季节性流感是由流感病毒引起的急性呼吸道感染疾病，每年季节性流感的更替流行，是全球面临的一个重要公共问题。全球每年季节性流感可导致约300万~500万例重症病例，流感所致呼吸道疾病死亡人数约29万~65万例^[1]。其中，儿童的流感发病率通常最高，平均每年约20%~30%的儿童因感染流感病毒而患病，流感是导致儿童就诊和住院的主要原因之一^[2-5]。目前，疫苗接种是有效控制流感流行的主要方法。其中，流感减毒活疫苗（live attenuated influenza vaccine，LAIV）通过鼻内喷雾进行接种，易于使用，在儿童群体中具有较好的依从性。2003年，LAIV在美国注册上市，欧盟于2012年批准其投入使用^[6]。自LAIV上市以来，关于评价其保护效力的随机对照临床试验的Meta分析较多，已为LAIV保护效力提供了充分的循证学证据。但对于LAIV在“实际接种环境”下的保护效果，各地区的研究结果存在一定的差异。因此，本文旨在对LAIV预防儿童季节性流感保护效果的研究进行Meta分析，以提供LAIV保护效果的循证学证据。

资料与方法

1.文献收集：通过Web of Science、PubMed和ScienceDirect数据库，检索LAIV预防儿童季节性流感效果的相关英文文献，英文检索词分别为：“live attenuated influenza vaccine”“children”“efficacy”“effectiveness”。检索时间为2003年1月至2018年11月。

2.纳入和排除标准：纳入标准：①有关LAIV预防效果的病例对照研究；②研究对象为2~17岁儿童；③病例组为经医疗机构实验室检测确诊的流感病例，对照组为同一医疗机构就诊的急性呼吸道感染或流感样病例，经实验室检测后排除流感感染的，或在同一研究人群中未发病的健康儿童；④各文献研究结果均提供OR值（95%CI），或提供可以计算出相关数值的基础数据；⑤若文献同时提供调整及未调整OR值，则优先采用调整OR值（95%CI）计算。排除标准：①非病例对照研究；②综述类型文献；③针对同一人群发表的多篇文章，只选其中最新的或更全面的一篇报道；④针对特殊人群的研究，如获得性免疫缺陷病毒感染者和癌症患者等。

3.文献筛选和数据提取：根据纳入和排除标准，由2名研究者独立对检索数据库获得的文献进行筛选，如果对纳入和排除文献存在分歧意见时，经讨论后决定文献取舍。对最终纳入的文献，主要收集信息包括第一作者、研究时间、不同亚型的流行程度、研究地点、样本量、观察对象、研究设计、疫苗类型、对照来源以及结果变量。

4.文献质量评价：根据Newcastle-Ottawa Scale（NOS）^[7]对纳入文献进行质量评价，文献质量评价体系包括人群选择、可比性和暴露评价3部分。人群选择包含4个条目：①病例确定是否恰当；②病例的代表性；③对照的选择；④对照的确定。可比性包含1个条目即设计和统计分析时考虑病例和对照的可比性。暴露评价包含3个条目：①暴露因素的确定；②采用相同方法确定病例组和对照组的暴露因素；③无应答率。其中人群选择和暴露评价的每个条目计1分，可比性部分最多得2分，满分为9分，得分越高表明文献质量也越高。我们将在NOS任一部分中得分为0定义为文献存在高偏倚风险，在任一部分中得分为1定义为存在中度偏倚风险，在所有部分中得分≥2分定义为偏倚风险程度较低^[8]。

5.统计学分析：采用Stata 13.1软件进行Meta分析。效应指标为OR，并根据OR值计算保护效果（Vaccine effectiveness，VE），VE＝（1－OR）×100%。对纳入文献采用Q检验进行异质性检验，若P＞0.10，则认为不存在异质性，按固定效应模型进行分析；若P≤0.10，则选用随机效应模型进行分析^[9]。采用I²统计量对异质性进行定量分析，I²描述的是由于研究间所致的变异（而非抽样误差所引起的变异）占总变异的百分比，并按低、中、高三级进行分类，其对应的I²分别为25%~49%、50%~74%以及≥75%^[10]。根据漏斗图对发表偏倚进行定性分析，采用Egger’s检验和Begg’s检验对发表偏倚进行定量分析。

结果

1.基本情况：共检索到相关文献1 137篇，包括Web of Science 552篇、PubMed 460篇以及ScienceDirect 125篇。根据纳入和排除标准，最终共纳入文献14篇（图 1），研究设计均为检测阴性设计（Test-negative design，TND）（表 1）^[11-24]。本研究纳入14篇文献，涉及加拿大、美国、德国和英国4个国家，研究时间为2010－2017年流感流行季，总样本量为37 572例，总结了各研究预防不同流感亚型、以及三价/四价LAIV的VE（表 2）。纳入14篇文献的平均质量得分为6.9分，其中2篇为8分，9篇为7分，3篇为6分。见表 3。

