衰弱综合征是人口老龄化的典型特征，是多种生理系统功能下降长期累积的结果，表现出对各种应激原易损性增加，能够有效预测多种不良结局的发生，如跌倒、失能、住院和死亡等^[1]。据报道，中国社区老年人衰弱的患病率为7.0%~12.5%^[2-4]。既往研究显示，衰弱状态随着时间的推移发生改变^[5]，而我国相关研究较少。近年来探索衰弱危险因素的研究很多，但结果不尽一致，且大多是横断面研究^[6]。本研究基于四川省都江堰市一项社区老年人群的前瞻性队列研究，调查衰弱状态的过渡情况，分析衰弱状态恶化的影响因素，为衰弱的预防和干预提供流行病学依据。

1.研究对象：于2014年1月以四川省都江堰市平义社区卫生服务中心管辖小区内≥65岁老年人为研究对象，建立老年人队列。排除标准：①任意疾病急性期，如急性心、肝、肾及呼吸衰竭等；②严重视、听力障碍及重度痴呆；③不愿接受调查。本研究通过四川大学伦理委员会审查，受试者均签署了知情同意书。

2.研究方法：四川大学华西临床医学院学工部协助招募40名调查员。调查前对调查员进行统一培训。每两名调查员一组对同一对象进行调查。从60个小区中随机抽取20个，再采用方便抽样方法抽取调查对象。在与社区居委会协商后，在小区入口处设调查点，进行面对面问卷调查。对于不能来到调查现场的老年人，统一安排调查员进行入户调查。调查过程中老年人不能理解或表述不清的客观问题，可由家属或照料者代为作答。问卷内容主要包括社会人口学特征、工作经验和收入、健康状况、人体测量、危险因素、慢性病患病情况、医疗服务以及个人幸福和生活质量。2014年1月完成653名老年人基线调查。根据基线记录的联系方式和家庭住址，2017年1月进行随访，146名失访[拒访26名、搬家17名、变更联系方式54名、其他（旅游、走亲戚等）49名]，最后共调查了507名（其中34名死亡）。

3.研究内容：

（1）衰弱的评估：使用衰弱评估量表（Fatigue Resistance Ambulance Illness and Loss of Weight，FRAIL）评估衰弱，包含疲劳感、阻力感、自由活动能力下降、多种疾病共存和体重减轻5项^[7]。每项1分，累计0分为健壮，1~2分为衰弱前期，3~5分为衰弱。3年后，从健壮过渡到衰弱前期、衰弱或死亡，或从衰弱前期过渡到衰弱或死亡，或从衰弱过渡到死亡则定义为衰弱状态恶化；从衰弱过渡到衰弱前期或健壮，或从衰弱前期过渡到健壮则定义为衰弱状态改善。

（2）其他：社会人口学信息包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、医疗保险、烟酒史和自评健康状态；小学以下学历定义为文盲；已婚或同居定义为有伴侣，未婚、离异或丧偶定义为无伴侣。曾经吸烟或现在吸烟定义为有吸烟史。曾经饮酒或现在饮酒定义为有饮酒史。自评健康状态分为5级，非常好、好、一般、差和很差；将自评健康状态差和很差统一定义为自评健康状态差。老年综合征包括慢性疼痛、视力障碍、认知功能障碍、营养不良和失能。患者自述视力问题或需要佩戴眼镜定义为视力障碍。采用简易智能量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）评估认知功能，认知功能障碍定义为初中及以上学历者＜24分或小学学历者≤20分或文盲≤17分^[8]。采用简易微型营养评价量表（Mini- Nutritional Assessment Short-Form，MNA-SF）评估营养状况，≤12分视为营养不良^[9]。采用日常生活活动能力（Activity of Daily Living，ADL）^[10]和工具性日常生活活动能力（Instrumental Activity of Daily Living，IADL）^[11]量表评估身体功能状态；ADL量表主要包括进食、穿衣、控制大小便、转移（在床或轮椅之间）、如厕和洗澡6项。IADL包括使用电话、使用交通工具、购物、做饭、理财、洗衣、整理家务和服药8项。不能独立完成ADL或IADL中任何一项则定义为失能。身体测量包括身高和体重，并计算BMI（kg/m²）；根据中国肥胖问题工作组建议，将BMI＜18.5、18.5~23.9、24.0~27.9和≥28.0 kg/m²分别定义为体重过低、体重正常、超重和肥胖^[12]。

