儿童伤害已成为全球重要的公共卫生和社会问题。据WHO估计，2016年伤害（包含暴力）约造成全球64万0~14岁儿童死亡，占全部儿童死亡的9.6%^[1]。2017年中国1~14岁和15~19岁人群的第1位死因分别为溺水和道路交通伤害，均属于伤害^[2]。1990－2017年，我国政府先后制定并实施了3个儿童发展纲要，其中前2个纲要未能对儿童伤害防控提出具体要求，但在第3个纲要中已明确把降低＜18岁儿童伤害死亡率设定为儿童健康领域的主要目标之一^[3-5]。已有研究对3个儿童发展纲要的发展趋势进行了分析^[6]，也有研究回顾了我国＜14岁儿童伤害疾病负担变化情况^[7]，但尚无研究对不同儿童发展纲要时期下我国＜18岁儿童伤害死亡率的变化趋势进行报道。本研究对1990－2017年3个儿童发展纲要时期下全国及不同省份（自治区、直辖市）的儿童伤害死亡率变化情况进行分析，以期能对未来相关政策的制定提供数据支持和建议。

资料与方法

1.资料来源：选用全球疾病负担2017（Global Burden of Disease 2017，GBD2017）中国＜18岁人群伤害死亡数据进行分析。数据起始时间为1990年，每年为1个时间节点，截止时间为2017年，包括我国31个省（自治区、直辖市），但不包括中国香港特别行政区、中国澳门特别行政区和中国台湾省。数据主要来自全国疾病监测点系统死因监测、全国妇幼卫生监测网、中国CDC死因登记报告信息系统^[8]。儿童定义为＜18岁人群^[9]。

2.疾病分类编码：GBD2017基于国际疾病分类编码（international classification of disease，ICD）将伤害外部原因分为30类，每类伤害外部原因又从伤害的性质角度分为47种。用于伤害死亡分析的国际疾病分类编码包括：ICD-9中的E000~E999、800~999编码和ICD-10中的S~T、V~Y编码^[8]。

3.测量指标与估计方法：采用死亡率作为测量指标进行数据分析。死亡率估算框架：所有数据被映射至GBD2017研究疾病和伤害死因列表，垃圾编码或不明确的死因通过垃圾编码分配算法予以调整和重新分配，采用死因整体建模（cause of death ensemble modelling，CODEm）软件获得不同年龄、性别、地区、年份和原因的估计值和不确定区间（uncertainty interval，UI）^[10]。采用偏倚校正方法估算儿童伤害死亡率，有助于在多种数据来源基础上获得一致的＜5岁儿童死亡率的时间序列估值^[10-11]。

4.数据分析：对3个儿童发展纲要的执行周期、儿童伤害相关领域和主要目标进行简要汇总和描述。使用Stata 15.1软件对全国及各省份、不同性别的＜18岁儿童伤害死亡率变化趋势进行描述，计算1990－2000、2001－2010、2010－2017年儿童伤害死亡率的变化幅度及95%UI。

结果

1. 1990－2000年中国儿童伤害死亡率变化趋势：1992年，国务院根据实际国情发布了《九十年代中国儿童发展规划纲要》（1992儿纲）。作为我国第一部儿童发展纲要，1992儿纲对儿童生存、保护和发展3个领域提出了10项主要目标，其中可量化考评的目标有6项，覆盖时间范围为1990－2000年。该纲要未对儿童伤害防控提出明确目标，但明确将降低＜5岁儿童死亡率作为儿童生存领域的主要目标，同时对有利于儿童伤害防控的其他儿童保护和发展领域提出了具体要求，包括加强对残障和弱势儿童的保护、完善保护儿童合法权益的立法、普及初等和初中阶段义务教育、扫除青壮年文盲以及提高家长保育和教育儿童的知识^[3]。

该时期，中国＜5岁儿童死亡率相对下降34.92%、全国85%的地区普及了九年义务教育、青壮年文盲率降至5%以下^[4]。同时期，根据GBD2017数据显示，中国＜5岁儿童伤害死亡率从1990年113.90/10万下降至2000年91.85/10万，下降幅度为19.36%（95%UI：10.98%~26.95%），＜18岁儿童从1990年64.34/10万下降至2000年47.57/10万，下降幅度为26.07%（95%UI：20.84%~30.68%），其中男童下降22.21%（95%UI：16.45%~27.28%），女童下降33.15%（95%UI：26.88%~38.94%）。31个省份中，有22个省份的儿童伤害死亡率呈下降趋势且差异有统计学意义，8个省份的儿童伤害死亡率有下降趋势但差异无统计学意义，1个省份的儿童伤害死亡率呈上升趋势且差异有统计学意义（图 1、表 1）。

