MS是一组包括高血压、高血糖、血脂异常和中心性肥胖等复杂的代谢紊乱症候群。无论是发达国家还是发展中国家，MS的患病率逐年增加^[1-4]。《中国心血管病报告2017年》数据显示2010年中国MS患病率为33.9%^[5]。MS影响因素也极为复杂，除遗传因素外，不健康的生活方式对MS会产生重要影响^[6-8]，而这些是可以通过自身努力去改善和改变的。其中，睡眠时间、睡眠质量均与MS的发生、发展密切相关^[9]。中年人群处在生命曲线从高峰跌下，工作和家庭负担却在曲线上升的非常时期，他们是社会经济发展的主力军，面临着工作和生活的双重压力^[10]。本研究利用2015年中国成年人慢性病与营养监测天津地区监测数据，分析天津市中年人群睡眠现状与MS的关系，旨在通过研究引发对中年人群健康状况的关注和重视，为制定相关预防控制措施提供依据。

对象与方法

1.研究对象：以2015年中国成人慢性病与营养监测天津地区监测人群为研究对象，采用多阶段整群随机抽样方法抽取天津市7个区（河西、南开、红桥、津南、武清、宝坻和蓟州）作为监测点，从每个监测点中分别抽取6个街/镇，在已选取的街/镇中随机抽取45个住户家庭，每户中≥18岁常住居民为本次研究体检人群的调查对象；然后再随机抽取20户进行膳食调查，每户中≥18岁常住居民作为本次研究膳食人群的调查对象。本研究选取45~59岁中年人为研究对象，最终确定研究人群1 388人，其中男性611人，女性777人。

2.研究内容：中国居民营养与健康状况监测由询问调查、医学体检、实验室检测和膳食调查四部分组成。睡眠状况由培训合格的调查员入户采用个人身体活动状况问卷面对面地询问进行调查。医学检查由经过培训的调查员采用标准方法集中进行。腰围测量使用火炬形腰围尺，长度1.5 m，宽度1 cm，最小刻度为0.1 cm。血压测量使用欧姆龙HBP1300型电子血压计，精确到1 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。血生化指标测量包括TC、TG、HDL-C、LDL-C、血糖。调查对象均空腹，采集静脉血8 ml，由天津市金域医学检验所统一检测。油盐摄入量采用3日调味品称重法计算。

3.判断标准：具体指标定义见表 1。MS采用《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》标准，即具备≥3项以下条件定义为患有MS：①中心性肥胖：腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm；②高血糖：FPG≥6.1 mmol/L或糖负荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L和（或）已确诊为糖尿病并治疗者；③高血压：血压≥130/85 mmHg及（或）已确认为高血压并治疗者；④空腹TG≥1.7 mmol/L；⑤空腹HDL-C＜1.04 mmol/L。

睡眠质量分为“良好、一般、较差”三组。调查询问最近30 d内是否每周有≥3 d出现如下睡眠问题：入睡困难（入睡时间＞30 min）、有≥1 d服用安眠药（中药或西药）以帮助睡眠、早醒并难以重新入睡。出现任意一种问题定为睡眠质量“一般”，出现两种及以上问题定义为睡眠质量“较差”，未出现问题定义为睡眠质量“良好”。睡眠时间分为6.0~7.5 h、＜6.0 h和＞7.5 h组。

将文化程度为“未上学、小学未毕业、小学毕业”定义为“低”，“初中毕业、高中/中专/技校”为“中”，“大专毕业、本科毕业、研究生及以上”为“高”；将“每天吸烟、不是每天吸烟”定义为“吸烟”，“以前吸烟但现在不吸、从不吸烟”为“不吸烟”；将“过去30天内喝过酒”定义为“饮酒”，“过去12个月内喝过酒但不在30天内、过去12个月内没喝过酒”为“不饮酒”；将“进行过持续至少10分钟，引起呼吸、心跳轻度增加的中等强度锻炼”定义为“锻炼”，没进行过为“不锻炼”。询问每天累计多少时间坐着、靠着、躺着（包括坐着工作、学习、阅读、看电视、用电脑、休息等，不包括睡觉，分为≥4 h和＜4 h组。采用3天24小时膳食调查及3日调味品称重法计算盐摄入量，包括烹调用盐与其他调味品盐、各类食物中钠折算的盐，分为≤10 g和＞10 g组。采用3日调味品称重法计算平均每人每日烹调油摄入量，分为＜35 g和≥35 g组。见表 1。

