新生儿出生体重是反映胎儿生长发育状况最直观的指标之一，异常的出生体重不仅影响围产期母婴健康^[1]，甚至可影响新生儿成年后健康^[2]。小于胎龄儿（SGA）与大于胎龄儿（LGA）分别指出生体重在同胎龄儿平均出生体重的P₁₀以下和P₉₀以上的新生儿。相较于低出生体重儿（＜2.5 kg）及巨大儿（≥4.0 kg），SGA与LGA由于排除了孕周对出生体重的干扰，因而能更全面地反映胎儿生长发育状况。与正常新生儿相比，SGA具有更高的死亡风险^[3]，且成年后发生慢性疾病的风险也明显升高^[4-5]。LGA可使剖宫产率、肩难产率升高^[6]，导致产道损伤，新生儿锁骨骨折、臀丛神经损伤及新生儿窒息等^[7]。目前国内外研究显示，孕前BMI与孕期增重均可影响新生儿出生体重^[8-9]，但二者之间是否存在交互作用仍不清楚。因此，本研究通过建立孕妇队列，探讨孕前BMI和孕期增重及其交互作用对新生儿出生体重的影响，以期为预防SGA及LGA提供依据。

1.研究对象：建立孕妇队列，选择2014年1月至2015年3月在安庆市立医院产科住院分娩且签署知情同意书的孕妇。纳入标准：①孕妇愿意参与本研究；②单胎活产。排除标准：①双胎或多胎；②非活产；③拒绝参与本研究的孕妇；④信息缺失。

2.研究方法：由经过培训的调查人员对孕妇进行问卷调查，获取孕妇年龄、身高、孕前体重及生活方式，孕妇及新生儿的医疗相关信息由研究人员通过医院电子病历信息系统获取，包括孕妇的妊娠期并发症、新生儿体重等，所有数据通过EpiData软件双录入后通过孕妇身份证号及住院号合并，得到完整数据库。

3.诊断标准：根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》^[10]可将BMI（kg/m²）划分为体重过低（BMI＜18.5）、体重正常（18.5≤BMI≤23.9）、超重（24.0≤BMI≤27.9）、肥胖（BMI≥28.0）。以Dai等^[11]的研究结果作为胎龄划分的依据，低于同胎龄正常平均体重的P₁₀为SGA，高于同胎龄正常平均体重的P₉₀为LGA，出生体重介于P₁₀~P₉₀之间的为适于胎龄儿（AGA）。孕期增重根据美国国家科学院（IOM）推荐的增重标准^[12]，孕前低体重孕妇适宜增重为12.5~18.0 kg；孕前体重正常孕妇适宜增重为11.5~16.0 kg；孕前体重超重孕妇适宜增重为7.0~11.5 kg；孕前肥胖孕妇适宜增重为5.0~9.0 kg。其他分娩并发症及诊断由临床医生根据相关临床诊断标准进行诊断。

4.统计学分析：采用EpiData 3.0软件双录入数据建立并合并数据库，采用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量资料采用x±s表示，3组之间采用方差分析，计数资料采用率来描述，3组之间率的比较采用χ²检验。通过对单因素分析中筛选出的变量及既往研究中认为与出生体重相关的变量进行调整，以出生体重正常作为对照，使用多分类logistic回归模型，分析BMI及孕期增重对出生体重的影响，通过回归模型结合相乘模型和相加模型对交互作用进行分析，并借助Anderson等编写的Excel文件进行相关指标的计算^[13-14]，评价指标相乘模型包含RR值及其95%CI，相加模型包括相对超额危险度（RERI）、交互作用归因比例（API）和交互作用指数（SI）进行评价，其中RERI和API的可信区间包含0及SI的可信区间包含1时，可认为两因素无相加交互作用。所有分析中相关因素赋值见表 1。