2.异质性检验：结果显示，各研究间存在异质性（P＝0.009，I²＝53.4%），因此采用随机效应模型进行Meta分析。

3. LAIV在儿童中的VE：合并效应值的结果为OR＝0.51（95%CI：0.43~0.60），VE为49%（95%CI：40%~57%）。见图 2。

将LAIV预防A（H1N1）pdm09型、A（H3N2）型和B型流感的效果，三价和四价LAIV在儿童中的VE以及全球不同地区LAIV预防流感的效果作为分组因素进行亚组分析，见表 4。

（1）LAIV预防不同流感亚型的效果：分别对LAIV预防A（H1N1）pdm09型、A（H3N2）型和B型流感的效果研究进行异质性检验（图 3）。结果显示，按随机效应模型分析，A（H1N1）pdm09型流感和B型流感均有异质性（P＝0.002，I²＝69.5%；P＝0.021，I²＝55.7%）；按固定效应模型分析，A（H3N2）型流感无异质性（P＝0.556，I²＝0.0%）。对于A（H1N1）pdm09型流感，合并效应值OR＝0.65（95%CI：0.44~0.95），VE为35%（95%CI：5%~56%）。对于A（H3N2）型流感，合并效应值OR＝0.65（95%CI：0.54~0.79），VE为35%（95%CI：21%~46%）。对于B型流感，合并效应值OR＝0.29（95%CI：0.18~0.45），VE为71%（95%CI：55%~82%）。

（2）三价、四价LAIV在儿童中的VE：分别对三价和四价LAIV预防季节性流感的效果研究进行异质性检验。结果显示，按固定效应模型进行分析，三价LAIV无异性质（P＝0.225，I²＝29.4%）；按随机效应模型进行分析，四价LAIV有异质性（P＝0.001，I²＝72.4%）。三价LAIV的合并效应值OR＝0.44（95%CI：0.37~0.52），VE为56%（95%CI：48%~63%）。四价LAIV的合并效应值OR＝0.56（95%CI：0.43~0.73），VE为44%（95%CI：27%~57%）。

（3）全球不同地区LAIV预防流感的效果：分别对全球不同地区LAIV的VE研究进行异质性检验。结果显示，按固定效应模型进行分析，欧洲地区组无异质性（P＝0.361，I²＝1.8%）；按随机效应模型进行分析，北美洲地区组有异质性（P＝0.012，I²＝55.8%）。欧洲组的合并效应值OR＝0.35（95%CI：0.23~0.53），VE为65%（95%CI：47%~77%）。北美洲组的合并效应值OR＝0.54（95%CI：0.45~0.64），VE为46%（95%CI：36%~55%）。

4.敏感性分析：将偏倚风险最高的一篇文献剔除后，计算合并效应值OR＝0.50（95%CI：0.42~0.60）；Helmeke等^[14]报道的效应指标最小（OR＝0.16，VE＝84%），剔除后合并效应值OR＝0.52（95%CI：0.45~0.61）；Jackson等^[23]报道的效应指标最大（OR＝0.95，VE＝5%），剔除后合并效应值OR＝0.49（95%CI：0.42~0.57）。以上合并OR值同剔除前相比基本一致，提示结果较稳定。

5.发表偏倚：漏斗图分析结果显示（图 4），纳入文献的效应值分布较分散，大部分围绕中心线呈左右对称排列。Egger’s检验（t＝-0.06，P＝0.957）和Begg’s检验（Z＝1.09，P＝0.274），提示本研究无明显偏倚。

讨论

疫苗上市前的临床试验研究是在“理想环境”下对疫苗的保护效力进行评价，随着疫苗上市后在目标人群接种，因受接种人群（包括接种人群特征、免疫前抗体水平等）、疾病流行模式（包括流行强度、流行株等）以及接种实施（包括接种针次、接种方法、冷链状况等）的影响，疫苗在“实际环境”下的保护效果与保护效力存在一定差异。在疫苗的公共卫生学和疫苗免疫策略方面，疫苗上市后的VE评估具有十分重要的实际指导意义。近年来，TND已成为估计流感疫苗VE的首选方法。该研究方法通过比较确诊流感病毒阳性的研究受试者（即检测阳性病例）与流感检测阴性者（即检测阴性对照）之间的疫苗接种情况，从而评价疫苗的VE^[25]。本研究对2003－2018年公开发表的LAIV在2~17岁儿童中的VE进行Meta分析。共涉及4个国家，约3.75万名研究对象，纳入文献无明显发表偏倚。Meta分析结果表明，接种LAIV可以有效降低2~17岁儿童发生季节性流感，疫苗的VE为49%（95%CI：40%~57%）。

