贫血是儿童青少年的常见营养健康问题，会导致儿童生长发育迟缓、体力下降、抵抗力低等，同时可能产生注意力不集中、逻辑思维和记忆力下降等问题，影响智力发育^[1-3]。长期贫血还可能导致成年后工作能力、认知能力和抗感染能力降低，增加社会经济负担^[4]。贫血在我国乃至世界范围内都是重要的公共卫生问题。WHO 2005年的报告中指出，全球约有3.04亿的学龄儿童存在贫血，占该年龄段总人数的25.4%^[5]。本研究利用2019年“农村义务教育学生营养改善计划”营养与健康状况监测数据，分析我国农村地区中小学生血红蛋白水平、贫血流行情况以及相关影响因素，为国家制定儿童营养改善策略提供科学依据。

资料与方法

1. 资料来源：来源于中国CDC营养与健康所（营养所）对“农村义务教育学生营养改善计划”学生营养健康状况监测评估2019年数据。该监测采用多阶段分层随机整群抽样的方法，在吉林、宁夏、内蒙古、黑龙江、重庆、江西、山西、陕西、河北、新疆、湖北、湖南、西藏、安徽、河南、广西、青海、甘肃、四川、贵州、云南21个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团分片抽取1~3个实施“农村义务教育学生营养改善计划”的国家试点县作为重点监测县，全国共50个重点监测县。每个县按照学校食堂供餐、企业供餐和家庭托餐3种供餐模式，抽取10%左右的小学（含教学点和中心小学）和初中作为调查学校，每个县至少10所中小学。每个学校按照年级分层，从小学一年级到初中三年级每个年级随机抽取1~2个班，保证每个年级监测学生数量≥40人，要求男女基本平衡。本研究共纳入47 297名学生作为研究对象。

2. 研究方法：

（1）数据收集：所有调查数据均通过“农村义务教育学生营养改善计划营养健康状况监测评估系统”进行录入和上报。

（2）血红蛋白值检测：由专业检验人员采集学生左手无名指指尖血，采用血红蛋白分析仪（瑞典HemoCue AB公司，型号：HemoCue201+）测定血红蛋白水平。

（3）问卷调查：所有小学三年级及以上的学生采用统一编制的《学生调查表》调查学生膳食摄入、饮食行为、营养知识掌握等情况；所有监测学校由学校主管校长填写《学校调查表》，调查学校“农村义务教育学生营养改善计划”实施、食堂建设、学校供餐、健康教育和校园环境等情况；所有监测县由县教育局负责人填写《县级调查表》，调查监测县基本情况和“农村义务教育学生营养改善计划”执行情况。

（4）体格检查：学生的身高和体重均在清晨空腹状态下测量。统一采用机械式身高计测量身高，精确到0.1 cm；统一采用电子体重计测量体重，精确到0.1 kg。

3. 评价标准：参考WHO制定的贫血诊断标准，经海拔高度调整后计算贫血患病率^[6]，6~11岁儿童血红蛋白 < 115 g/L，12~14岁儿童 < 120 g/L，≥15岁女生 < 120 g/L，≥15岁男生 < 130 g/L，均判定为贫血。

4. 质量控制：每年项目开展前，中国CDC营养与健康所对各试点省份统一进行一级培训，各省份对各试点县进行二级培训，调查员经培训和考核合格后方可进行正式调查。血红蛋白检测按照统一检测方法、统一设备进行检测。血红蛋白检测前利用项目组统一发放的质控样品进行质控。学校主管校长根据实际情况填写问卷并加盖学校公章，学生问卷由学生按照要求独立填写完成。问卷调查结束后，调查员对所有问卷进行逐项核查，发现填写错误、逻辑错误或漏填，立即让调查对象进行补充修改，修改后再次核查。

5. 相关定义：参考2019年《中国统计年鉴》中农村居民人均可支配收入（元/年）的五等份（2 877.9、5 965.6、8 438.3、11 816.0、21 323.7）对农民人均收入进行分组：< 8 508.5元/年为低收入组，≥8 508.5元/年为中、高收入组^[7]。

