随着我国社会人口老龄化问题的日益严峻，艾滋病也逐渐出现“老龄化”趋势并向老年人群蔓延的特点已经成为我国艾滋病疫情流行的新动向^[1]。近年我国艾滋病疫情数据显示每年新发现的≥50岁HIV/AIDS例数逐年上升^[2]，占全部报告病例的比例也呈显著上升趋势^[3-5]。＞60岁老年人感染HIV已从2010年的0.6万增加到2015年的1.7万例^[6]，以男性为主^[7]。≥50岁男性主要通过无保护的异性商业性行为感染HIV，而女性则主要通过婚内无保护性行为感染^[8-10]。因此，减少≥50岁男性的异性商业性行为对控制艾滋病在该人群中的传播具有重要意义。本研究针对有非婚性行为的≥50岁男性，开展为期1年的基于个体水平的艾滋病综合干预，并评估干预效果，为今后针对中老年人群制定干预策略提供科学参考。

对象与方法

1.研究对象：入选标准：年龄≥50岁男性；自我报告最近1年发生非婚性行为；知情同意。排除标准：因身体或精神疾患不能配合调查者；拒绝参加干预和随访者。

2.研究方法：采用基于个体水平的社区干预类试验研究设计，2017年6月进行基线调查，干预组实施为期1年（共4次）的综合干预，2018年7月开展效果评估。

（1）估算样本量：根据近几年该区对≥50岁男性艾滋病相关知识和行为的调查结果^[11]，依据实验性研究分类变量样本量估算方法^[12]，干预组和对照组的样本量分别为145人，共290人。

（2）确定研究现场和分组：采取分层抽样法确定实施现场，先将该区24个乡镇（街道）按照经济实力、人口数量、治安状况、卫生资源配置、人们生活水平和健康状况等因素分为较高、一般、较差3个层次，以简单随机抽样的方法在每个层次各抽取4个乡镇（街道）作为研究现场，该乡镇（街道）内的所有研究对象再以简单随机抽样的方法被分配到干预组或对照组。

（3）招募研究对象：依托各个乡镇（街道）较熟悉当地村民（居民）生活状况的村干部、社区卫生服务中心或老年协会工作人员作为摸底人员，对可能存在非婚性行为的研究对象进行摸底、动员和推荐。另外，以研究对象介绍同伴的方法补充招募。

（4）基线调查：从社区卫生服务中心挑选与研究对象相仿、有良好沟通能力的工作人员10人，组成调查员和干预员队伍，经过统一培训。在村委会或社区卫生服务中心选择2个独立房间作为调查室。为便于后续干预和评估，对招募到的研究对象统一进行唯一序号标注，由调查员以一对一问卷调查的方法收集社会人口学特征、非婚性行为、商业性行为、安全套使用等信息。调查需20~30 min。

（5）综合干预：对照组接受日常的艾滋病防治工作，即宣传橱窗、广告牌、车身广告等阵地宣传为主，结合“12.1”世界艾滋病日的电台、电视、广场宣传等；干预组在此基础上，每3个月接受1次强化干预措施，共4次。若未能参加本次干预，判为失访。干预内容：①第1次：通过发放艾滋病防治宣传折页、一对一讲解老年人艾滋病防治宣传16条核心信息，展示晚期艾滋病患者临终照片进行警示性教育。②第2次：信息辐射，播放视频、分享同伴教育故事、提供咨询服务等。③第3次：行为参与，现场传授安全套的正确使用方法，采取图板展示和现场答疑互动相结合的方式普及艾滋病预防方法。④第4次：播放专家讲座，侧重讲解老年人艾滋病疫情特点及危害，传授预防艾滋病的综合方法。每次干预持续约30 min，均提供免费安全套。干预措施中警示性教育和行为参与是一对一实施，信息辐射和专家讲座是一对多进行。

（6）评估：所有干预活动结束后3个月内完成评估，评估内容和方法与基线调查相同。

（7）评价指标及定义：①非婚性行为：发生婚外性行为或非配偶间的性行为^[13]；②商业性行为：以获取利益或好处（金钱、礼物、毒品等）为目的而发生性行为；③安全套使用率：每次发生性行为时能正确使用安全套的比例（%），多数使用指安全套使用的比例＞50%，少数使用指安全套使用的比例＜50%。

3.统计学分析：对回收的调查问卷进行整理和编码，采用EpiData 3.1软件建立数据库并进行双人双录入，采用SPSS 17.0软件进行数据清洗、整理和统计分析。计量资料采用x±s、计数资料采用频数和百分比描述。计量资料采用t检验，计数资料采用χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，所有统计检验均为双侧检验，检验水准α＝0.05。

结果

1.人口学特征：研究对象共312人，参加基线调查共300人（干预组148人、对照组152人，应答率分别为95.48%、96.82%）。干预组研究对象参加4次干预措施的人数分别为148、145、140和138人。评估时随访干预组138人（随访率为93.24%）；对照组随访146人（随访率为96.05%）。基线研究对象年龄（65.58±7.89）岁，60~69岁占48.00%（144/300）；已婚/同居占71.33%（214/300）；小学文化程度占52.00%（156/300）；务农或无业占54.34%（163/300）；人均年收入为10 000~29 999元占45.33%（136/300）；商业性行为的人均花费30~99元/次的占67.70%（174/257）。

