HBV感染是全球公认的重大公共卫生问题。据2017年WHO发布的首个全球肝炎报告，全球约有2.57亿人感染HBV，占一般人群的3.5%^[1]。WHO提出到2030年要消除病毒性肝炎的公共卫生威胁^[2]，目前我国HBsAg流行率为6.1%，仍有8 600万慢性HBV感染者^[3]，实现消除乙型肝炎（乙肝）的目标仍然存在挑战。既往研究表明，慢性HBV感染者发生乙肝再活动的比例为2%~35%，表现为肝脏慢性炎症^[4-5]或HBeAg的逆转^[6-7]。非活动性HBsAg携带者（IHC）是我国社区人群慢性HBV感染者的主要感染状态，与慢性乙肝患者（CHB）相比，IHC的疾病进展相对缓慢预后较好。但研究表明IHC进展为活动性肝炎、肝硬化或肝癌的风险仍然存在^[5]，有研究发现，获得HBeAg血清学转换而成为IHC的人群中有14%~24%可能进展为HBeAg阴性CHB，约20%可能逆转为HBeAg阳性CHB^[8-9]。在慢性HBV感染者中，合并代谢性疾病危险因素（超重、肥胖、高血压、高血脂和糖尿病）的人群占有相当的比例^[10]。肝脏是血糖血脂代谢的重要器官，研究表明代谢性疾病危险因素会引起肝脏脂肪变性进而损伤肝功能，随着代谢性疾病危险因素的增加，慢性HBV感染者发生肝硬化、肝癌的风险增加^[11-13]。IHC合并这些代谢性疾病危险因素是否会影响乙肝的转归，从而增加乙肝再活动的发病风险，既往研究还相对较少。本研究在江苏省慢性HBV感染者队列的基础上，分析代谢性疾病危险因素等对IHC发生乙肝再活动的影响，为规范慢性HBV感染者的管理提供参考依据。

对象与方法

1. 研究对象：来源于2009-2010年江苏省张家港市、丹阳市和泰兴市建立的以社区人群为基础的慢性HBV感染者队列7 250例，2012-2020年开展6次随访，随访率均 > 80%。按照IHC判定标准，筛选出2012年基线符合纳入标准的研究对象2 527例；纳入标准：①HBsAg阳性，已发生HBeAg血清学转换（HBeAg阴性、抗-HBe阳性）；②HBV DNA < 2 000 IU/ml，且未接受抗病毒治疗；③ALT在正常值范围内（< 40 U/L）；④排除基线时已发生慢性肝炎、肝硬化及肝癌者。见图 1。本研究通过江苏省CDC伦理审查委员会审批（批准文号：JSJK2018-B027-02）。

2. 流行病学调查：由培训合格的调查员对研究对象进行面访问卷调查，基线与随访调查内容基本一致，收集一般情况、个人疾病史、家族史、乙肝相关免疫史、主要危险因素暴露史、生活方式（吸烟、饮酒史）、慢性病病史（2型糖尿病、高血压及高血脂患病情况）和抗病毒治疗史等信息。由肝病专科医生进行肝炎相关症状和体征检查，B超医生进行腹部B超检查。由项目临床专家组结合疾病史、临床检查、B超检查和辅助检查结果综合作出临床诊断。

3. 样本采集和实验室检测：使用3个试管采集静脉血样各5 ml，分别进行血常规、血生化及肝功能、HBV血清学标志物及HBV DNA等指标检测，其中血常规、血生化及肝功能的检测由乡镇卫生院检验科负责，其他指标检测由江苏省CDC负责。HBV血清学标志物采用雅培ARCHITECT i1000全自动化学发光分析法定量检测。HBV DNA采用PCR-荧光探针法检测（检测下限为100 IU/ml）。

4. 相关定义：

（1）乙肝五项指标：阳性：HBsAg≥0.05 IU/ml、抗-HBs≥10 mIU/ml、HBeAg≥1 S/CO、抗-HBe≤1 S/CO、抗-HBc≥1 S/CO，反之则阴性。

（2）IHC：又称HBeAg阴性慢性HBV感染者，处于免疫控制期，观察指标表现为血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性、肝功能正常、HBV DNA < 2 000 IU/ml^[14]。

（3）乙肝再活动：包括HBeAg逆转和HBeAg阴性慢性肝炎。①HBeAg逆转：已发生HBeAg血清学转换的非活动性HBsAg携带者又发生HBeAg阳转；②HBeAg阴性慢性肝炎：非活动性HBsAg携带者出现肝炎活动的临床表现，包括血清ALT > 80 U/L、HBV DNA≥2 000 IU/ml^[14]。其中，低病毒水平的HBV DNA值为100~1 999 IU/ml。

（4）代谢性疾病危险因素：①超重：基线BMI≥24 kg/m²定义为超重；②高血压：基线血压值≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或自述有高血压病史，或正在接受高血压药物治疗者；③糖尿病：基线自述有2型糖尿病史，或正在接受糖尿病药物治疗者；④高血脂：基线自述有高血脂病史，或正在接受高血脂药物治疗者。分组依据为基线时研究对象暴露于4个代谢性疾病危险因素个数，分别按0、1和≥2个进行分组。

