的职业对COPD患病有影响外，农村的职业也影响COPD患病。2020年，在泰国中部一个偏远的农村社区对≥18岁成年人进行的一项横断面研究结果显示，与作物种植工人相比，畜牧业工人COPD患病率相对较高，养牛业和养猪业与COPD患病相关^[66]。

三、展望

COPD已经成为一个重要的公共卫生问题。不管国外还是国内，COPD的患病率均呈逐年上升趋势，增加了世界各国的疾病负担。COPD作为一种可预防、可治疗的慢性疾病，其危险因素众多，但目前的研究多集中于吸烟、室内和室外的空气污染以及职业暴露等常见危险因素，而对于久坐行为与COPD的相关研究较为缺乏，且对男女性之间患病率差异产生的原因仍意见不统一。因此，应增加对久坐行为、性别等研究较少危险因素的关注度，明确其对COPD的影响，为预防COPD的发生发展提供可靠依据，有助于提高人群健康水平和生命质量，减少COPD所带来的疾病负担。

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