4.统计学分析：采用EpiData软件建立数据库并双人双录入原始数据。采用SPSS 22软件进行统计学分析。定量资料采用x±s表示，组间比较采用方差分析。定性资料采用频数和百分比描述，组间比较采用χ²检验。各变量赋值：性别（女=1，男=2）、文化程度（文盲=1，非文盲=2）、婚姻状况（有伴侣=1，无伴侣=2）、医疗保险（有=1，无=2）、吸烟史（有=1，无=2）、饮酒史（有=1，无=2）、自评健康状态（自评健康状态差/很差=1，自评健康状态非常好/好/一般=2）、慢性疼痛（有=1，无=2）、视力障碍（有=1，无=2）、认知功能障碍（有=1，无=2）、营养不良（有=1，无=2）、失能（有=1，无=2）、基线衰弱状态（健壮=3，衰弱前期=2，衰弱=1）、BMI（体重过低=1，超重=2，肥胖=3，体重正常=4）、衰弱状态恶化（是=1，否=2）。采用二元logistic回归分析各基线变量与衰弱状态恶化之间的关系。以衰弱状态恶化为因变量，以年龄、性别、文化程度等为自变量，采用二元logistic回归（向后逐步法）筛选衰弱状态恶化的相关因素，再将基线衰弱状态纳入回归模型进行校正。双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.一般情况：2014年1月基线时共纳入653名老年人，2017年1月进行随访，146名失访，共对507名（34名死亡，以衰弱状态恶化纳入分析）老年人进行分析。年龄范围65~103岁，平均73岁。视力障碍患病率最高（64.7%），以下依次为慢性疼痛（57.4%）、超重（38.9%）、衰弱前期（26.2%）、认知功能障碍（17.6%）、肥胖（16.8%）、营养不良（11.6%）、衰弱（11.2%）、失能（3.0%）和体重过低（2.8%）。衰弱、衰弱前期、健壮3组间年龄和文盲、自评健康状态差人数以及视力障碍、认知功能障碍、营养不良和失能患病率差异有统计学意义。见表 1。

表 1 2014年1月四川省都江堰市507名老年人的基线特点

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2. 3年后衰弱状态的过渡情况：在随访到的507名老年人中，状态恶化的有205名（40.4%）；状态不变的有276名（54.5%）；状态改善的有26名（5.1%）。在205位衰弱状态恶化的老年人中，142名（69.3%）来自基线健壮状态，50名（24.4%）来自基线衰弱前期状态，13名（6.3%）来自基线衰弱状态。在26名衰弱状态改善的老年人中，15名（57.7%）来自基线衰弱前期状态，11名（42.3%）来自基线衰弱状态。见表 2。

表 2 2017年1月四川省都江堰市507名老年人衰弱状态的过渡情况

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3.衰弱状态恶化影响因素的单因素分析：高龄、视力障碍、认知功能障碍和失能是衰弱状态恶化的危险因素。而有伴侣、自评健康状态差、基线是衰弱状态、超重和肥胖是衰弱状态恶化的保护因素。见表 3。

表 3 四川省都江堰市507名老年人衰弱状态恶化影响因素的单因素分析

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4.衰弱状态恶化影响因素的多因素分析：校正基线衰弱状态后，失能（OR=8.27，95%CI：1.62~42.26）、视力障碍（OR=2.02，95%CI：1.27~3.22）、认知功能障碍（OR=1.94，95%CI：1.08~3.48）、自评健康状态差（OR=1.89，95%CI：1.07~3.31）、慢性疼痛（OR=1.57，95%CI：1.03~2.40）和年龄（OR=1.12，95%CI：1.08~1.17）是衰弱状态恶化的危险因素；而超重（OR=0.54，95%CI：0.34~0.85）是衰弱状态恶化的保护因素。见表 4。