干预组年龄[（65.00±8.17）岁]与对照组年龄[（66.15±7.59）岁]相仿，均以60~69岁年龄组为主，分别占45.95%（68/148）、50.00%（76/152）。干预组与对照组在年龄、文化程度、婚姻状况、人均年收入、最近1年非婚性行为安全套使用率差异无统计学意义（χ²检验，均P＞0.05）。干预组与对照组最近1年商业性行为发生率分别为79.73%（118/148）、91.45%（139/152），差异有统计学意义（χ²＝8.39，P＝0.005），见表 1。

2.非婚性行为和商业性行为干预效果比较：

（1）干预组前后比较：经过4次干预后，干预组最近1年非婚性行为发生率降至59.42%（82/138）（χ²＝74.68，P＜0.001），商业性行为发生率从79.73%（118/148）下降到55.07%（76/138）（χ²＝19.90，P＜0.001）。见图 1。

（2）对照组前后比较：对照组最近1年非婚性行为发生率降至74.66%（109/146）（χ²＝43.98，P＜0.001），商业性行为发生率由91.45%（139/152）下降至72.60%（106/146）（χ²＝18.09，P＜0.001）。见图 1。

（3）干预组和对照组干预效果比较：干预组、对照组研究对象的最近1年商业性行为发生率分别降至55.07%、72.60%，差异有统计学意义（χ²＝9.47，P＝0.003）。见表 1。

3.非婚性行为中安全套使用的干预效果：

（1）干预组前后比较：干预后，干预组研究对象最近1年每次使用安全套的比例从6.08%（9/148）上升为26.83%（22/82），从不使用者所占比例从45.95%（68/148）降至43.90%（36/82），干预前后差异有统计学意义（χ²＝22.91，P＜0.001）；最近1次非婚性行为使用安全套的比例从19.59%（29/148）上升至51.22%（42/82），干预前后差异有统计学意义（χ²＝24.73，P＜0.001）。不喜欢是不使用安全套的主要原因。见表 1。

（2）对照组前后比较：对照组研究对象最近1年与非婚性伴从不使用安全套的比例仍最大，从53.95%（82/152）升至66.05%（72/109），每次使用安全套者所占比例从9.21%（14/152）升至11.01%（12/109），与基线比较，差异无统计学意义（χ²＝5.76，P＝0.125）。最近1次非婚性行为使用安全套的比例从32.89%（50/152）降至31.19%（34/109），差异无统计学意义（χ²＝0.08，P＝0.790）。

（3）干预组和对照组干预效果比较：干预组在最近1年与非婚性伴的安全套使用频率上每次使用者、多数使用者所占比例分别为26.83%、9.76%，均高于对照组；从不使用者所占比例为43.90%，低于对照组的66.05%；干预组最近1次非婚性行为使用安全套比例为51.22%，高于对照组的31.19%。见表 1。

讨论

近年来，国内外对≥50岁男性艾滋病相关知识和行为的相关调查越来越多^[14-16]。本研究发现，招募到的研究对象年龄分布范围较大，80~89岁年龄组占5.67%（17/300）。这说明在性生活方面，年龄较高的80岁年龄组的人群仍有性需求，而该人群与非婚性伴发生性行为时每次使用安全套的比例较低，提示该人群感染艾滋病的风险很高，应加强对该人群的危险性行为干预、监测力度^[17]。

坚持正确使用安全套是很大程度上避免性行为中感染HIV的有效方法，但本研究中，干预组每次使用安全套者所占的比例虽有所增加但仍不高，从不使用者所占的比例超四成，安全套使用率低于嘉善县的研究^[18]。有研究显示，中老年人安全套的使用率很低，错误地认为年长者不必使用安全套，与本研究结果一致^[19]。研究对象未坚持使用安全套的原因主要是不喜欢、觉得不需要，说明老年人较难改变其危险性行为，推广使用安全套工作难度较大。

本研究发现，与基线比较，干预组研究对象每次非婚性行为的安全套使用率从6.08%（9/148）提高到26.83%（22/82），从不使用安全套的比例从45.95%（68/148）下降到43.90%（36/82），说明干预措施能提高研究对象的安全套使用率。

研究对象文化程度普遍不高，通过普及老年人艾滋病严峻疫情形势和防治知识、分享同伴故事、发放免费安全套、传授安全套使用方法等，一定程度上使干预组研究对象非婚性行为的发生率有所减少，最近1年与非婚性伴的安全套使用频率、最近1次与非婚性伴安全套使用率等指标都有显著改善。对于文化程度较低的中老年人，通过一般的宣传教育不易改变其不安全性行为，应采用通俗易懂、乐于接受的方式来进行健康宣教^[20-21]。本研究中采用警示性教育、分享同伴教育故事来加深≥50岁男性对艾滋病的认识，通过展示晚期艾滋病患者图册使该人群意识到艾滋病的危害、严峻疫情和预防艾滋病的重要性，一对一的个性化健康教育有针对性地提高了该人群的艾滋病预防意识。但干预持续时间仅有1年，在创造改变行为的支持性环境上略显不足，虽提高了安全套使用率，但未分析更能客观反映行为改变长期效果的血清学指标，还需在今后的研究中予以弥补。

综上所述，本次干预一定程度上减少了研究对象的非婚性行为、商业性行为的发生，提高了安全套使用率，但不喜欢和觉得不需要仍然是其不使用的主要原因。应在提高中老年艾滋病预防意识和知识水平的同时，探索多样的综合干预措施，在行为改变不足的情况下降低不安全性行为带来的风险。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

志谢 感谢参与项目的所有人员和研究对象、属地社区卫生服务中心及老年协会、杭州市富阳区CDC工作人员对研究设计、实施给予的配合和支持