中华流行病学杂志  2022, Vol. 43 Issue (7): 1073-1078 |
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疟疾目前仍是威胁人类健康的重要传染病。根据WHO报告，2020年全球估计有2.41亿例疟疾病例，疟疾造成的死亡人数约为62.7万[1]。全球疟疾病例主要分布在非洲（94.6%）、中东（2.4%）、东南亚（2.1%）地区[2]。我国自2010年实行《中国消除疟疾行动计划（2010-2020年）》以来，疟疾防控工作取得了巨大成绩，被WHO列为全球21个有望在2020年实现消除疟疾目标的国家之一，并于2021年正式获得消除疟疾认证[3]。然而，近年来随着我国外出务工、经商、旅游以及参与国际交流活动的人员日益增多，境外输入性疟疾成为我国报告病例的主体，对我国疟疾的防控和消除工作构成了挑战[4]。“一带一路”倡议的深入展开和国际交流的快速发展，将会进一步加大疟疾的输入，并引起本地流行与传播的风险[5]。因此，有必要描述“一带一路”沿线国家疟疾的流行现状，并分析其变化趋势，为进行疟疾跨境风险评估和制定风险应对策略提供参考，以期巩固我国消除疟疾的成果。
资料与方法1. 资料来源：已同中国签订共建“一带一路”合作文件的国家名单来源于“一带一路”官方网站[6]。2019年“一带一路”沿线国家疟疾的年龄标准化发病率（age-standardized incidence rate，ASR）数据来自于2019年全球疾病负担研究（Global Burden of Disease 2019，GBD2019），可从GBD Results Tool下载[7]。GBD2019对全球不同年龄和性别人群疾病、伤害和危险因素进行了科学、全面的评估，提供了1990-2019年204个国家和地区369种疾病或伤害、87种危险因素的疾病负担数据[8-9]。
2. 研究方法：采用年龄标准化发病率描述疟疾流行现状；采用发病率的年估计百分比变化（estimated annual percentage change，EAPC）分析2013-2019年疟疾发病率的变化趋势。
3. 统计学分析：使用Excel 2019软件建立数据库，并进行统计分析，描述2019年“一带一路”沿线国家疟疾发病率的情况。EAPC是一个常用的描述ASR随时间变化趋势的方法，以年份为自变量（x），以ln（ASR）为因变量（y），拟合直线y=α+βx+ε[10-12]。当发病率为0时，将其替换为0.01[10]。计算发病率的EAPC：EAPC = 100 × (eβ - 1)，进一步利用线性回归模型计算95%CI。当EAPC值（95%CI） > 0时，ASR在观察期内呈上升趋势；相反，当EAPC值（95%CI） < 0时，ASR在观察期内呈下降趋势；其他则代表了ASR在观察期内变化趋势不明显。运用R 4.0.5软件计算EAPC值（95%CI）。
结果1. “一带一路”沿线国家疟疾流行分布：在145个已同中国签订共建“一带一路”合作文件的国家中，74个（51.03%）国家有疟疾流行，其中17个（22.97%）国家位于亚洲，45个（60.81%）国家位于非洲，3个（4.06%）国家位于北美洲，6个（8.10%）国家位于南美洲，3个（4.06%）国家位于大洋洲。见表 1。
2. 74个疟疾流行国家2019年的疟疾发病率：2019年，疟疾发病率 < 100/10万的有16个（21.62%）国家，发病率在100/10万~999/10万的国家有10个（13.51%），发病率在1 000/10万~9 999/10万的国家有22个（29.73%），发病率在10 000/10万~19 999/10万的国家有13个（17.57%），发病率在20 000/10万~29 999/10万的国家有13个（17.57%）。疟疾发病率≥10 000/10万的“一带一路”沿线国家主要分布在非洲地区（96.15%，25/26）（图 1）。
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| 图 1 “一带一路”沿线国家2019年疟疾流行状况 |
