中华流行病学杂志  2021, Vol. 42 Issue (12): 2149-2155   PDF    
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20210715-00551
中华医学会主办。
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单多, 宁镇, 郑煌, 黄大勇, 于茂河, 杨杰, 刘惠, 张大鹏.
Shan Duo, Ning Zhen, Zheng Huang, Huang Dayong, Yu Maohe, Yang Jie, Liu Hui, Zhang Dapeng
上海市和天津市男男性行为人群药物滥用者HIV新发感染队列研究
A cohort study on the incidence of HIV infection in drug abusers among men who have sex with men in Shanghai and Tianjin
中华流行病学杂志, 2021, 42(12): 2149-2155
Chinese Journal of Epidemiology, 2021, 42(12): 2149-2155
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20210715-00551

文章历史

收稿日期: 2021-07-15
上海市和天津市男男性行为人群药物滥用者HIV新发感染队列研究
单多1 , 宁镇2 , 郑煌3 , 黄大勇3 , 于茂河4 , 杨杰5 , 刘惠1 , 张大鹏1     
1. 中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心, 北京 102206;
2. 上海市疾病预防控制中心 200336;
3. 上海心生 200023;
4. 天津市疾病预防控制中心 300011;
5. 天津深蓝公共卫生咨询服务中心 300121
摘要: 目的 通过队列研究分析上海市和天津市MSM药物滥用者HIV新发感染状况及影响因素,为在该人群中开展艾滋病预防干预提供基础。方法 采用队列研究设计,2016年6月至2018年6月采用滚雪球抽样方法招募最近6个月内有药物滥用史的MSM为研究对象,并建立MSM开放性队列,在完成基线调查和HIV检测的基础上开展随访调查和检测。调查内容包括人口学特征、艾滋病相关性行为和药物滥用行为情况等信息。以随访过程中“HIV阳转”为结局因变量,同时,将从研究对象进入队列到出现HIV阳转的时间作为时间因变量,应用Cox比例风险回归模型分析HIV新发感染的影响因素。结果 研究对象共455人,HIV新发感染16例,队列随访累积观察时间为586.08人年,HIV新发感染率为2.73/100人年。多因素Cox回归分析结果显示,相比于≥30岁年龄组、最近6个月与男性肛交时坚持使用安全套、无药物混合滥用情况,< 25岁年龄组(HR=5.01,95%CI:1.09~23.11)、最近6个月与男性肛交时未坚持使用安全套(HR=1.58,95%CI:1.04~2.41)和药物混合滥用者(HR=1.92,95%CI:1.08~3.40)发生HIV感染风险较高。结论 MSM药物滥用者中,HIV新发感染的危险因素包括年龄 < 25岁、与男性肛交时未坚持使用安全套和药物混合滥用,应持续加强MSM药物滥用者的HIV预防和干预。
关键词: 男男性行为人群    药物滥用    艾滋病病毒感染    队列    
A cohort study on the incidence of HIV infection in drug abusers among men who have sex with men in Shanghai and Tianjin
Shan Duo1 , Ning Zhen2 , Zheng Huang3 , Huang Dayong3 , Yu Maohe4 , Yang Jie5 , Liu Hui1 , Zhang Dapeng1     
1. National Center for AIDS/STD Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China;
2. Shanghai Municipal Center for Disease Control & Prevention, Shanghai 200336, China;
3. Shanghai Xinsheng, Shanghai 200023, China;
4. Tianjin Centers for Disease Control and Prevention, Tianjin 300011, China;
5. Shenlan Public Health Consulting Service Center, Tianjin 300121, China
Abstract: Objective To analyze the incidence of HIV infection and identify associated risk factors in drug abusers among men who have sex with men (MSM) in Tianjin and Shanghai through a cohort study and provide a basis for HIV prevention in this population. Methods A prospective cohort study was conducted among MSM who had a history of drug abuse in the past six months from June 2016 to June 2018 in the two cities.MSM were investigated to obtain information on sociodemographic characteristics, HIV-related sexual behaviors, and drug abuse.Follow-up investigation and HIV testing were carried out based on the baseline survey and testing.Cox regression analysis was conducted to identify the risk factors for HIV infection. Results There were 455 eligible subjects, and 16 new HIV infection cases were identified in the 2-year follow-up survey.The cumulative follow-up time was 586.08 person-years, and the incidence of HIV infection was 2.73/100 person-years.The multivariate Cox regression analysis results showed that compared with those aged ≥25 years, consistent condom use during anal sex with men in the past six months, without mixed-use of drugs, these aged < 25 years (HR=5.01, 95%CI:1.09-23.11), inconsistent condom use during anal sex with men in the past six months (HR=1.58, 95%CI:1.04-2.41) and mixed-use of drugs (HR=1.92, 95%CI:1.08-3.40) were significantly associated with HIV infection in this cohort. Conclusions The younger age, inconsistent condom use during anal sex with men, and mixed drug use appeared as risk factors of new HIV infection in drug abusers among MSM.HIV prevention and intervention in this population should be further strengthened.
Key words: Men who have sex with men    Drug abuser    HIV infection    Cohort    

