脑卒中已成为仅次于缺血性心脏疾病的全球第二大死亡原因，2016年全球约有550万人因脑卒中死亡^[1]。我国脑卒中具有高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率的特点^[2]。全球疾病负担研究2016年数据显示，脑卒中是造成我国减寿年数的第一位病因，严重影响了患者的身心健康和生活质量，给社会和家庭带来了沉重的疾病负担^[1]。

早期识别脑卒中的危险因素并进行积极预防将有效降低其发病率。大量研究及其综述表明，80%以上的脑卒中事件可以通过危险因素进行有效预防^[3]。近年，随着医学模式的转变，越来越多的证据表明心理、社会因素是脑卒中发病的重要危险因素。然而，目前国内外的研究综述主要集中在脑卒中后产生的社会心理问题，而关注脑卒中发病风险的社会心理因素的研究综述较少。因此本文从心理、社会因素的角度对近年来脑卒中发病风险的相关文献进行综述，包括抑郁症状、心理社会压力、心理应激、焦虑症状、孤独感等心理因素以及具有社会关系性质的社会支持、社会隔离、社会网络等社会因素，为开展有针对性的预防和干预研究提供依据。

一、心理因素对脑卒中发病风险的影响

1.抑郁症状:现有流行病学研究大多表明抑郁症状是脑卒中发病的独立危险因素^[4-6]。最近两项Meta分析研究分别纳入25篇和17篇前瞻性队列研究^[7-8]，结果表明经调整其他相关危险因素后，抑郁症状显著增加了脑卒中的发病风险，校正后的HR值分别为1.45(95%CI:1.29~1.63)和1.34(95%CI:1.17~1.54)。也有研究显示，在＜65岁的人群中抑郁症状与脑卒中发病风险有关(HR＝3.43，95%CI:1.60~7.36)，并且这种关联独立于高血压、房颤等脑血管病危险因素；而在≥65岁的人群中未发现这种关联^[9]。该结果与之前的两项队列研究结果一致，这些研究记录了基线抑郁症状不是＞60岁^[10]或＞65岁的个体脑卒中的危险因素^[11]。也有研究显示，抑郁症状可增加男性脑卒中的发病风险，在女性中未发现抑郁症状与脑卒中发病的关联^[12-13]。Majed等^[14]对9 601名欧洲地区健康中年男性随访10年，发现抑郁症状与脑卒中事件之间存在时间依赖关系，长期处于抑郁症状的个体发生脑卒中的风险增加(HR＝1.96，95%CI:1.21~3.19)。但另一项澳大利亚女性健康队列研究采用广义估计方程方法发现^[15]，抑郁症状与中年女性脑卒中风险增加有关(HR＝1.94，95%CI:1.37~2.74)。然而，也有少部分研究并未发现抑郁症状与脑卒中发病之间存在关联，Surtees等^[16]对20 627名年龄在41~80岁的欧洲地区人群随访8.5年，采用美国精神疾病和统计手册第四版(DSM-Ⅳ)中17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD- 17)，并且以评分≥17分作为界值鉴别重性抑郁障碍的病例，结果显示重度抑郁与脑卒中发病无关。此外，也有研究认为，抑郁症状是缺血性脑卒中的一个更为重要的危险因素，而不是出血性脑卒中^[17-18]。一项来自22个国家的病例对照研究同样发现了抑郁症状与脑卒中(OR＝1.35，95%CI:1.10~1.66)和缺血性脑卒中(OR＝1.47，95%CI:1.19~1.83)的风险增加有关，而与出血性脑卒中无关(OR＝1.11，95%CI:0.82~1.52)^[19]。