3. 74个疟疾流行国家2013-2019年疟疾发病率的变化趋势：2013-2019年，32个（43.24%）国家疟疾发病率呈下降趋势，23个（31.08%）国家疟疾发病率变化趋势不明显，19个（25.68%）国家疟疾发病率呈上升趋势。疟疾发病率下降速度较快的国家是东帝汶（EAPC=-70.01，95%CI：-86.89~-31.4）、缅甸（EAPC=-44.51，95%CI：-56.34~-29.45）、孟加拉国（EAPC=-33.26，95%CI：-39.10~-26.85），上升速度较快的国家是佛得角（EAPC=151.46，95%CI：47.15~329.71）、南非（EAPC=98.61，95%CI：32.11~198.58）、纳米比亚（EAPC=78.03，95%CI：54.30~105.42）。在亚洲，3个（17.65%，3/17）国家疟疾发病率呈上升趋势，沙特阿拉伯的上升速度最快（EAPC=62.10，95%CI：35.53~93.88）；12个（70.59%，12/17）国家疟疾发病率呈下降趋势，东帝汶（EAPC=-70.01，95%CI：-86.89~-31.40）的下降速度最快；2个（11.76%，2/17）国家疟疾发病率变化趋势不明显。在非洲，12个（26.67%，12/45）国家疟疾发病率呈上升趋势，佛得角（EAPC=151.46，95%CI：47.15~329.71）的上升速度最快；18个（40.00%，18/45）国家疟疾发病率呈下降趋势，冈比亚（EAPC=-19.71，95%CI：-28.78~-9.48）的下降速度最快；15个（33.33%，15/45）国家疟疾发病率变化趋势不明显。在北美洲，巴拿马（EAPC=7.86，95%CI：3.53~12.37）的疟疾发病率呈上升趋势，多米尼加（EAPC=-21.53，95%CI：-34.61~-5.83）的疟疾发病率呈下降趋势，萨尔瓦多的疟疾发病率变化趋势不明显。在南美洲，委内瑞拉（EAPC=42.62，95%CI：35.90~49.67）、厄瓜多尔（EAPC=33.09，95%CI：5.29~68.22）的疟疾发病率呈上升趋势，玻利维亚（EAPC=-20.76，95%CI：-21.79~-19.72）的疟疾发病率呈下降趋势，圭亚那、秘鲁、苏里南的疟疾发病率变化趋势不明显。在大洋洲，巴布亚新几内亚（EAPC=5.95，95%CI：1.05~11.08）的疟疾发病率呈上升趋势，所罗门群岛、瓦努阿图的疟疾发病率变化趋势不明显（图 2）。
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| 注：a取EAPC值从高到低位居前10位的国家 图 2 2013-2019年“一带一路”沿线国家疟疾发病率的年估计百分比变化（EAPC） |
目前，全球正处于防控疟疾的重要关头，WHO《2016-2030年全球疟疾技术战略》制定了到2030年将全球疟疾发病率至少降低90%，并在已没有疟疾传播的国家中防止再次发生传播的目标[13]。尽管我国已经消除疟疾，但随着“一带一路”倡议的深入推进，国际间的交流合作和人员往来更加频繁，我国的疟疾防控工作面临着新的挑战。本研究利用GBD2019的数据分析“一带一路”沿线国家疟疾的流行现状及其变化趋势。在145个“一带一路”沿线国家中，74个国家有疟疾流行，其中83.78%的国家位于非洲和亚洲。2019年疟疾发病率≥10 000/10万的国家主要分布在非洲地区（96.15%，25/26）。2013-2019年，32个国家疟疾发病率呈下降趋势，19个国家疟疾发病率呈上升趋势。面对复杂的疟疾流行现状和变化趋势，各个国家和国际社会需要共同关注，开展有效的防控工作。
本研究发现，非洲国家的疟疾发病率较高，与既往研究的结果一致[14-15]。非洲主要的疟疾传播媒介是冈比亚按蚊，生命周期长且易叮咬人类，导致疟疾的传播更加容易，是世界上大约90%的疟疾病例发生在非洲的主要原因[15]。此外，非洲疟疾的传播还取决于降雨模式、温度和湿度等可能影响蚊虫存活和数量的气候条件，模型研究显示气温上升和降雨模式的变化会导致撒哈拉以南非洲地区疟疾流行的时间延长[16]。因此，病媒控制在非洲地区的疟疾预防中发挥着重要作用。使用经杀虫剂处理的蚊帐和室内滞留喷洒杀虫剂是最常用的病媒控制措施，自2000年以来，这些干预措施对减轻疟疾负担做出了重大贡献[1, 17]。然而，2019年非洲估计仅有46%面临疟疾风险的人得到经杀虫剂处理蚊帐的保护[1]。尽管存在耐药性的问题，蚊帐仍可作为物理屏障，杀虫剂仍能对蚊虫产生致死或非致死的有害作用，因此，非洲国家应继续扩大经杀虫剂处理的蚊帐的覆盖[18]。