自2007年我国HIV感染的主要途径为性传播以来,经男男性行为传播HIV的比例,从2007年的3.4%上升至2018年的25.5%和2019年的23.3%[1-3]。我国艾滋病哨点监测结果显示,MSM的HIV感染率保持在6%~8%,一直远高于其他高危人群的感染率[4]。值得注意的是,近年来该人群药物滥用呈现快速上升趋势。rush poppers、零号胶囊成为该群体中广泛使用的合成物质[5-6]。合成毒品使用主要通过影响性行为促使HIV经性途径传播,使用者发生随意性行为的可能性增加,性行为方式多样和复杂的性伴网络随之产生,HIV传播风险增加[7-8]。研究结果显示,MSM药物滥用者无保护肛交的发生率和HIV感染率均高于普通MSM人群,且药物滥用与HIV感染独立相关[9-10]。有研究发现,使用过rush poppers或其他助性剂的MSM感染HIV的风险是未使用过rush poppers者的1.55~1.90倍[11-12]。绵阳市、长沙市、南京市的研究发现,MSM滥用药物者的HIV阳性率(16.9%~18.8%)均高于未滥用药物(10.5%~10.8%)的MSM[13-15]

当前,我国MSM药物滥用可进一步促使艾滋病传播。然而,国内针对该人群的相关调查多为横断面研究,针对MSM药物滥用者建立队列以估计HIV新发感染情况的研究尚未见诸报道,针对该人群也缺乏有效的预防干预措施。本研究与MSM社会组织合作,在上海市、天津市分别开展MSM队列研究,分析HIV新发感染状况及其影响因素,为探索该人群的预防干预策略和措施提供基础依据。

对象与方法

1.研究对象:研究现场为上海市和天津市。MSM药物滥用者纳入标准:≥18岁男性;最近6个月发生男男性行为(肛交或口交);最近6个月有过药物滥用史(传统毒品、新型毒品或精神类物质);无精神疾病或智力缺陷;完成知情同意。研究时间为2016年6月至2018年6月。本研究通过中国CDC性病艾滋病预防控制中心伦理委员会审查(批准文号:X160729420)。

2.研究方法:建立开放式队列,对符合纳入观察队列标准者,每6个月安排1次随访(包括问卷调查、HIV检测),调查其艾滋病危险行为和HIV检测等信息。如果随访对象HIV阳性,则随访停止,并转介到相关机构。如果HIV阴性,则随访继续,直至项目结束或HIV阳性。

(1)基线调查:2016年6-12月,以MSM社会组织为依托,采用外展、网络干预、同伴教育等多种方式动员MSM药物滥用者参与调查。研究对象首先接受知情同意咨询,由经过培训的调查员使用自行设计的调查问卷,协助该人群进行匿名问卷调查,随后接受HIV抗体检测。问卷内容包括:一般社会人口学特征、性行为和精神类物质使用情况等信息。

(2)随访:基线调查中检测为阴性者纳入队列,为研究对象建立Excel数据库,确定其随访时间,在首次调查后第6、12及18个月完成3次随访调查。研究对象尽量做到全部随访,随访调查流程和内容与基线调查相同。