4.质量控制：由国家项目工作组制定中国成人慢性病与营养监测质量控制方案，并监督实施。各监测点按照国家质控方案，建立省级、区级和监测点的三级质量控制体系，安排专人负责质量控制工作，在进行调查期间均配备专业技术人员进行组织实施现场调查并督导。调查数据录入后，省级和区级分别按照10%的比例进行抽样质控，以确保数据真实完整。

5.统计学方法：采用SPSS 18.0软件进行统计描述和统计推断，计数资料的比较用χ²检验。MS的危险因素分析采用决策树（classification tree）模型进行分析。用决策树模型构建决策索引图，决策树的母节点和子节点最小样本量分别设定为200和50，最大深度设定为4层，决策树影响因素重要性通过importance参数来判断。采用双侧检验，检验水准α＝0.05。

结果

1.一般情况：本研究选取45~59岁调查人群1 388人，男性611人（44.0%），女性777人（56.0%）。45~54岁922人（66.4%），55~59岁466人（33.6%）。城镇居民共923人（66.8%），其中男性396人（42.7%），女性531（57.3%）；农村居民共461人（33.2%），其中男性215人（46.6%），女性246人（53.4%）。

2.睡眠质量和睡眠时间与MS患病率的关系：研究人群MS患病人数469人，患病率33.8%。1 388例研究对象中，睡眠质量良好的910人，占65.6%，一般的246人，占17.7%，较差的232人，占16.7%。睡眠质量好的人群MS患病率低于睡眠质量较差的人群；研究人群平均每天睡眠时间（7.33±1.39）h，睡眠时间充足（6.0~7.5 h）的637人，占45.9%，睡眠时间不足（＜6.0 h）和睡眠时间较长（＞7.5 h）的751人，占54.1%，睡眠时间充足的人群MS患病率也低于睡眠时间不足和睡眠时间较长的人群，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

3.睡眠质量和睡眠时间与MS关系的决策树模型分析：决策树模型共发现4层、12个节点和7个终端节点。由模型可知，影响MS的因素有5个。从决策树可直观的得出各因素对MS的影响作用顺序。决策树第一层是按照睡眠质量进行拆分，睡眠质量良好的人群MS患病率为30.4%，显著低于睡眠质量一般和较差的人群（40.2%）。第二层筛选出来的因素是性别和盐摄入量，其中睡眠质量良好的人群按照性别划分，男性的MS患病率（35.3%）要高于女性（25.8%）；睡眠质量一般和较差的人群按照盐摄入量划分，盐摄入＞10 g/d的人群患病率为40.8%，高于盐摄入≤10 g/d的人群（37.2%）；针对睡眠质量良好的男性和盐摄入＞10 g/d的睡眠质量一般和较差的人群，第三层筛选出来的分别为睡眠时间和性别，睡眠时间＜6.0 h和＞7.5 h的人群MS患病率（39.9%）高于每天睡眠时间6.0~7.5 h的人群（29.7%），而对于盐摄入＞10 g/d的睡眠质量一般和较差的人群来说，文化程度低的人群患病率（46.5%）要高于文化程度较高的人群（38.31%），文化程度较高的人群中男性患病率（45.6%）又高于女性（33.5%），见图 1。此外，模型还输出了各终端节点收益情况，终端8、4节点的收益，即各节点MS患者数/总MS患者数的比值，与其他终端节点相比较大，分别为20.7%和25.6%，见表 3。MS的影响因素中，性别、睡眠质量、睡眠分组、文化程度、盐摄入量的重要性分别为0.004、0.004、0.002、0.001、0.001，标准化重要性为100%、99.5%、38.6%、22.3%、22.2%。

讨论

MS不仅是一种临床综合性疾病，同时还会导致心脑血管疾病、2型糖尿病、癌症等疾病的发生风险增加^[11-13]。本次调查显示，天津市中年人群MS患病率33.8%。与2010年全国监测的33.9%持平^[5]。近年来MS的发病率逐年升高，而睡眠问题对MS发生的影响正在日益受到关注^{[9, 14]}。

