自2007年我国HIV感染的主要途径为性传播以来，经男男性行为传播HIV的比例，从2007年的3.4%上升至2018年的25.5%和2019年的23.3%^[1-3]。我国艾滋病哨点监测结果显示，MSM的HIV感染率保持在6%~8%，一直远高于其他高危人群的感染率^[4]。值得注意的是，近年来该人群药物滥用呈现快速上升趋势。rush poppers、零号胶囊成为该群体中广泛使用的合成物质^[5-6]。合成毒品使用主要通过影响性行为促使HIV经性途径传播，使用者发生随意性行为的可能性增加，性行为方式多样和复杂的性伴网络随之产生，HIV传播风险增加^[7-8]。研究结果显示，MSM药物滥用者无保护肛交的发生率和HIV感染率均高于普通MSM人群，且药物滥用与HIV感染独立相关^[9-10]。有研究发现，使用过rush poppers或其他助性剂的MSM感染HIV的风险是未使用过rush poppers者的1.55~1.90倍^[11-12]。绵阳市、长沙市、南京市的研究发现，MSM滥用药物者的HIV阳性率（16.9%~18.8%）均高于未滥用药物（10.5%~10.8%）的MSM^[13-15]。

当前，我国MSM药物滥用可进一步促使艾滋病传播。然而，国内针对该人群的相关调查多为横断面研究，针对MSM药物滥用者建立队列以估计HIV新发感染情况的研究尚未见诸报道，针对该人群也缺乏有效的预防干预措施。本研究与MSM社会组织合作，在上海市、天津市分别开展MSM队列研究，分析HIV新发感染状况及其影响因素，为探索该人群的预防干预策略和措施提供基础依据。

对象与方法

1.研究对象：研究现场为上海市和天津市。MSM药物滥用者纳入标准：≥18岁男性；最近6个月发生男男性行为（肛交或口交）；最近6个月有过药物滥用史（传统毒品、新型毒品或精神类物质）；无精神疾病或智力缺陷；完成知情同意。研究时间为2016年6月至2018年6月。本研究通过中国CDC性病艾滋病预防控制中心伦理委员会审查（批准文号：X160729420）。

2.研究方法：建立开放式队列，对符合纳入观察队列标准者，每6个月安排1次随访（包括问卷调查、HIV检测），调查其艾滋病危险行为和HIV检测等信息。如果随访对象HIV阳性，则随访停止，并转介到相关机构。如果HIV阴性，则随访继续，直至项目结束或HIV阳性。

（1）基线调查：2016年6-12月，以MSM社会组织为依托，采用外展、网络干预、同伴教育等多种方式动员MSM药物滥用者参与调查。研究对象首先接受知情同意咨询，由经过培训的调查员使用自行设计的调查问卷，协助该人群进行匿名问卷调查，随后接受HIV抗体检测。问卷内容包括：一般社会人口学特征、性行为和精神类物质使用情况等信息。

（2）随访：基线调查中检测为阴性者纳入队列，为研究对象建立Excel数据库，确定其随访时间，在首次调查后第6、12及18个月完成3次随访调查。研究对象尽量做到全部随访，随访调查流程和内容与基线调查相同。

（3）HIV检测：HIV检测依据《全国艾滋病检测技术规范（2015年修订版）》，初筛检测使用两种HIV快速试剂，Alere Determine HIV1/2型抗体检测试剂盒[美艾利尔（中国）医疗器械有限公司]和爱卫HIV口腔黏膜渗出液检测试剂盒（北京玛诺生物制药有限公司），顺序进行，检测阴性者判为阴性；阳性反应者使用血液快速检测试剂复检，两次均为阳性或一阴一阳反应者进入确证实验。根据实际情况，由辖区CDC专业人员现场抽取其静脉血进行确证检测，或由社会组织陪同至CDC采血；同时收集研究对象真实姓名、准确联系方式及身份证号。