2.心理或社会压力:目前有关心理或社会压力与脑卒中发病关系的研究越来越受到关注，但关于心理或社会压力的测度尚无统一标准。心理或社会压力通常分为一般压力(压力类型不详)、工作压力和压力性生活事件，且多为自我报告的压力感受，即感知心理社会压力^[20]。一些前瞻性队列和病例对照研究报告了自我感知的一般压力^[19-21]、工作压力^[22-23]和压力性生活事件(SLE)^[24-25]等与脑卒中发病风险增加有关。一项Meta分析共纳入10项队列研究和4项病例对照研究，共涉及10 130例脑卒中患者，结果显示感知心理社会压力与脑卒中发病风险呈正相关，提示感知心理社会压力可能是脑卒中的独立危险因素；亚组分析发现这一关联存在性别差异，相对于男性(HR＝1.24，95%CI:1.12~1.36)，女性发生脑卒中的风险更高(HR＝1.90，95%CI:1.40~2.56)；并且相对于缺血性脑卒中患者(HR＝1.40，95%CI:1.00~1.97)感知心理、社会压力与出血性脑卒中患者关联较强(HR＝1.73，95%CI:1.33~2.25)^[26]。该结果与另一项有关职业工作压力与脑卒中发病风险的Meta分析结果存在差异，后者发现工作压力与急性缺血性脑卒中发病风险增加有关(HR＝1.24，95%CI:1.05~1.47)，但与出血性脑卒中无关(HR＝1.09，95%CI:0.94~1.26)^[27]。

3.心理应激:是衡量多种心理因素的综合指标，包括经历压力、消极事件、性格特征、应对方式以及其他心理因素等，其与脑卒中发病之间的关系受到研究者越来越多的关注^[28-30]。国外流行病学研究表明心理应激与脑卒中发病之间的关联因脑卒中类型的不同而存在差异。一项针对英国中年男性的研究采用30项一般健康问卷(GHQ)衡量心理应激，发现心理应激与致命性缺血性脑卒中发病风险有关(HR＝3.36，95%CI:1.29~8.71)，但与非致命性脑卒中发病风险无关(HR＝1.25，95%CI:0.82~1.92)^[31]。Henderson等^[32]对美国芝加哥社区4 120名老年人随访6年，采用GHQ对心理应激进行评价，发现心理应激与脑卒中发病有关(HR＝1.18，95%CI:1.07~1.30)，但在调整了教育、脑卒中危险因素和药物使用等因素后，未发现二者存在关联(HR＝1.09，95%CI:0.98~1.21)；进一步进行脑卒中亚型分析发现，心理应激与出血性脑卒中事件关联较强(HR＝1.70，95%CI:1.28~2.25)，而与缺血性脑卒中无明显关联(HR＝1.02，95%CI:0.91~1.15)。国内相关研究较少，曹莉梅和蒋宾^[33]的病例对照研究发现，心理应激与缺血性脑卒中关联具有统计学意义，而与出血性脑卒中无关。

4.焦虑症状:目前，关于焦虑症状与脑卒中发病风险关系的研究较少并且结论较不一致。由于焦虑症状与抑郁症状常同时发生，Jonas等^[4]在同一模型中同时考虑了焦虑和抑郁症状，发现焦虑症状与脑卒中发病之间没有关联，而抑郁症状与脑卒中发病相关，该研究认为焦虑症状与脑卒中发病之间的关联主要与抑郁症状的影响有关。但这项研究并未全面分析焦虑症状对脑卒中发病风险的独特贡献，因此无法评价焦虑症状对脑卒中的影响是否独立于抑郁症状。Lambiase等^[34]采用总体幸福量表评估焦虑症状，分析了美国第一次国家健康与营养调查的数据，发现高焦虑症状评分可增加脑卒中发病风险(HR＝1.14，95%CI:1.03~1.25)，二者存在剂量-反应关系，且该影响独立于抑郁症状和传统危险因素。随后发表的一项Meta分析共纳入46项队列研究^[35]，发现与无焦虑症状者相比，焦虑者发生脑卒中的风险增加(RR＝1.71，95%CI:1.18~2.50)。也有研究关注焦虑症状对脑卒中发病的短期影响。一项队列研究采用Cox回归分析发现焦虑症状与脑卒中发病风险存在短期(3年随访)关联(HR＝2.55，95%CI:1.45~4.46)^[36]，并且独立于抑郁症状，尤其是缺血性脑卒中，但在较长随访期间未发现焦虑症状与脑卒中发病的关联。这可能是由于激活下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感神经系统或不良的健康行为产生的效果，其效应特点有待进一步探索。另一项研究同样发现广泛性的焦虑症与脑卒中发病风险无关联^[16]。