睡眠是一个复杂的生命行为，被认为是大脑休息最重要的方式，大量证据表明睡眠对代谢、内分泌和心血管系统都有调节作用^[15]。单因素分析显示，睡眠时间充足的人群MS患病率低于睡眠时间不足和睡眠时间较长的人群，睡眠质量好的人群MS患病率低于睡眠质量较差的人群。本次调查显示，天津市中年人群平均每天的睡眠时间是7.33 h，低于全国同期平均水平（7.90 h）^[16]。国内有关中年人睡眠障碍与MS关系的研究很少，而中年人群是社会劳动力的主力人群，有针对性的开展这一人群睡眠障碍对MS的影响分析具有指导性。

本研究对性别、年龄、城乡、文化程度、吸烟、饮酒、中等强度锻炼时间、静态时间、油脂摄入量、盐摄入量以及睡眠时间和睡眠质量进行分组，采用决策树模型分析各因素对MS的影响作用顺序，以树形索引图的方式展示分析过程，特别能够聚焦重点关注人群，清晰体现多水平变量间复杂的交互作用，其预测效能也略高于传统logistic回归模型，方便结果的解读及后续干预工作的实施^[17]。由模型可知，影响MS的因素有5个。性别是首要影响因素，男性患病率显著高于女性，探讨男女性MS患病率高低比较的调查研究很多，但至今没有得到统一的结论^[18-19]。而睡眠质量的重要性与性别接近，标准化重要性分别为99.5%、100.0%。睡眠质量良好的人群MS患病率（30.4%）显著低于睡眠质量一般和较差的人群（40.2%）。睡眠时间位居决策树第三层，标准化重要性38.6%。不同研究中有关睡眠时间的分组及睡眠不足的标准并不统一^[20-21]。本研究将睡眠时间分为每天睡6.0~7.5 h的睡眠相对充足以及每天睡＜6.0和＞7.5 h的睡眠时间过少和过多组，睡眠时间过少和过多的人群MS患病率（39.9%）明显高于每天睡眠时间相对充足的人群（29.7%），与其他研究结果一致^[22-25]。很多研究也表明睡眠时间和睡眠质量是MS或其各组分的危险因素，包括高血压、糖尿病、中心性肥胖等，其中睡眠时间对健康的影响呈“U”形曲线^[26-29]。对于睡眠质量较差的人群按盐摄入量进行划分，盐摄入＞10 g/d的人群患病率为40.8%，高于盐摄入≤10 g/d的人群（37.2%），这可能和睡眠缺乏影响饮食偏好有关^[30]，而食盐摄入过多会危害心脑血管健康，进而增加MS的发生风险。减盐势在必行，今后需要针对不同人群采取更有针对性的健康宣教与慢病干预手段，通过降低人群食盐摄入量以预防和控制高血压，以预防心脑血管疾病、MS等慢性病。文化程度分组结果显示，文化程度低的人群MS患病率（46.5%）要高于文化程度较高的人群（38.31%）。这可能是因为文化程度高的人群更关注自身健康，对健康体检更为重视，相关健康知识技能水平更高，生活方式也更健康，因此避免了MS的发生。关于文化程度与MS的关系，不同的研究结果也并不一致^{[18, 31]}。

本研究也存在不足，受到研究样本总量的限制，为保证决策树模型的有效拟合，危险因素的分类尚未做到细化，研究结果未提示年龄、烟酒、锻炼时间、静态时间及油脂摄入等这些可能与MS患病相关因素的显著关系，有待进一步大样本较细分组的分层分析及多因素分析。

综上所述，睡眠质量差及睡眠时间不足或过多均为天津市中年人群MS的危险因素，针对MS的严峻流行趋势，相关临床及公共卫生工作者应重视睡眠对机体的影响，将良好的睡眠作为MS防控的策略之一。采取切实有效的措施，对中年人群入睡困难、早醒等睡眠障碍性疾病进行预防和治疗，并加强对中年人的健康教育，尤其是中年男性及文化水平较低的人群，改善其睡眠质量的同时提高其自我健康管理能力，尽可能保证规律睡眠，合理膳食、适量运动，减少油盐摄入，戒烟戒酒，养成健康的生活方式，预防控制MS及其他慢性疾病，改善中年人群健康状况，为健康老龄化奠定基础。

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