炭疽是由炭疽芽胞杆菌引起的一种古老的人畜共患的急性传染病^[1]。草食动物通过接触被炭疽芽胞杆菌污染的土地感染，人类则是由于接触病畜和其产品或食用病畜的肉类而发生感染^[2-3]。由于炭疽在世界范围内的广泛分布及其可能用于生物恐怖，被认为是全球公共卫生的威胁^[4]。人类炭疽病例主要有三类临床表现：肺炭疽、肠炭疽和皮肤炭疽，其中皮肤炭疽的发生率最高。近10年来，辽宁省、内蒙古自治区、江苏省、贵州省、新疆维吾尔自治区等有人畜炭疽疫情的报道^[5-8]。炭疽对动物生产力和人类健康造成极大的威胁。

对象与方法 (1) 病例的发现与报告

2019年5月30日，上海市CDC接到徐汇区CDC报告，称辖区内某医院收治一例重症皮肤感染患者，考虑皮肤炭疽可能。为核实疫情性质，查明病原，同时为了进一步防止疫情的播散，当日上海市CDC派员，协同徐汇区CDC来到该医院对患者开展流行病学调查。

(2) 调查对象

患者，男，33岁，陕西省籍，汉族，初中学历，江苏省昆山市务工人员。患者于2019年5月13日中午从昆山市务工地点回到陕西省渭南市大山县的老家，家中养牛。5月20日，1头成年牛死亡，患者在家进行搬运，之后出现皮肤炭疽痈等临床表现。

(3) 调查方法：

（1）问卷调查：采用制定的“炭疽流行病学个案调查表”，由专业流行病学调查人员调查，并对信息进行收集与整理。调查内容主要包含：病例基本信息、发病就诊情况、临床表现、感染来源与接触者情况等。

（2）实验室检测：采集病例伤口创面标本和血清标本送至上海市CDC进行炭疽芽胞杆菌核酸检测与血清抗体检测。①炭疽芽胞杆菌核酸检测：采用实时荧光RT-PCR方法（试剂盒购自上海之江生物科技股份有限公司）。将分泌物标本放置于0.5 ml生理盐水的离心管中，震荡混匀，13 000 r/min离心2 min。去尽上清，沉淀中直接加入100 μl核酸提取液充分混匀，沸水浴10 min。13 000 r/min离心5 min，取上清液4 μl，细菌核酸提取和实时荧光RT-PCR法检测严格按照试剂盒说明书进行。②炭疽芽胞杆菌抗体检测：采用胶体金法（检测试剂购自北京金豪制药股份有限公司），取患者血清标本10 μl，加生理盐水400 μl，作为检测液备用。取1个试剂吸取样品检测液，滴加3~4滴于试剂圆孔中，2 min后开始观察结果。方法及判定标准参照试剂说明书。

结果 (1) 病例发病就诊过程

（1）2019年5月21日早晨在陕西省老家，患者发现右前臂出现2处疱疹，自认为虫咬伤，自行挑破。

（2）5月24日，患者返回昆山市，在夜班过程中发现右前臂肿胀严重，遂于5月25日早晨前往昆山市A医院就诊，诊断不详，医院给予头孢呋辛钠针和奥硝唑氯化钠针。当日回家后自感发热，具体温度未测，自行服用布洛芬，未退热。17时许，患者右前臂肿胀加重，遂第二次前往昆山市A医院输液治疗，具体药物不详，症状无明显改善。

（3）5月26日凌晨，患者前往昆山市B医院就诊，被诊断为“软组织疾患”，予以地塞米松、氯雷他定、头孢呋辛酯片等对症治疗。5月26日中午12时，患者前往苏州市C医院就诊，由普外科收治入院，入院时，患者右上肢手臂广泛肿胀，压痛明显，皮肤发紧，皮温稍高，右上肢手臂可见一蚕豆大小破溃伤口，皮缘周围稍红，敷料见少许淡血性分泌物，肘窝、腕关节处少许散在张力性水疱。入院诊断“虫咬伤、风火毒、右上肢感染、高血压病”，予以头孢唑啉联合吗啉硝唑抗感染治疗，症状无明显改善，当日自动出院，其后体温一度升至40 ℃。