3.相关定义：① 观察终点：发现研究对象感染HIV。截尾事件包括研究对象失访、观察终止时未感染HIV或死亡。②失访：除基线调查外，研究对象未接受过随访调查。③观察时间：随访期间未发生HIV感染者，观察时间为最近一次随访为阴性的时点与基线调查时点的差值，以人年表示；随访期间发生HIV新发感染者，其实际感染时间位于本次检测阳性时点与上一次检测阴性时点之间，故取两次时点的中点来估计其实际感染时间。观察时间为估计的实际感染时间与进入队列时间的差值，以人年表示。④HIV新发感染率=HIV新发感染例数/观察人年。以观察结束时间（2018年6月）为截点，计算研究对象年龄。⑤最近6个月与男性肛交时坚持使用安全套：3次随访应答均坚持使用安全套为“是”，其他情况为“否”。⑥最近6个月药物滥用史：使用传统毒品、新型毒品或精神类物质（包括冰毒/开心果/开心佛、麻古、rush poppers、摇头丸/迷幻剂、K粉、海洛因、可卡因、零号胶囊、伟哥或其他精神类物质）。⑦药物混合滥用：3次随访应答出现1次使用药物≥2种为“是”，其他情况为“否”。

4.质量控制：在设计阶段，调查问卷均经过专家论证和现场预调查修改完善；数据收集和整理阶段，调查问卷经过调查员审核后再进行平行双录入、逻辑检错，确保调查信息全面、完整和真实。

5.统计学分析：采用EpiData 3.1软件进行数据录入和整理，采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。分类资料采用χ²检验进行单因素分析，采用Cox比例风险回归模型分析HIV新发感染的影响因素，单因素分析筛选自变量的标准为0.2，纳入多因素分析。该模型的应用前提主要是协变量满足比例风险的假设，即协变量不随时间规律变化。因时间跨度不大，人口学特征自变量采用研究对象进入队列时的水平，如“城市”“婚姻状况”“文化程度”等；同时，根据研究定义，行为学变量“最近6个月与男性发生肛交性行为时是否坚持使用安全套”“曾有多个性伴”“药物混合滥用”均根据3次随访情况进行定义而生成。经绘制以上变量log{-log[S（t）]}对t的相关图并进行目测比较，各变量的不同阶梯曲线大致“平行”，无交叉情况，认为上述变量不随时间变化，可采用Cox比例风险回归模型进行多因素分析。双侧检验，检验水准α=0.05。

结果

1.研究对象社会人口学特征和相关行为情况：自2016年6月至2018年6月，首次HIV检测结果阴性者共554人，纳入队列和随访共455人，来自上海市202人，来自天津市253人。中位年龄26岁，年龄范围17~47岁。以未婚（62.4%）和大专及以上文化程度（78.7%）为主。与失访组相比，随访组的年龄 < 25岁和无多性伴者的比例较高，其他情况差异无统计学意义。见表 1。

2.HIV新发感染分析：455名研究对象中位随访时间为1.31人年，随访观察时间最长者1.88人年，最短者0.32人年。开展3次随访期间，队列随访累积观察时间586.08人年，HIV新发感染16例，新发感染率2.73/100人年。依据随访次数进行分析，随访1次者42人，随访观察25.56人年，期间HIV新发感染1例，新发感染率3.91/100人年；随访2次者145人，随访观察151.92人年，期间HIV新发感染4例，新发感染率2.63/100人年；随访3次者268人，随访观察408.60人年，期间HIV新发感染11例，新发感染率2.69/100人年。

3.HIV新发感染影响因素的单因素和多因素分析：单因素分析结果显示，年龄、本市居住时间、多性伴、坚持使用安全套和药物混合滥用在HIV新发感染率的差异有统计学意义（表 2）。多因素Cox回归分析结果显示，相比于≥30岁年龄组、最近6个月与男性肛交时坚持使用安全套、无药物混合滥用情况，< 25岁年龄组（HR=5.01，95%CI：1.09~23.11）、最近6个月与男性肛交时未坚持使用安全套（HR=1.58，95%CI：1.04~2.41）和药物混合滥用者（HR=1.92，95%CI：1.08~3.40）发生HIV感染风险较高。见表 2。