本研究还发现，2013-2019年佛得角、南非、纳米比亚等非洲国家的疟疾发病率上升最快。非洲恶性疟原虫感染率的增加可能是原因之一，恶性疟原虫是非洲最普遍的疟疾病原体，在2018年导致了99.7%的疟疾新发病例[19]。在亚洲，沙特阿拉伯的疟疾发病率上升最快，可能与强降雨和洪水等异常气候、疟疾跨境输入的增加、普通民众对预防措施的认识不足以及抗疟药和杀虫剂的耐药性等有关[20]。南美洲国家委内瑞拉、厄瓜多尔的疟疾发病率上升较快，这些临近或者位于亚马逊雨林的国家疟疾发病率升高可能是森林砍伐、森林边缘扩张、森林边缘的积水等因素导致[21-22]。北美洲国家巴拿马疟疾发病率上升与该国疟疾防控力度的减弱和不断增加的输入性恶性疟疾病例有关[23]。大洋洲国家巴布亚新几内亚疟疾发病率上升可能与使用不合格长效杀虫蚊帐有关[24]。因此，需要根据不同国家和地区的具体情况，采取有针对性的疟疾防控措施。
2016年，WHO将21个国家列为最有可能在2020年消除疟疾的国家，其中包括阿尔及利亚、博茨瓦纳、佛得角、科摩罗、南非、厄瓜多尔、萨尔瓦多、苏里南、沙特阿拉伯、伊朗、尼泊尔、东帝汶、马来西亚和韩国14个“一带一路”沿线国家[25]。截至2021年，中国、萨尔瓦多、阿尔及利亚获得消除疟疾认证，大部分国家的疟疾病例数减少；但南非、博茨瓦纳、厄瓜多尔、苏里南和沙特阿拉伯2020年本土疟疾病例数高于2019年[2]。2021年，WHO确定了可能在2025年前遏制疟疾传播的25个国家，新增了多米尼加、巴拿马、泰国、瓦努阿图4个“一带一路”沿线国家，并为这些国家提供专业的技术指导和支持以达到消除疟疾的目标[2]。我国在2021年获得WHO消除疟疾的认证，可以分享经验帮助疟疾流行国家制定抗击疟疾的战略。“1-3-7”疟疾监测和响应策略是中国消除疟疾的一项关键措施，其中“1”是指1日内进行疟疾病例网络直报，“3”是指3日内进行病例复核及流行病学个案调查，“7”是指7日内进行疫点调查及处置[26]。WHO还采用这一策略作为指导全球疟疾防控规划的指南，特别是在即将消除疟疾的国家或地区[27]。2015年，中国CDC与坦桑尼亚开展交流合作，分享中国在疟疾防控方面的经验，使坦桑尼亚试点社区的疟疾发病率降低了81%[28]。
疟疾监测是一项重点防控措施。WHO强调各国无论在消除疟疾的道路上处在什么位置，都应当把疟疾监测提升为国家疟疾战略的核心干预措施，其目标是协助减轻疟疾的疾病负担，消除疟疾并防止其重新出现[13, 27]。在消除疟疾的过程中，需要在各个节点进行有效的监测[1]。我国消除疟疾得益于灵敏的监测系统的建立[29]。然而，许多疟疾负担沉重的国家监测系统薄弱，无法评估疾病分布和趋势，难以优化应对措施和处理疫情[30]。因此，这些国家需要准确可靠地追踪疟疾疾病负担的监测系统，以便及时地作出有效应对，防止疫情暴发和复发，跟踪进展情况，并评估疟疾防控的效果。
尽管我国已获得WHO消除疟疾认证，但是我国适宜疟原虫传播媒介生长繁殖的环境还未发生根本改变，而且消除疟疾后我国的人群免疫水平低，对疟疾较为易感[31]，如果不继续保持关注和投入，仍然很有可能导致输入性疟疾病例的本地再传播[32]。为防止疟疾输入再传播，维持我国疟疾消除状态，国家卫生健康委员会等13部门制定了《防止疟疾输入再传播管理办法》[33]，中国CDC也发布了《消除疟疾后防止输入再传播技术方案》[34]，要求以监测工作为重点，继续执行消除疟疾“1-3-7”工作规范，强调多部门合作“联防联控”，及时发现疟疾输入病例并规范治疗，科学开展疟疾再传播风险评估，有效处置高传播风险疫点，阻断疟疾输入再传播。
据《2020年中国统计年鉴》，我国出国劳务人员去往的国家主要为非洲和东南亚地区[35]，与疟疾的流行区域相一致[10]。结合疟疾流行区和出境人员分布情况，我国输入性疟疾的主要来源也是非洲和东南亚地区归国的务工人员[36-37]。而且，随着“一带一路”倡议的不断深入实施，我国前往疟疾流行的国家和地区务工、经商、旅游的人数会不断增加[36, 38]。因此，需重点加强前往疟疾流行区人员的疟疾防治宣传教育工作，及早发现和规范治疗输入性疟疾病例，及时调查和处置输入性疫情[39]。
本研究存在局限性。本研究数据来源于GBD2019，该数据估计的准确性和稳定性取决于建模中使用数据的质量和数量[12]，对于监测系统不完善和缺乏人群研究的国家，疟疾发病率的估计值可能存在偏倚。
综上所述，约半数的“一带一路”沿线国家有疟疾流行，这些国家大多分布在非洲和亚洲，约1/4的国家疟疾发病率呈上升趋势。我国应继续加强疟疾尤其是输入性疟疾的防控工作，以巩固消除疟疾的成果。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 康良钰：资料收集、论文撰写、数据整理、统计分析；景文展：统计分析；汪亚萍、杜敏、商伟静：资料收集；刘珏、刘民：研究指导、论文修改及经费支持
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表1(Table 1)