(3)HIV检测:HIV检测依据《全国艾滋病检测技术规范(2015年修订版)》,初筛检测使用两种HIV快速试剂,Alere Determine HIV1/2型抗体检测试剂盒[美艾利尔(中国)医疗器械有限公司]和爱卫HIV口腔黏膜渗出液检测试剂盒(北京玛诺生物制药有限公司),顺序进行,检测阴性者判为阴性;阳性反应者使用血液快速检测试剂复检,两次均为阳性或一阴一阳反应者进入确证实验。根据实际情况,由辖区CDC专业人员现场抽取其静脉血进行确证检测,或由社会组织陪同至CDC采血;同时收集研究对象真实姓名、准确联系方式及身份证号。

3.相关定义:① 观察终点:发现研究对象感染HIV。截尾事件包括研究对象失访、观察终止时未感染HIV或死亡。②失访:除基线调查外,研究对象未接受过随访调查。③观察时间:随访期间未发生HIV感染者,观察时间为最近一次随访为阴性的时点与基线调查时点的差值,以人年表示;随访期间发生HIV新发感染者,其实际感染时间位于本次检测阳性时点与上一次检测阴性时点之间,故取两次时点的中点来估计其实际感染时间。观察时间为估计的实际感染时间与进入队列时间的差值,以人年表示。④HIV新发感染率=HIV新发感染例数/观察人年。以观察结束时间(2018年6月)为截点,计算研究对象年龄。⑤最近6个月与男性肛交时坚持使用安全套:3次随访应答均坚持使用安全套为“是”,其他情况为“否”。⑥最近6个月药物滥用史:使用传统毒品、新型毒品或精神类物质(包括冰毒/开心果/开心佛、麻古、rush poppers、摇头丸/迷幻剂、K粉、海洛因、可卡因、零号胶囊、伟哥或其他精神类物质)。⑦药物混合滥用:3次随访应答出现1次使用药物≥2种为“是”,其他情况为“否”。

4.质量控制:在设计阶段,调查问卷均经过专家论证和现场预调查修改完善;数据收集和整理阶段,调查问卷经过调查员审核后再进行平行双录入、逻辑检错,确保调查信息全面、完整和真实。

5.统计学分析:采用EpiData 3.1软件进行数据录入和整理,采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。分类资料采用χ2检验进行单因素分析,采用Cox比例风险回归模型分析HIV新发感染的影响因素,单因素分析筛选自变量的标准为0.2,纳入多因素分析。该模型的应用前提主要是协变量满足比例风险的假设,即协变量不随时间规律变化。因时间跨度不大,人口学特征自变量采用研究对象进入队列时的水平,如“城市”“婚姻状况”“文化程度”等;同时,根据研究定义,行为学变量“最近6个月与男性发生肛交性行为时是否坚持使用安全套”“曾有多个性伴”“药物混合滥用”均根据3次随访情况进行定义而生成。经绘制以上变量log{-log[St)]}对t的相关图并进行目测比较,各变量的不同阶梯曲线大致“平行”,无交叉情况,认为上述变量不随时间变化,可采用Cox比例风险回归模型进行多因素分析。双侧检验,检验水准α=0.05。

结果

1.研究对象社会人口学特征和相关行为情况:自2016年6月至2018年6月,首次HIV检测结果阴性者共554人,纳入队列和随访共455人,来自上海市202人,来自天津市253人。中位年龄26岁,年龄范围17~47岁。以未婚(62.4%)和大专及以上文化程度(78.7%)为主。与失访组相比,随访组的年龄 < 25岁和无多性伴者的比例较高,其他情况差异无统计学意义。见表 1

表 1 上海市和天津市MSM药物滥用者HIV新发感染队列随访者与失访者情况

2.HIV新发感染分析:455名研究对象中位随访时间为1.31人年,随访观察时间最长者1.88人年,最短者0.32人年。开展3次随访期间,队列随访累积观察时间586.08人年,HIV新发感染16例,新发感染率2.73/100人年。依据随访次数进行分析,随访1次者42人,随访观察25.56人年,期间HIV新发感染1例,新发感染率3.91/100人年;随访2次者145人,随访观察151.92人年,期间HIV新发感染4例,新发感染率2.63/100人年;随访3次者268人,随访观察408.60人年,期间HIV新发感染11例,新发感染率2.69/100人年。