（4）5月27日凌晨3时，患者至上海市D医院急诊就诊，入院主诉，右上肢皮肤肿胀伴破溃流脓5 d，入院诊断：“右侧骨筋膜室综合征、右上肢感染。”由骨科收治入院。入院时右肘以下肿胀，可见散在张力性水疱，腕部见血疱，指端皮温低、感觉减退，被动牵拉痛阳性。在全麻醉下行前臂切开减压手术。

（5）5月28日，患者右侧颈肩部红肿较前增加，感染科会诊建议完善血培养、右前臂渗出液送微生物涂片和培养、病原学高通量测序，继续美罗培南与达拖霉素抗感染治疗。遂采集患者标本进行感染病原高通量基因检测，检测报告提示：“极少量检出序列：炭疽芽胞杆菌；细小脲原体。”

(2) 流行病学调查及处

患者陕西省家中饲养15只牛，同村共饲养上千只牛。患者返回老家后，负责打扫牛舍，5月20日左右，发现家中1只成年牛死亡，患者联合其同村5人共同将死牛从牛舍搬至运送死牛的车上。5月21日早晨，患者发现右前臂出现2处疱疹，自认为虫咬伤，自行挑破，无其他症状，未就诊。5月24日患者由陕西省老家返回到昆山市务工地，在夜班过程中发现右前臂肿胀严重。遂前往医院就诊。

(3) 病例临床症

病例上肢部位出现炭疽痈、伤口肿胀破溃等皮肤改变症状，暴露部位的皮肤出现红斑、水泡，周围组织肿胀及浸润，随后坏死形成黑色焦痂，同时伴有高热。

(4) 疫情发生地基本情况

（1）畜间疫情：查阅中国动物疫病预防控制中心网站兽医公报，发现2016-2019年7月，陕西省共报告3起动物疫情，均发生于2018年。其中2起发生于2018年4月，均为羊疫情，共有47只羊发病，死亡45只，扑杀323只；第3起发生于2018年9月，为牛疫情，有4只牛发病，其中3只死亡，扑杀95只。

（2）人间疫情：2016-2019年7月，陕西省共报告炭疽病例14例，其中确诊病例4例、临床诊断病例8例、疑似病例2例。14例病例均为散发病例。时间分布上，2016、2017、2018年分别发病6、4、4例。除4-5月外，1-3和6-10月每个月分别发病1、1、2和1、3、4、1、1例。2019年陕西省未报告炭疽病例。地区分布上，关中地区渭南市4例、西安市3例、咸阳市2例、宝鸡市1例；陕北地区榆林市3例、延安市1例。

(5) 实验室检测结果

上海市D医院采集患者标本进行感染病原高通量基因检测，检测报告：“极少量检出序列：炭疽芽胞杆菌；细小脲原体。”上海市CDC采集患者全血标本（2份）、创面涂抹（3份）、5月27日及5月29日医院留置血（各1份），共计7份标本进行检测，其中6份标本的炭疽芽胞杆菌核酸检测为阳性。6月27日，患者双份血清学检测结果显示，炭疽芽胞杆菌抗体滴度4倍增长，确诊为皮肤炭疽。

(6) 在沪患者接触者基本情况

通过调查共搜索出19名在沪患者接触者，其中2人为病例亲属，其余17人为医院医护人员。上海市CDC对接触者进行了健康教育及隔离调查处置，所有接触者经过健康监测（期限为自末次暴露或与病例发生无有效防护接触后14 d），均无续发病例出现。