（5）随访结局：发生乙肝再活动，起始日期为2012年基线调查日期，终止日期为研究对象发生乙肝再活动的日期、死亡日期和末次随访日期，以最早出现日期作为截止日期，计算随访人年。

5.统计学分析：应用EpiData软件进行数据录入和管理，应用Stata 14.0软件和SPSS 22.0软件进行统计学分析。定性资料采用χ²检验，定量资料采用t检验及方差分析。采用单因素和多因素Cox比例风险回归分析IHC队列发生乙肝再活动的影响因素。双侧检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 队列基线特征：共纳入2 527例IHC，其中男性1 029例（40.7%），女性1 498例（59.3%），基线年龄（52.5±12.7）岁，基线时暴露于0、1和≥2个代谢性疾病危险因素的IHC分别为987例（39.0%）、932例（36.9%）和608例（24.1%），4个代谢性疾病危险因素中，以超重和高血压较多见，分别为1 112例（44.0%）和921例（36.5%）。在暴露于0、1和≥2个代谢性疾病危险因素IHC中，年龄、性别、饮酒史的差异有统计学意义（表 1），相比于无代谢性疾病危险因素IHC，同时暴露于≥1个代谢性疾病危险因素IHC中，以年龄较大、男性和饮酒者占比较高。另外，即使IHC的ALT都处于正常水平，但在暴露于≥1个代谢性疾病危险因素IHC中，ALT水平显著高于无代谢性疾病危险因素IHC。

2. IHC发生乙肝再活动的特征及影响因素：截至2020年12月第六轮随访结束，2 527例IHC共随访17 730人年，平均随访时间为7.0人年。共发生乙肝再活动98例，累积发生率3.9%，发病密度为5.53/1 000人年。其中第二、第三、第四、第五和第六轮随访中，IHC发生乙肝再活动分别为41、14、23、24和3例，其中7例为重复的乙肝再活动。

单因素Cox比例风险回归分析结果显示，年龄是IHC发生乙肝再活动的危险因素，≥60岁年龄组乙肝再活动发病密度较低（3.37/1 000人年），而40~49岁组（HR=2.34，95%CI：1.35~4.08）和20~29岁组（HR=4.26，95%CI：1.69~10.74）发生乙肝再活动的风险显著升高。基线时HBV DNA < 100 IU/ml者乙肝再活动的发病密度为4.10/1 000人年，而基线存在低病毒水平者乙肝再活动的发病密度为7.59/1 000人年，显著高于HBV DNA < 100 IU/ml者（HR=1.84，95%CI：1.24~2.75）。多因素Cox比例风险回归分析结果显示，年龄、基线HBV DNA是IHC发生乙肝再活动的独立危险因素，与≥60岁组相比，40~49岁组（aHR=2.16，95%CI：1.20~3.90）及20~29岁组（aHR=5.48，95%CI：2.07~14.48）发生乙肝再活动的风险显著升高；与基线时HBV DNA < 100 IU/ml者相比，存在低病毒水平者发生乙肝再活动的风险显著升高（aHR=1.67，95%CI：1.11~2.52）。见表 2。

3. 代谢性疾病危险因素与乙肝再活动的发生风险：在基线时无超重、高血压、2型糖尿病和高血脂中任一代谢性疾病危险因素者，乙肝再活动的发病密度为4.78/1 000人年，暴露于1和≥2个代谢性疾病危险因素者乙肝再活动的发病密度分别为6.29/1 000人年和5.56/1 000人年（表 3）。调整年龄、性别等混杂因素后，与无代谢性疾病危险因素者相比，暴露于1和≥2个代谢性疾病危险因素者发生乙肝再活动的风险增加，但差异均无统计学意义。进行年龄分层分析以消除年龄的混杂因素影响，在 < 50岁年龄组中，代谢性疾病危险因素与乙肝再活动发生风险的关联无统计学意义；在≥50岁年龄组中，暴露于≥2个代谢性疾病危险因素者发生乙肝再活动的风险显著高于无代谢性疾病危险因素者（aHR=2.73，95%CI：1.08~6.96）。