3.HIV新发感染影响因素的单因素和多因素分析:单因素分析结果显示,年龄、本市居住时间、多性伴、坚持使用安全套和药物混合滥用在HIV新发感染率的差异有统计学意义(表 2)。多因素Cox回归分析结果显示,相比于≥30岁年龄组、最近6个月与男性肛交时坚持使用安全套、无药物混合滥用情况,< 25岁年龄组(HR=5.01,95%CI:1.09~23.11)、最近6个月与男性肛交时未坚持使用安全套(HR=1.58,95%CI:1.04~2.41)和药物混合滥用者(HR=1.92,95%CI:1.08~3.40)发生HIV感染风险较高。见表 2

表 2 上海市和天津市MSM药物滥用者HIV新发感染的单因素和多因素Cox回归分析
讨论

本研究共招募上海市、天津市MSM药物滥用者中的455名HIV阴性者,18个月随访结束时,该人群的HIV新发感染率为2.73/100人年,低于冯一冰等[4]对我国2010-2015年MSM队列进行的Meta分析结果(5.0/100人年)、Wang等[16]在扬州市和广州市的调查结果(5.77/100人年,6.78/100人年),更低于于茂河等[17]2011-2013年针对天津市浴池MSM的新发感染率调查结果9.59/100人年,但高于2017年柳州市0.7/100人年的新发感染率结果[18]。经分析,一方面可能与近年我国不断加大对MSM的精准预防干预有关,另一方面在基线调查结束后,一部分存在多性伴等高危行为的研究对象失访,这可能也使得本研究队列得到的新发感染率结果存在一定低估。《中国遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划》和《遏制艾滋病传播实施方案(2019-2022年)》[19-20]均提到对MSM等危险行为人群实施精准干预,在近年预防干预工作力度不断加大的背景下,此次研究得到的MSM药物滥用者新发感染率仍不低,建议持续重点关注该人群预防干预。

本研究发现,MSM药物滥用者以青壮年为主,相对于其他人群,该人群可能大多自控力相对较差,渴望刺激,更易接触毒品。其中,rush poppers在研究地区MSM中的使用已相当普遍,大多数自我报告通过网络寻找性伴是其主要方式。近年越来越多MSM通过网络寻找性伴[18],建议加强对网络售卖新型毒品的监管,探索针对网络型MSM药物滥用者的综合干预措施。

多因素分析发现,年龄 < 25岁、最近6个月与男性肛交时未坚持使用安全套和药物混合滥用的MSM HIV新发感染率较高。年龄 < 25岁者更易发生HIV新发感染,这与既往对一般MSM的大多数研究结果一致[9]。年龄较小者可能对艾滋病相关知识和预防干预的接受性尚较差,相对缺乏防护意识从而易感染,这提示后续应加强对性活跃期低年龄组人群的关注。研究显示,我国药物滥用者中有40%以上的多药混合使用史[21]。同时,MSM中同时混用≥2种新型毒品者的比例高达44.9%,药物混用是导致HIV感染的重要危险因素[22]。一项病例对照研究显示,硝酸酯类药物和可卡因的混合滥用是HIV阳转的独立危险因子[23]。邓亚玲等[24]研究表明,几种药物同时交替滥用,可通过药物的相互作用达到某种特殊精神效应。同时,药物混合滥用可能导致躯体疾病、精神障碍及危险性行为增加,从而造成HIV感染等[25-26]。本研究显示MSM药物混合滥用可能增加HIV新发感染的风险,结合上述研究结果,建议今后在开展综合干预时,应更加强调杜绝药物混合滥用。

本研究存在不足:一是部分高危行为人群失访,可能使得HIV新发感染率在一定程度上被低估;二是研究采用滚雪球方式招募的方便样本,结果尚不能外推至整个MSM药物滥用人群。但本研究结果提示,我国上海市、天津市MSM药物滥用者中的年轻群体和多药合用者是艾滋病防治重点人群。另外,对于MSM药物滥用者HIV新发感染率的研究尚需继续开展代表性更好、更大规模的队列研究。

综上所述,上海市和天津市MSM药物滥用者的HIV新发感染率总体较低,但仍建议卫生等相关部门在现有工作基础上,积极探索有效模式减少MSM中精神类物质使用,加强年轻群体及药物合用危害相关的预防干预,遏制艾滋病传播。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

志谢 感谢参与项目的所有人员和研究对象、上海心生和天津深蓝公共卫生咨询服务中心及志愿者、当地CDC工作人员对研究设计、实施给予的支持

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