5.孤独感:是指一个人的实际社会关系和所期望的社会关系之间的差异所导致的不满意的感觉^[37-38]，是一种主观的感觉状态。孤独与自尊心降低和积极应对方式的使用有限有关^[39]。目前，有关孤独感对脑卒中发病风险的独立研究较少，孤独感常与社会隔离同时用于对疾病发病风险的研究。近期一项Meta分析纳入有关孤独感或社会隔离的8项脑卒中的纵向研究，发现孤独感或社会隔离可使脑卒中的发病风险增加(HR＝1.32，95%CI:1.04~1.68)，亚组分析未发现性别差异^[40]。据社会心理流行病学理论提出的病因学模型认为社会因素可通过影响人群的心理从而进一步影响人群的健康或疾病的流行^[41]，因此未来的研究可进一步探讨孤独感作为社会隔离对脑卒中发病风险影响的中介效应。Tomaka等^[42]对755名老年人进行调查，探讨了不同种族中孤独感与疾病发病之间关系，发现在西班牙裔中，主观孤独可以预测脑卒中。Hakulinen等^[43]对英国生物银行近48万名研究对象随访7.1年，发现孤独感与脑卒中发病相关(HR＝1.36，95%CI:1.20~1.55)，采用Cox回归分析调整了生物学、行为、抑郁等危险因素后，二者无明显关联(HR＝1.04，95%CI:0.91~1.19)，提示通过对传统风险因素的干预可以降低孤独个体患脑卒中的风险。

二、社会因素对脑卒中发病风险的影响

1.社会支持:自20世纪70年代以来，社会支持理论及其与健康和疾病关系的研究得到了长足的发展和完善。社会支持是指一个人的社会关系所给予的功能或规定，如情感关怀、工具帮助或信息^[44]。近年来有研究开始探索社会支持与脑卒中发病风险的关系，由于性别、年龄等多种因素的影响不同研究结果存在差异。André-Petersson等^[45]对瑞典3 063名男性和4 707名女性随访7.8年，发现工作中较低的社会支持水平能够增加女性脑卒中的发病风险(HR＝1.80，95%CI:1.05~3.10)，但对男性脑卒中的发病无影响。Gafarov等^[46]对俄罗斯西伯利亚870名25~64岁女性随访16年同样发现了低水平的社会支持可显著增加女性脑卒中的发病风险。日本的一项前瞻性队列研究发现社会支持与脑卒中发病之间存在年龄的交互作用，与年轻人相比，社会支持水平较低的老年人(≥65岁)脑卒中发病风险增加(HR＝1.62，95%CI:1.12~2.35)^[47]。也有一些研究未发现社会支持与脑卒中发病风险存在关联。美国的ARIC队列研究对13 686名社区人群随访18.6年，未发现社会支持与脑卒中的发病风险存在关联(HR＝1.66，95%CI:0.79~3.50)。但该研究中处于低社会支持的样本量较小，未来考虑社会支持程度对脑卒中发病的影响应关注不同社会支持水平的样本量^[48]。

2.社会隔离:近年关于社会隔离与脑卒中发病关系的流行病学研究较少。社会隔离被客观地定义为独居、很少与他人接触以及很少参加社会活动^[49]。Valtorta等^[40]的Meta分析表明社会隔离可增加脑卒中的发病风险(HR＝1.32，95%CI:1.04~1.68)。但该研究纳入的文献多为社会网络或社会支持对脑卒中影响的研究，并未直接关注社会隔离的作用，因此无法评价社会隔离对脑卒中的独立影响。一项英国的大型队列研究同样发现了社会隔离与脑卒中发病风险相关^[43]，但调整了健康行为、抑郁症状、患慢病情况等相关危险因素后，关联无统计学意义。同时该研究还探讨了社会隔离和孤独感的交互作用，结果并未发现社会隔离和孤独感之间存在交互作用。国内一项研究分析了中国健康与养老追踪调查(CHARLS)数据^[50]，单独探讨了社会隔离对脑卒中发病的影响，采用边际结构模型分析发现社会隔离是我国中老年人脑卒中发病的重要危险因素(OR＝1.91，95%CI:1.04~3.50)，并且相对于女性，男性发生脑卒中的风险较高(OR＝2.01，95%CI:1.24~3.26)。