本研究的分析结果显示针对不同的流感流行株，LAIV在儿童中的VE存在一定差异，针对B型流感的VE（71%，95%CI：55%~82%）高于A（H1N1）pdm09型（35%，95%CI：5%~56%）和A（H3N2）型流感（35%，95%CI：21%~46%）。美国多个流感流行季观察得到的数据表明^[26]，LAIV预防A（H1N1）pdm09型流感的VE低于灭活流感疫苗（Inactivated influenza vaccine，IIV）；对于A（H3N2）型季节性流感，LAIV和IIV在儿童中的VE相接近；然而，LAIV预防B型季节性流感的VE要高于A（H1N1）和A（H3N2）型季节性流感，与本次Meta分析结果一致。鉴于2015－2016年季节性流感流行期间LAIV不能有效预防A（H1N1）型季节性流感，美国预防接种咨询委员会（Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP）不推荐在2016－2017年的流感流行季中应用LAIV。2016年美国CDC发表的《疫苗预防和控制季节性流感的建议》中显示^[27]，在美国LAIV上市前和上市后头几年，其保护效力/效果与IIV相当甚至更好，但最近LAIV表现不佳的原因尚不清楚。Ambrose等^[28]在对8项随机对照临床试验的Meta分析显示，LAIV预防H1N1型（87%，95%CI：78%~93%）和H3N2型季节性流感（86%，95%CI：79%~91%）的保护效力要高于B型季节性流感（76%，95%CI：63%~84%），与LAIV在“实际环境”下的VE存在一定差异。

理论上四价LAIV对人群的VE要高于三价LAIV，但在本研究中，我们发现四价LAIV在接种人群中VE的点估计值要低于三价LAIV。导致本次结果的原因可能是由于存在混杂因素，例如研究当年疫苗株与流感流行株是否匹配、接种人群的免疫前抗体水平、当地卫生条件及宣传教育等，这些都会对结果产生影响。此外，我们还注意到这两组的95%CI存在部分重叠，故尚不能推断四价疫苗的VE低于三价疫苗。

从全球不同地区LAIV预防季节性流感的效果来看，可以发现其在欧洲地区儿童中的VE（65%，95%CI：47%~77%）要高于北美洲地区（46%，95%CI：36%~55%）。该现象可能与流感的原始抗原效应（Original antigenic sin，OAS）影响后续流感疫苗的免疫效应水平有关^[29]，即当机体连续暴露于流感病毒变异株时，体内的免疫系统会优先产生针对原始病毒株的抗体，导致先前感染过流感或接种过流感疫苗的人群，其免疫力较弱，从而造成疫苗的VE下降。这是因为美国儿童在2岁前至少接种过一剂IIV，2岁后再接种LAIV；而在欧洲地区，如英国的疫苗接种和免疫联合委员会（Joint Committee on Vaccination and Immunization，JCVI）建议儿童在2岁后再接种流感疫苗，接种的疫苗类型为四价LAIV^[23]。

与传统的IIV不同，LAIV通过鼻内喷雾进行接种，操作简单，易于使用，依从率高，特别是在儿童中具有潜在优势^[30-31]。经鼻内给予LAIV，可引起更加持久、广泛的体液和细胞免疫，更接近机体感染后的自然免疫过程^[32-33]。研究表明^[34-35]，相对于肌肉注射疫苗，儿童及其父母和医护人员更倾向于鼻内接种LAIV，英国、芬兰等国推荐优先接种LAIV^[36-37]。此外，相关的研究结果显示^{[28, 38-40]}，与传统的灭活疫苗相比，LAIV具有更高的效力。如Rhorer等^[38]的研究结果显示当疫苗株与流感流行株相匹配时，接种两剂LAIV的儿童感染流感的病例数比接种两剂IIV的儿童要少43%，接种一剂LAIV的儿童与接种一剂IIV的儿童相比病例数减少35%。Lukšić等^[41]对IIV在＜18岁儿童中VE的Meta分析显示，利用随机效应模型和固定效应模型进行分析，IIV的VE分别为31.4%（95%CI：24.8%~39.6%）和44.3%（95%CI：42.6%~45.9%），均低于本研究得出的结论。

本研究存在不足。纳入的文献数量较少，故在部分亚组中，其异质性检验的P值较小，提示结果存在偏倚。此外，14篇文献均来自发达国家的报告，缺少发展中国家的相关研究数据，因此可能不适用于评价LAIV在发展中国家儿童中的VE。最后，由于纳入文献的研究对象均为医院就诊病例，所以将本研究结果外推到全人群时还需谨慎。

本次Meta分析结果表明，LAIV对2~17岁儿童季节性流感具有一定的预防作用，特别是针对乙型季节性流感。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突