表 1 相关因素赋值表

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1.一般情况：共收集3 207名活产孕妇，其中多胎妊娠131名，信息不全或缺失195名，最终2 881名单胎活产且资料完整的孕妇纳入研究，孕妇年龄为（27.39±4.64）岁，其中高龄产妇（≥35岁）264名（9.2%），初产妇有2 116名（73.5%），吸烟和饮酒孕妇分别有23名（0.8%）和217名（7.5%）。孕妇孕前BMI为（20.60±2.71）kg/m²，其中低体重有625人（21.7%），体重正常1 921人（66.7%），超重/肥胖335人（11.6%），孕周为（38.69±2.03）周。有178名（6.2%）孕妇诊断为妊娠期高血压疾病，妊娠期糖尿病孕妇有37名（1.3%），所有新生儿中男婴1 552名（53.8%），女婴1 329名（46.2%）。社会经济因素中，孕妇家庭人均月收入＜2 000元的孕妇有257名（8.9%），2 000~4 000元和＞4 000元的分别有1 368名（47.5%）和1 256名（43.6%）。有139名（4.8%）孕妇文化程度为小学及以下，文化程度为初中、高中/中专、大专的分别有874名（30.3%）、718名（24.9%）和606名（21.0%），大学本科以上有544名（18.9%）。

2. SGA、LGA的发生情况及其影响因素：2 881名孕妇中，SGA发生率为12.47%（359/2 881）；LGA发生率为9.48%（273/2 881），单因素分析结果显示，妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、孕周、孕前BMI及孕期增重与新生儿出生体重有关。见表 2。

表 2 新生儿出生体重影响因素分析

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3.孕前BMI、孕期增重与出生体重的关系：与正常体重组对比，单因素分析结果显示，孕前低体重可增加SGA的发生风险（RR=1.46，95%CI：1.13~1.88），孕期增重不足可导致SGA的风险升高（RR=1.61，95%CI：1.22~2.13）；孕前超重/肥胖可使LGA发生风险升高（RR=2.15，95%CI：1.56~2.96），孕期增重过多者发生LGA风险也明显升高（RR=2.31，95%CI：1.71~3.13），见表 3。

表 3 母亲孕前BMI及孕期增重与新生儿出生体重的关系

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在调整了吸烟、饮酒、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、孕周、文化程度和家庭人均月收入后，多分类logistic回归分析结果显示，孕前低体重增加SGA发生的风险（aRR=1.33，95%CI：1.02~1.73），孕期增重不足增加SGA的风险（aRR=1.64，95%CI：1.23~2.19）；孕前超重/肥胖可增加LGA的发生风险（aRR=1.86，95%CI：1.33~2.60），孕期增重过多可使LGA的发生风险升高（aRR=2.03，95%CI：1.49~2.78）。见表 3。

4.孕前BMI和孕期增重对出生体重的交互作用：多分类logistic回归显示母亲孕前超重/肥胖及孕期增重过多均可影响LGA发生，孕前低体重及孕期增重不足均可影响SGA发生，为了验证二者之间是否有交互作用，采用相乘模型及相加模型分析交互作用。结果显示，对于SGA/LGA的发生，相乘模型RR值95%CI包含1，相加模型RERI和API的可信区间包含0及SI的95%CI包含1，相乘模型和相加模型均未发现孕前BMI与孕期增重存在交互作用。见表 4。

表 4 母亲孕前BMI与孕期增重对新生儿出生体重的交互作用分析

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本研究采用以医院为基础的队列研究设计，探讨母亲孕前BMI及孕期增重与新生儿出生体重的关系。本研究中，LGA和SGA的发病率分别为9.48%和12.46%，发病情况与国内其他研究结果相似^[15-16]。研究结果显示，相比于孕前正常体重和合适的孕期增重，孕前低体重与孕期增重不足可增加新生儿SGA发生的风险，孕前超重/肥胖与孕期增重过多可增加新生儿LGA发生的风险。Hung和Hsieh^[17]发现孕前低体重可增加SGA的风险（aOR=1.85），孕前超重/肥胖可增加LGA的发生（aOR=1.86），低于IOM推荐的孕期增重增加SGA的发生风险（aOR=2.17），高于IOM推荐的孕期增重可增加LGA的风险（aOR=2.57）。此外，其他多个国家地区的研究亦支持本研究的结论^{[8, 18-19]}。