3.社会网络:目前，有关社会网络与脑卒中发病风险的研究较少，并且结论尚不一致。社会网络水平是4种社会关系的综合衡量指标，包括婚姻状况、社交频率、宗教活动以及社会活动，根据Berkman-Syme社交网络指数分为Ⅰ~Ⅳ级社会网络，其中Ⅰ级为低社会网络水平，Ⅳ级为高社会网络水平^[51]。Kawachi等^[52]对美国32 624名男性健康专业人员随访4年，发现具有小型社会网络的男性发生脑卒中的风险增加(HR＝2.21，95%CI:1.12~4.35)，且社会网络水平与脑卒中发病之间存在剂量反应关系。Framingham心血管队列研究^[53]，采用多元线性回归分析发现较差的社交网络能够导致白介素-6(IL-6)水平升高，增加机体对感染和炎症的易感性，从而增加脑卒中的发病风险。另一项美国的纵向研究^[54]，采用多因素logistic回归分析显示具有较强社交网络的人更常参加体育活动，酗酒的可能性较小，且更常使用补充和替代医学(CAM)，从而对疾病的发生起着保护作用。Nagayoshi等^[48]的队列研究同样发现了社会网络水平与脑卒中的发病风险相关(HR＝1.44，95%CI:1.02~2.04)。在另一项针对629名疑似心肌梗死女性的观察性研究发现，与社会网络水平较高的女性相比，社会网络水平较低的女性发生脑卒中的风险较高(HR＝2.70，95%CI:1.10~6.70)^[55]。而Vogt等^[56]对美国随机抽取的2 603名健康维持组织成员开展的队列研究，随访15年后，采用Cox回归分析未发现社会网络与脑卒中发病风险存在显著关联。

三、社会心理因素与脑卒中发病的相关机制

Martikainen等^[57]为代表的学者认为社会心理因素主要通过生物和行为两个途径直接或间接的影响人体健康。这种病因模型概括为:社会→心理→行为/生物→健康/疾病。

1.生物学机制:常被认为是社会心理因素与脑卒中发病关系的直接机制。例如抑郁、压力等心理因素可触发交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，导致神经内分泌功能紊乱，内皮功能障碍，血小板活化，体内皮质醇和胰岛素水平持续升高，进而可能导致高脂血症并加速动脉粥样硬化形成，从而增加脑卒中的发生风险^[58-60]。日本的一项病例对照研究发现^[61]，经历三里岛核电站事故的患者，尿肾上腺素和去甲肾上腺素水平较高，并且在缺乏社会支持的人中尿去甲肾上腺素增加，表明经历负性事件、缺乏社会支持可导致交感神经的激活。另外，各类社会心理因素可激活炎症通路，进而增加C-反应蛋白(CRP)和白介素水平。近期队列研究发现CRP和IL-6与脑卒中和缺血性脑卒中发病存在关联^[62]。通过识别和控制压力和抑郁，或者增加社会支持，也许可以减少这些神经内分泌反应的强度或持续时间，从而降低脑卒中的发生风险。

2.行为机制:社会心理因素可通过改变行为和生活方式降低脑卒中的发病风险。许多流行病学研究指出，抑郁、孤独、焦虑、社会隔离等各种社会心理因素与不良的健康行为，如过度吸烟、饮酒、不良饮食，缺乏锻炼，依从性差等存在关联^[63-65]，这些不健康的行为因素已被证明是脑卒中发病的危险因素^[66]，能够在社会心理因素与脑卒中发病关系中产生混杂作用。多项队列研究发现^{[32, 43, 52]}，采用Cox或logistic回归调整这些不良健康行为因素后，社会心理因素与脑卒中发病的关联减弱或关联无统计学意义。因此，识别健康风险因素并开展有针对性的干预，可降低社会心理风险因素对脑卒中发生风险的影响。

综上所述，大量研究已证实抑郁、焦虑等心理因素是脑卒中发病的重要危险因素，而关于社会因素对脑卒中发病影响的研究较少且结论存在争议。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突