6. 统计学分析：采用SAS 9.3软件进行数据的清理和分析。符合正态分布的连续变量以x±s表示，分类变量以频数和百分比（%）表示；采用Wilcoxon秩和检验对两组间血红蛋白水平进行比较，采用Kruskal-wallis秩和检验对多组间血红蛋白水平进行比较，采用χ²检验对不同组别之间的贫血率进行比较。采用多因素logistic回归分析对贫血的影响因素进行分析，模型1将人口学因素性别、地区、年龄及来自《学校调查表》和《县级调查表》的信息以分类变量纳入分析，包括学校是否使用营养配餐软件、学校午餐是否供应肉类和当地农民人均收入；模型2在模型1的基础上，增加来自《学生调查表》的分类变量，学生饮食相关因素。检验水准为α=0.05，双侧检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 基本情况：共纳入研究对象47 297名，包括男生24 273名（51.3%），女生23 024名（48.7%）；小学生32 107名（67.9%），初中生15 190名（32.1%）；中部地区18 890名（39.9%），西部地区28 407名（60.1%）；东北、华北、华东、中南、西南和西北分别为1 382名（2.9%）、3 734名（7.9%）、5 931名（12.5%）、12 284名（26.0%）、12 747名（27.0%）和11 219名（23.7%）；6~、11~、14~17岁年龄组分别为21 545名（45.6%）、16 101名（34.0%）和9 651名（20.4%）。见表 1。

2. 血红蛋白水平及贫血率：

（1）血红蛋白水平：调查学生血红蛋白均值为135.19 g/L，男生血红蛋白水平（137.12 g/L）高于女生（133.16 g/L），西部地区（136.28 g/L）高于中部地区（133.55 g/L），血红蛋白水平随年龄的升高而升高，6~、11~、14~17岁年龄组血红蛋白分别为131.34、136.71、141.26 g/L，差异均有统计学意义（P < 0.001）；体重正常、消瘦、生长迟缓、超重和肥胖的学生血红蛋白水平差异无统计学意义（P > 0.05）。

各学段、各地区、不同地理划分以及不同营养不良状况分组中，女生血红蛋白水平均值低于男生，差异均有统计学意义（P < 0.001）。见表 2。

（2）贫血率：调查儿童的总贫血率为8.7%；女生贫血率（10.0%）高于男生（7.4%）；西部地区贫血率（9.8%）高于中部地区（7.1%）；东北、华北、华东、中南、西南、西北地区贫血率逐渐升高，分别为3.5%、5.7%、7.5%、8.3%、9.7%和10.2%，差异均有统计学意义（P < 0.001）；体重正常、消瘦、生长迟缓、超重和肥胖的儿童贫血率差异无统计学意义（P > 0.05）。初中、各地区、不同地理划分分组中，女生贫血率均高于男生，差异均有统计学意义（P < 0.001）。见表 2。调查儿童轻度贫血率为5.5%，中度贫血率为3.1%，重度贫血率为0.1%。

3. 贫血的影响因素分析：单因素分析中，将学生性别、年龄、地区和营养状况，《县级调查表》中的学校所在地、家庭人均收入、学校是否有其他地方性膳食补助，《学校调查表》中的学校食谱由谁制定、学校是否使用电子配餐软件配餐、学校早餐、午餐和晚餐是否供应肉类食物、学校是否供应牛奶、学校是否开设健康教育课以及学校是否有小卖部共15个因素纳入分析。除学生营养健康状况外，其他因素均有统计学意义（P < 0.001）。对其余14个因素用后退法进行多因素logistic回归分析，筛选获得7个因素纳入模型1。模型1分析结果显示，性别、地区和年龄对贫血发生风险有影响；位于乡镇或县城的学校，其学生贫血发生风险低于位于村里的学校（OR=0.859，95%CI：0.782~0.944，P=0.002）；不使用营养配餐软件的学校（OR=1.482，95%CI：1.296~1.694，P < 0.001）、午餐不供应肉类食物的学校（OR=1.241，95%CI：1.103~1.395，P < 0.001）以及低收入家庭的学生（OR=1.297，95%CI：1.211~1.389，P < 0.001），贫血发生风险高于对照组。见表 3。模型2在模型1的基础上增加学生饮食行为相关因素。结果显示，学校所在地、学校是否使用电子配餐软件配餐以及家庭人均收入对贫血发生风险的影响依旧有统计学意义，每周吃肉类食物≥3次的学生，贫血发生风险低于对照组（OR=0.907，95%CI：0.832~0.989，P=0.026）。见表 3。