表 4 四川省都江堰市507名老年人衰弱状态恶化的逐步多因素logistic回归分析

表选项

本研究结果显示，大多数老年人3年后衰弱状态不变或恶化，但仍有5.1%的老年人衰弱状态改善；这与许多研究报道一致^{[5, 13-14]}。在发生改善的老年人中，57.7%基线状态为衰弱前期；这表明对衰弱的干预应着重关注衰弱前期老年人。在发生恶化的老年人中，69.3%基线状态为健壮，提示对衰弱的预防应重点关注健壮老年人。

失能指老年人在自我照顾过程中不能独立安全地执行日常生活活动。由于相似度和共存率高，在缺乏可操作性衰弱定义时，衰弱和失能曾互换使用。一项纳入20篇前瞻性研究的Meta分析显示，衰弱能够预测老年人发生ADL或IADL失能^[15]。此外，意大利一项随访了4.4年的队列研究发现失能是衰弱恶化的危险因素^[13]。而本研究在此基础上校正了基线衰弱状态，发现失能是衰弱状态恶化最强的独立危险因素。因此，在失能和衰弱之间可能存在恶性循环。关于视力障碍和衰弱关系的研究结果不一致。一项横断面研究显示，衰弱与视力异常不相关^[16]。但是本研究与Trevisan等^[13]的研究结果一致，即视力障碍是衰弱状态恶化的有效预测因子。认知功能体现了学习、解决问题、记忆和使用储存信息的能力，许多学者认为认知功能障碍是衰弱的重要维度，流行病学研究显示二者常常并存^[17]。既往纵向研究显示，认知功能障碍增加衰弱发生风险^[18-19]。Trevisan等^[13]的研究结果显示，认知功能障碍与衰弱前期恶化相关，而与健壮状态恶化不相关。而本研究在此基础上校正了基线衰弱状态，发现认知功能障碍是衰弱状态恶化的独立危险因素。在流行病学研究中，自评健康状态是评价老年人整体健康质量的重要指标，尽管简洁、主观，但是和其他客观指标一样，能有效预测共同发病、医疗资源使用率和死亡。Myers等^[20]的研究结果显示，自评健康状态差与衰弱的发生相关。本研究结果显示，自评健康状态差是衰弱状态恶化的独立危险因素。慢性疼痛是影响老年人生活质量和身体活动的重要因素。Wade等^[21]的研究显示，疼痛是老年人衰弱恶化的危险因素。本研究横断面分析显示衰弱与慢性疼痛相关，但是纵向分析却显示不相关。年龄构成、随访时长以及校正变量不同可能是导致研究结果不一致的原因。关于BMI与衰弱关系的研究结果也不一致。Woods等^[22]的研究结果显示，与体重正常相比，体重过低和超重是3年后发生衰弱的危险因素。Trevisan等^[13]随访4.4年的研究结果显示，体重过低和超重是衰弱前期恶化的保护因素，另外，超重和肥胖是健壮恶化的危险因素。本研究显示，在校正基线衰弱状态后，超重是衰弱状态恶化的保护因素，而体重过低和肥胖与衰弱恶化的关系无统计学意义。人群差异（不同性别、年龄和种族）、BMI分组标准和样本量等不同是造成以上研究结果不一致的可能原因。

本研究为前瞻性研究，校正了基线衰弱状态，分析失能、认知功能障碍和慢性疼痛等因素对衰弱状态恶化的影响。本研究也存在局限性。首先，样本量较小，无法将衰弱状态恶化进行分层分析。其次，本研究队列采用方便抽样方法选取，存在选择偏倚。

综上所述，衰弱是一个动态综合征，受许多社会人口学因素和老年综合征影响。因此，当制定预防或干预社区老年人衰弱状态恶化措施时，应当考虑以上因素。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突