2. 2001－2010年中国儿童伤害死亡率变化趋势：2001年，在1992儿纲基础上，国务院根据我国儿童发展过程中出现的新问题和新挑战，发布了《中国儿童发展纲要（2001－2010年）》（2001儿纲）。2001儿纲对与儿童相关的健康、教育、法律保护和环境4个领域提出了54项主要目标，其中可量化考评的目标有18项，覆盖时间范围为2001－2010年。该纲要也未对儿童伤害防控提出明确目标，但再次将降低＜5岁儿童死亡率作为儿童健康领域的主要目标，同时对有利于儿童伤害防控的其他重点领域提出了更加细致的要求，加强了对流动儿童、贫困儿童等弱势群体以及城乡儿童发展差异的关注，包括全面普及九年义务教育、保障适龄儿童学前教育、逐步普及高中阶段教育、提高家庭教育水平、完善和落实儿童权益相关法律法规、设立面向儿童的法律援助机构以及优化儿童发展的社会环境^[4]。

该时期，中国＜5岁儿童死亡率相对下降58.69%、学前教育毛入园（班）率、小学学龄儿童净入学率、初中阶段和高中阶段毛入学率均有显著提高^[5]。同时期，根据GBD2017数据显示，中国＜5岁儿童伤害死亡率从2000年91.85/10万下降至2010年56.03/10万，下降幅度为39.00%（95%UI：33.87%~43.33%），＜18岁儿童伤害死亡率从2000年47.57/10万下降至2010年28.22/10万，下降幅度为40.68%（95%UI：38.24%~43.32%），其中男童下降42.63%（95%UI：40.56%~45.28%），女童下降37.73%（95%UI：33.28%~41.32%）。31个省（自治区、直辖市）中，有29个省份的儿童伤害死亡率呈下降趋势且有统计学意义，2个省份的儿童伤害死亡率有下降趋势但无统计学意义（图 1、表 1）。

3. 2010－2017年中国儿童伤害死亡率变化趋势：2011年，在2001儿纲基础上，国务院根据我国儿童发展过程中面临的突出问题，发布了《中国儿童发展纲要（2011－2020年）》（2011儿纲）。2011儿纲对与儿童相关的健康、教育、福利、社会环境和法律保护5个领域提出了52项主要目标，其中可量化考评的目标有14项，覆盖时间范围为2011－2020年。该纲要首次将＜18岁儿童伤害死亡率以2010年为基数下降1/6作为儿童健康领域的主要目标之一，并提出了相关策略措施，此外还在其他领域增补了大量与儿童安全相关的内容，包括将安全教育纳入学校教育教学计划、健全儿童玩具、儿童用品缺陷产品召回制度、确保校园安全相关制度和措施的落实、强化国家和政府在不同类别弱势儿童保护方面的责任、建立和完善国家、省（自治区、直辖市）、市（区、县）三级儿童发展监测数据库^[5]。

截至2017年，据国家统计局监测报告显示，＜5岁儿童死亡率相对下降44.51%，＜18岁儿童伤害死亡率从2010年22.41/10万下降至2017年13.18/10万，下降幅度为41.19%，已提前实现目标^[12]。同时期，根据GBD2017数据显示，中国＜5岁儿童伤害死亡率从2010年56.03/10万下降至2017年32.15/10万，下降幅度为42.61%（95%UI：37.91%~45.35%），＜18岁儿童伤害死亡率从2010年28.22/10万下降至2017年20.75/10万，下降幅度为26.48%（95%UI：22.51%~28.98%），也已提前实现目标。＜18岁男童下降27.08%（95%UI：23.29%~29.91%），女童下降25.52%（95%UI：20.01%~28.09%）。31个省（自治区、直辖市）中，有24个省份的儿童伤害死亡率呈下降趋势且有统计学意义，6个省份的儿童伤害死亡率有下降趋势但无统计学意义，1个省份的儿童伤害死亡率有上升趋势但无统计学意义（图 1、表 1）。

讨论

1990－2017年，我国政府先后制定并实施了3个儿童发展纲要，每个纲要根据同时期我国儿童发展的实际情况提出了相应的目标和策略措施。1992儿纲以保障儿童基本的生存权为核心，较为笼统地对儿童生存、保护和发展3个领域提出了要求；2001儿纲在1992儿纲的基础上兼顾了儿童生存质量和身心健康发展，明确提出了与儿童相关的4个领域，并对每个领域提出了具体要求；2011儿纲在2001儿纲的基础上新增了儿童福利领域，更加关注儿童的综合素养和不同地区、类型儿童发展存在的差异，并在儿童安全政策上有所突破^[6]。3个儿童发展纲要的侧重点不同，反映了我国儿童发展在不同时期面临的主要问题不同，但3个儿童发展纲要在儿童的身心健康、学校和家庭教育、社会支持环境和合法权益方面的导向一致，提出的目标和策略措施逐步细化、深入，反映了我国政府深刻地认识到这4个方面的完善和优化是解决儿童发展问题的重要途径，也反映出儿童发展问题的复杂性，需要分阶段、分步骤、集中资源解决当前最急迫的问题。