新生儿异常出生体重与多种因素相关，有研究显示，遗传因素、孕妇代谢相关因素如糖尿病等、孕妇孕前BMI过高和孕期增重过多等与巨大儿的发生有关^[7]，而孕前低体重、孕期增重过低以及妊娠期高血压疾病等与低出生体重有关^[20]。在这些影响新生儿出生体重的因素中，孕前BMI及孕期增重是易于测量且可控的因素。因此，了解孕前BMI、孕期增重与新生儿出生体重对于新生儿异常体重的发生机制了解和预防具有重要意义。目前关于孕前BMI、孕期增重对新生儿出生体重的影响机制尚不明确，二者可能通过不同的途径影响出生体重。孕前BMI主要反映孕前母体的营养状况，而孕期增重是母婴生理改变、基因和营养状况等多个指标的综合反映。孕前低体重孕妇可能由于未能为胎儿生长发育提供足够的营养而导致胎儿生长发育受限。研究表明，微量营养素的缺乏可导致胎儿宫内生长受限（IUGR），提高微量营养素的摄入可减少孕前低体重孕妇发生IUGR的风险及提高新生儿出生体重^[21]。此外，孕前低体重孕妇的血容量、心输出量相较于正常孕妇均处于较低水平，故其胎盘供血可能也相对较少，经胎盘传递给胎儿的营养物质不足，继而导致更低的出生体重^[22]。当然，二者之间的关系还可能是某些肥胖相关激素水平差异以及基因差异引起的，这些都可能与新生儿异常体重的发生有关^[23]，如孕前超重肥胖或孕期增重过多的孕妇更可能发生胰岛素抵抗，胰岛素抵抗导致机体代谢异常，胎儿可通过胎盘获取更多的来自母体的营养物质，进而导致胎儿高胰岛素血症及加速胎儿在母体内的生长发育，进而导致LGA的发生^[24]。因此，本研究中发现孕前BMI及孕期增重对新生儿出生体重的影响可能由上述机制引起。

异常的出生体重是多种因素共同作用的结果，包括遗传因素、母体营养环境、以及胎儿及胎盘因素等，这些因素之间可能存在交互作用。以往研究常采用相乘模型（如logistic回归模型）检测孕前BMI与孕期增重对于新生儿出生体重是否存在交互作用^[25]，但相乘模型未能观察到统计学差异并不代表不存在交互作用，还应进一步采用相加模型进行检测^[14]。在本研究中，分别采用相乘模型及相加模型对孕前BMI及孕期增重之间的交互作用进行分析，结果显示无论对于SGA还是LGA，相乘模型和相加模型都没有发现孕前BMI和孕期增重之间存在交互作用。以往的研究显示，孕前肥胖的严重程度会修饰孕期增重与胎儿出生体重的关系^[23]，即孕前肥胖程度越高其对应的孕期增重将越低，但本研究由于样本量的限制，将孕前超重与肥胖孕妇合并为一组，未能对孕前肥胖孕妇进行进一步的分组，因而未能进一步检测孕前肥胖程度与孕期增重量对于新生儿出生体重的交互作用。

本研究采用队列研究设计的方法，孕妇及婴儿相关信息来源于调查问卷及医院电子信息系统，数据较为准确，能较好地控制偏倚。本研究存在局限性，对于孕妇适宜增重的范围采用美国IOM推荐的值，虽然其在国际上被广泛使用，但是否适用于中国孕妇还有有待验证。此外，由于本研究中研究对象来源于一家医院，因此对于LGA和SGA的发生情况代表性有限。将来可采用多中心大样本的研究设计，记录更加详细的孕妇孕期相关情况，如不同孕期孕妇的增重状况及孕前和孕期的饮食情况，记录更为详尽的孕妇孕前及孕期的营养情况，跟踪随访新生儿出生后更长期的体重变化，更为全面地分析三者之间的关系。

综上所述，孕前BMI及孕期体重增加是新生儿出生体重的独立影响因素，未发现二者对出生体重的交互作用。计划怀孕的育龄期妇女应采取有关措施控制孕前体重及保持适宜孕期增重，以减少新生儿异常出生体重的发生。