讨论

炭疽是一种古老的急性传染病，主要感染牛、羊等食草动物，人类因接触这些病死的畜类而感染发病，目前炭疽仍然对人类健康和畜牧业发展有重大威胁^[9-10]。上海市作为国际型大都市，卫生保健工作完善，全市范围实行计划免疫。人们生活方式改变等因素使许多传染病得到有效的控制，发病率均在不断下降。临床医生对于炭疽这类罕见传染病非常陌生，前来医院就诊的皮肤炭疽患者，主要表现为手部肿胀、皮肤破损，首诊科多为皮肤科、外科或骨科^[11]，而皮肤科、外科与骨科医生对于传染病的认知较为有限，容易造成误诊。皮肤炭疽禁止局部挤压、切开引流等诊疗手段，这会进一步导致炭疽芽胞杆菌扩散从而引发败血症，加重患者病情甚至死亡。本病例初诊科室为骨科，被诊断为“骨颈腰综合征”，行切开引流术，第二天患者右侧颈肩部红肿较前增加，而由于前期已使用大量广谱抗生素，且入院后第二天即通过高通量基因检测出少量炭疽片段，随即及时使用青霉素进行治疗，患者病情得到了及时的控制。新发传染病主要的重大威胁是在发生疫情初期，临床医务人员无法及时识别病原体，不知采取何种治疗方案，从而耽误病例的救治^[12]。需要加强门/急诊、感染科及皮肤科等科室的临床医生对传染病的培训，特别需要强化在新发及少见传染病诊断及鉴别诊断方面的培训，有效采取医防融合的手段，医疗机构能够更早的发现疫情的苗头，从而使CDC部门和卫生行政部门更早拉响预警的警报，及早采取控制措施^[13]，做到早发现、早诊断、早治疗，减少传染病的发病、传播和死亡^[14]。

此次发现炭疽疫情，还借助了现代分子生物学高通量检测的方法，发现炭疽芽胞杆菌小部分片段，再对患者进行流行病学调查，验证了炭疽是该患者的病原体，将传染病流行病学与实验室研究较好地结合在一起。对于传染病而言，流行病学调查可确定传染病的危险因素，但不能找出病原体。寻找和发现病原体需要通过实验手段。反之，发现新病原也需要通过流行病学调查线索，来验证该病原体与病因之间的因果关系。因此，当发生新发传染病的时候，需要现场流行病学调查与实验室检测相结合，充分发挥传统微生物学与现代分子生物学技术优势，以发现新型病原体。

中国上海口岸已成为全球最重要的贸易港口之一。随着中国国际进口博览会的召开，人员的流动和商品的交换更加频繁，有些传染病也会通过交通工具、人员交往和商品交换而扩散各地。因此在加强医务人员培训的同时，也需要加强国境卫生检疫工作，预防传染病输入和输出^[15]。

另外，最近10年来，全球超过75%的新发传染病属于人兽共患传染病^[16]。动物是新发传染病的重要来源，此次炭疽病例多发生在畜牧业地区，传播动物为牛、羊等食草动物。因此，需要进一步加强与畜牧部门的联动机制，建立有效的信息沟通，了解人间和畜间疫情的情况，及时采取针对性的防控措施。医疗卫生机构除了与畜牧部门建立联动机制外，还需加强与教育、商务、旅游、出入境等多部门沟通与协作，以及与长三角周边省份的联防联控机制，保障公共卫生安全^[17]。

综上所述，发现新发传染病需要医疗机构、CDC、畜牧部门和海关等多部门协作。目前，新发传染病发病率呈逐年上升趋势，造成公共卫生重大挑战。提高医生发现新发传染病的意识、建立完善及富有成效的疾病监测体系对于发现新发传染病非常重要。另外，近期许多新发传染病为人兽共患疾病，且许多传染病均在国外发生，因此需要与海关和农业等部门进行联防联控，强化联防联控源头管理，预防为主应对传染病。同时，需建立全球性的传染病信息平台系统，促进国际交流与沟通，做好新发传染病的预防和控制^[18]。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突