讨论

IHC发生乙肝再活动（包括发生HBeAg逆转和HBeAg阴性慢性肝炎），会加速肝脏的病变损害，加快IHC从慢性肝炎进展到肝硬化、肝癌的速度^[15]。本研究发现，2 527例江苏省社区人群IHC队列，2012-2020年共随访17 730人年，平均随访时间为7.0人年，共发生乙肝再活动98例，累积发生率为3.9%，发病密度为5.53/1 000人年。国内研究对于社区人群中乙肝再活动的相关研究较少，且一般以HBV DNA的再激活作为观察指标，赵雪等^[16]对山东省济南市424例非活动性HBsAg携带者随访2年，HBV再激活的发病密度为5.46/100人年；孙国栋等^[17]对甘肃省武威市852例HBsAg携带者随访约4年，HBV再激活发病密度为2 746.8/10万人年；本研究的乙肝再活动的发病密度低于该两项研究结果，可能原因：一是研究中以乙肝再激活作为观察结局，乙肝再激活的判定依据主要是HBV DNA的激活（较基线升高≥10倍或由不可测到可测且≥1 000 IU/ml），而本研究除了HBV DNA还综合考虑了肝功能和HBeAg状态的变化，因此与HBV再激活的判定标准并非完全一致；二是该两项研究在队列入选标准未排除基线时已发生ALT异常或正在接受抗病毒治疗的人群，乙肝再活动/再激活率高于本研究结果。从慢性HBV感染的自然史看，IHC是目前情况下慢性HBV感染者相对良好的阶段，其疾病进展相对缓慢，相比于HBeAg阳性或HBeAg阴性CHB发展为肝硬化、肝细胞癌（HCC）的风险明显降低，IHC也有1%~3%的概率可发生HBsAg自然转阴和血清学转换^[18]。但通过长期随访研究，IHC进展为活动期肝炎和发生肝硬化或肝癌甚至死亡的风险仍然存在，我国台湾地区一项研究对IHC随访25年，逆转为HBeAg阳性CHB的比例为20%，复发更常发生于随访早期和男性患者^[9]；另外一项大样本、长期随访研究表明，IHC发展为HBeAg阴性CHB的比例为20%~40%，而获得HBsAg清除率仅为0.5%~1.0%^[19]。目前，对IHC是否需要启动抗病毒治疗目前尚未达成统一，2015年美国肝脏研究学会指南^[20]和2018年亚太肝脏研究学会指南^[21]中，此期人群通常不推荐抗病毒治疗，建议定期门诊复诊，长期随访，监测病情变化。慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）指出，IHC处于免疫控制期，但此类患者有发展成HBeAg阴性CHB的可能，且长期随访仍有发生HCC的风险，建议每6~12个月进行血常规、生物化学、病毒学、甲胎蛋白、腹部B超和无创肝纤维化等检查，若符合抗病毒治疗指征，应及时启动治疗^[14]。本研究发现，年龄、基线HBV DNA水平是影响IHC发生乙肝再活动的危险因素，< 50岁青壮年、基线HBV DNA处于低病毒水平（HBV DNA=100~1 999 IU/ml）的IHC乙肝再活动的发生率较高，因此对于这部分人群应加强HBV DNA和ALT的定期监测，尽早治疗从而降低疾病进展的风险。

超重、高血压、糖尿病、高血脂是MS的主要组成成分，MS患病率随着成年人年龄增长逐渐向增高，按照WHO诊断标准，我国≥50岁人群中至少有1种MS主要组成成分的比例 > 70%^[22]。本研究发现，在IHC人群中暴露于≥1个代谢性疾病危险因素的占61%，以超重和高血压较多见，高年龄组、男性、饮酒者携带的代谢性疾病危险因素的个数越多，且即使IHC人群的ALT都在正常范围内，暴露于≥2个代谢性疾病危险因素的IHC的ALT水平显著高于无代谢性疾病危险因素者。按年龄分层的Cox比例风险回归分析结果显示，≥50岁年龄组中，随着基线时代谢性疾病危险因素个数增加，IHC发生乙肝再活动的风险随之升高。既往研究表明，合并MS会增加慢性HBV感染者肝纤维化、HCC的风险。一项中国人群基于肝组织学相关研究发现，较高BMI是CHB发生肝纤维化的危险因素^[23]。韩国一项研究分析了317 856例CHB，平均随访8.5年，发现CHB合并代谢性疾病危险因素与HCC、其他肿瘤、全死因死亡风险呈正相关^[24]。≥50岁且合并代谢性疾病危险因素的IHC，应注意合理饮食、规律适度运动，积极控制血脂和血糖代谢紊乱，并加强肝功能、肝硬化和肝癌的筛查，以减缓肝脏疾病的进展。

本研究存在不足。一是缺乏HBV基因型和突变检测，有研究发现，HBV前核心区和核心启动子区域的突变会影响HBV复制，增加已发生HBeAg清除的慢性HBV感染者发生乙肝再活动的风险^[25]；二是基线调查未检测血糖和血脂，主要来自研究对象回忆和就诊记录，可能存在信息偏倚。

综上所述，江苏省社区人群中IHC仍有发生乙肝再活动的风险，尤其是青壮年和低病毒活动水平的IHC；对于≥50岁且合并≥2个代谢性疾病危险因素的IHC，发生乙肝再活动的风险显著升高。对这部分人群应加强监测和管理，对于符合抗病毒治疗指征者应及时启动治疗，降低发生乙肝再活动等疾病进展的风险。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  徐建芳：现场调查实施、行政支持；姜洁：论文撰写、数据分析；杨丽：数据整理、数据分析；钱姣、王涵：现场调查实施、数据整理；陈海明、刘红建：现场调查实施；宋词、徐昕：数据分析、论文修改；朱凤才：经费支持、研究指导；朱立国、翟祥军：经费支持、研究指导、论文修改

志谢 感谢张家港市、丹阳市和泰兴市疾病预防控制中心和基层医疗卫生机构工作人员的大力支持