因1992儿纲和2001儿纲均未能对儿童伤害防控问题提出具体要求，2011儿纲在前期基础上提出了可量化考评的目标，而我国儿童全人群及不同性别的伤害死亡率在这3个阶段均有不同幅度的下降。1990－2000年，儿童伤害防控工作和相关研究主要为分析国内儿童伤害死亡流行情况^[13-14]，总结国外儿童伤害防控成功经验^[15-16]，以及呼吁政府、社会关注儿童伤害问题^[17-20]，但儿童伤害干预研究则少有报道^[21]。这期间儿童伤害死亡率下降的原因可能是与儿童伤害防控密切相关领域的完善和优化所起到的推动作用，比如改水改厕、普及义务教育和提高家长教育儿童的知识为越来越多的儿童提供远离水体的安全场所和有效看护，大幅度减少儿童尤其是偏远地区儿童因生活取用水等与开放水体接触的可能性，从而有效减少儿童溺水发生^[7]。2000－2010年，在儿童伤害流行情况及优先防控领域逐步明确并得到政府、社会逐渐关注的基础上^[22]，部分地区实施了基于多部门合作的儿童伤害防控项目。北京市妇女儿童工作委员会办公室联合北京市卫生、教育等部门于2005－2010年在海淀区、平谷区和西城区开展了儿童伤害干预项目；江西省妇女儿童工作委员会办公室在国务院妇女儿童工作委员会办公室和联合国儿童基金会的联合支持下，于2007－2010年在上饶市信州区和抚州市崇仁县实施了以儿童溺水和道路交通伤害预防为主的儿童伤害干预项目；广东省CDC于2006－2007年在河源市连平县开展了以中小学生运动、溺水和道路交通伤害预防为主的安全社区试点项目^[23]。这些项目同时也推动了当地儿童伤害防控工作的发展，并为其他地区开展类似工作提供了大量宝贵的实践经验和科学依据^[23]。2010－2017年，越来越多的地区开始重视和开展儿童伤害防控工作，部分地区在前期项目基础上进一步扩大儿童伤害防控工作覆盖范围，形成“以点带面、从线到片、逐步提高儿童伤害防控项目渗透力、惠及更大范围儿童与家庭”的工作格局^[23-24]。这些儿童伤害防控工作也得到了当地政府、社会的广泛关注和重视，部分地区将儿童伤害防控纳入到了当地的儿童发展政策和民生工程中，为促进儿童伤害防控工作、降低儿童伤害死亡起到了积极的促进作用。

目前，我国儿童伤害死亡状况已得到明显改善，2011儿纲中降低＜18岁儿童伤害死亡率的目标也提前实现，但是伤害依旧是我国＜18岁儿童死亡的第1位原因，严重影响我国儿童的健康成长和社会发展^[2]。此外，31个省（自治区、直辖市）儿童伤害死亡率在3个纲要时期的变化趋势有所不同，有16个省份的儿童伤害死亡率在3个时期均呈现明显下降趋势，其余15个省份在某1个或2个时期呈现明显下降趋势，提示部分地区不同时期儿童伤害防控面临的主要问题可能存在差异。因此，在未来国家儿童发展政策制定中，仍需继续加强对儿童伤害防控领域的重视，考虑对儿童溺水、道路交通伤害等重点伤害类型设置考核目标；还应充分考虑不同地区儿童伤害实际情况，比如城市与农村地区，沿海、内陆与边疆地区，引导各地区针对当地重点儿童人群和伤害类型制定策略措施，做到因地施策、因人施策和分类指导；同时，政府应加大对弱势儿童群体伤害防控工作的资源投入，比如流动、留守、贫困、残疾儿童以及服刑人员的未成年子女，使得相关策略措施既科学可行又兼具人性化、精准化；最后，制定儿童伤害防控策略时应注意其一致性和可持续性，应以构建儿童伤害防控长效机制为目标，避免短期片面的措施，同时还应继续强化国家和政府在儿童伤害防控中的主体责任，强调基础制度建立与完善对保障儿童伤害防控工作的重要性。

本研究存在局限性。首先，本研究采用GBD 2017的数据，结果会受GBD2017研究方法局限性的影响^[8]。其次，本研究仅初步提供了不同纲要时期儿童伤害死亡率下降的可能原因，未对死亡率变化趋势存在的地区、时间和性别差异给出明确原因。

本研究描述了3个儿童发展纲要时期下我国及不同省（自治区、直辖市）、性别儿童的伤害死亡率变化趋势，初步解释了可能的原因，但仍需后续研究对不同省份的儿童伤害防控策略措施及工作执行情况进行系统回顾和评价，为充分了解我国儿童伤害死亡变化情况及其原因提供更多的数据支持和科学依据。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

志谢 感谢美国华盛顿大学健康测量与评估研究中心提供的数据支持，感谢联合国儿童基金会驻华办事处监测评估专家阎芳女士提供的撰写建议