讨论

本研究共招募上海市、天津市MSM药物滥用者中的455名HIV阴性者，18个月随访结束时，该人群的HIV新发感染率为2.73/100人年，低于冯一冰等^[4]对我国2010-2015年MSM队列进行的Meta分析结果（5.0/100人年）、Wang等^[16]在扬州市和广州市的调查结果（5.77/100人年，6.78/100人年），更低于于茂河等^[17]2011-2013年针对天津市浴池MSM的新发感染率调查结果9.59/100人年，但高于2017年柳州市0.7/100人年的新发感染率结果^[18]。经分析，一方面可能与近年我国不断加大对MSM的精准预防干预有关，另一方面在基线调查结束后，一部分存在多性伴等高危行为的研究对象失访，这可能也使得本研究队列得到的新发感染率结果存在一定低估。《中国遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划》和《遏制艾滋病传播实施方案（2019-2022年）》^[19-20]均提到对MSM等危险行为人群实施精准干预，在近年预防干预工作力度不断加大的背景下，此次研究得到的MSM药物滥用者新发感染率仍不低，建议持续重点关注该人群预防干预。

本研究发现，MSM药物滥用者以青壮年为主，相对于其他人群，该人群可能大多自控力相对较差，渴望刺激，更易接触毒品。其中，rush poppers在研究地区MSM中的使用已相当普遍，大多数自我报告通过网络寻找性伴是其主要方式。近年越来越多MSM通过网络寻找性伴^[18]，建议加强对网络售卖新型毒品的监管，探索针对网络型MSM药物滥用者的综合干预措施。

多因素分析发现，年龄 < 25岁、最近6个月与男性肛交时未坚持使用安全套和药物混合滥用的MSM HIV新发感染率较高。年龄 < 25岁者更易发生HIV新发感染，这与既往对一般MSM的大多数研究结果一致^[9]。年龄较小者可能对艾滋病相关知识和预防干预的接受性尚较差，相对缺乏防护意识从而易感染，这提示后续应加强对性活跃期低年龄组人群的关注。研究显示，我国药物滥用者中有40%以上的多药混合使用史^[21]。同时，MSM中同时混用≥2种新型毒品者的比例高达44.9%，药物混用是导致HIV感染的重要危险因素^[22]。一项病例对照研究显示，硝酸酯类药物和可卡因的混合滥用是HIV阳转的独立危险因子^[23]。邓亚玲等^[24]研究表明，几种药物同时交替滥用，可通过药物的相互作用达到某种特殊精神效应。同时，药物混合滥用可能导致躯体疾病、精神障碍及危险性行为增加，从而造成HIV感染等^[25-26]。本研究显示MSM药物混合滥用可能增加HIV新发感染的风险，结合上述研究结果，建议今后在开展综合干预时，应更加强调杜绝药物混合滥用。

本研究存在不足：一是部分高危行为人群失访，可能使得HIV新发感染率在一定程度上被低估；二是研究采用滚雪球方式招募的方便样本，结果尚不能外推至整个MSM药物滥用人群。但本研究结果提示，我国上海市、天津市MSM药物滥用者中的年轻群体和多药合用者是艾滋病防治重点人群。另外，对于MSM药物滥用者HIV新发感染率的研究尚需继续开展代表性更好、更大规模的队列研究。

综上所述，上海市和天津市MSM药物滥用者的HIV新发感染率总体较低，但仍建议卫生等相关部门在现有工作基础上，积极探索有效模式减少MSM中精神类物质使用，加强年轻群体及药物合用危害相关的预防干预，遏制艾滋病传播。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

志谢 感谢参与项目的所有人员和研究对象、上海心生和天津深蓝公共卫生咨询服务中心及志愿者、当地CDC工作人员对研究设计、实施给予的支持