讨论

贫血既是评价儿童营养状况的重要指标，也是影响儿童健康水平的重要因素。本研究结果显示，“农村义务教育学生营养改善计划”覆盖地区2019年中小学生的贫血率为8.7%，与2012-2014年“农村义务教育学生营养改善计划”监测结果相比，贫血率呈下降趋势^[8]；但与2020年中国居民营养与健康状况监测报道的6~17岁儿童贫血率6.1%相比^[9]，“农村义务教育学生营养改善计划”覆盖地区中小学生贫血率仍显著高于全国平均水平，还有很大改善空间。世界各国儿童贫血率存在明显差别，世界银行2017年的报告显示，< 5岁儿童和 > 15岁青春期女生贫血率较高的地区主要分布在东南亚、非洲、中亚和拉丁美洲地区，达到25%~50%^[10]，如一项2014年针对尼泊尔10~19岁人群的调查显示，贫血率为31%^[11]。与上述地区和国家相比，我国“农村义务教育学生营养改善计划”覆盖地区中小学生贫血率处于较低水平。

本研究观察到女生贫血率高于男生，初中女生贫血率明显高于小学女生，且女生贫血率从14岁开始迅速升高，14岁女生贫血率达到15.0%，与国内其他研究结果一致^[12]。这可能是因为女生进入青春期后，生长发育迅速、月经失血等，日常膳食难以满足机体对铁及其他营养素的需求^[13-14]。Syed等^[15]的研究显示，美国青春期女生的贫血率仅为3.6%。本研究提示应当关注我国青春期女生的贫血问题，可通过针对性的措施对青春期学生开展营养干预和指导，改善其贫血状况。

本研究中，西部地区学生贫血率高于中部地区，从西北、西南、中南、华东、华北到东北贫血率逐渐降低，与国内其他研究结果一致^[16-18]。位于村里的学校贫血率高于乡镇或县城的学校，低水平收入家庭的学生贫血率高于较高收入水平的家庭。国内一项针对儿童贫血的Meta分析结果显示，2006-2010年，我国西北、西南地区儿童贫血率高于华东、华南和东北地区，农村儿童的贫血患病率比城市地区高出超过2倍^[19]。由此可见，相对滞后的经济社会发展水平可能会影响儿童膳食营养质量，尤其会导致铁元素等微量营养素摄入不足，进而使儿童更容易发生贫血。

国际经验表明，合理的学校供餐是改善学龄儿童营养健康状况的重要措施^[20]。本研究将学校供餐相关因素和学生膳食因素纳入分析，结果显示，使用营养配餐软件为学生餐配餐的学校，以及午餐供应猪肉、牛肉、羊肉等肉类食物的学校，学生贫血的发生风险较低。研究显示，营养配餐软件或信息化配餐平台的使用可以帮助学校制定符合学龄儿童营养需求的带量食谱，保证学生餐营养均衡^[21]。“农村义务教育学生营养改善计划”提供的营养膳食补助在多数地区都用于改善学生在校期间的午餐营养状况，午餐是我国居民一日三餐中最为重要的一餐，尤其是在某些依然没有早餐进餐习惯的地区，午餐的膳食质量对于学龄儿童健康状况具有重要影响。同时，学生自身的食物选择对于其健康状况也起到关键作用，本研究显示，每周吃≥3次肉类食物的儿童，贫血发生风险相对较低，提示应加强对学生的营养健康教育，提高学生均衡膳食的意识。此外，应适当增加中小学生新鲜蔬菜水果，以及适量的猪、牛、羊瘦肉的供应，可能有助于降低学生贫血的发生^[22]。

本研究为横断面研究，膳食调查方法为定性方法，因此，只能一定程度上反映日常膳食因素对儿童贫血发生风险的影响，而非直接因果关系。但本研究样本量较大、覆盖区域较广，可以反映我国现阶段农村地区中小学生的贫血状况，为进一步推动采取综合措施提高我国中小学生的膳食营养质量，降低我国农村学生的贫血率提供基础数据。

综上所述，2019年“农村义务教育学生营养改善计划”覆盖地区的农村中小学生贫血率得到进一步改善，但仍高于全国同龄儿童平均水平。女生青春期、地域分布、经济社会发展水平和学校供餐情况等对于儿童贫血状况都有一定影响。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  徐培培：采集数据，分析/解释数据，文章撰写，统计分析；张倩：酝酿和设计实验，实施研究，对文章的知识性内容作批评性审阅；杨媞媞、许娟、甘倩、曹薇：实施研究，采集数据；李荔、潘慧：行政、技术或材料支持；赵文华：酝酿和设计实验，获取研究经费，行政、技术或材料支持，经费支持