筛查能有效控制结直肠癌（colorectal cancer，CRC）发病率及疾病死亡率，已被广泛认同^[1]，大规模的CRC筛查项目也已在我国很多城市及世界范围内开展^[2-3]。20世纪初，Winawer和Zauber^[4]提出CRC筛查应着眼于进展期腺瘤（advanced adenoma，AA）。2008年，美国肿瘤学会、美国多学会工作组及美国放射学会发布联合指南，提出CRC筛查应以检出并切除结直肠腺瘤（colorectal adenoma，CRA）及CRC为基本目的^[5]。2014年，中华医学会消化内镜学分会消化系统早癌内镜诊疗协作组、消化病学分会消化肿瘤协作组、消化内镜学分会肠道学组及消化病学分会消化病理学组联合提出《中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识意见》（筛查诊治共识）^[6]，对CRC癌前病变以共识形式做了全面描述，包括腺瘤（包括锯齿状腺瘤）、腺瘤病（家族性腺瘤性息肉病、非家族性腺瘤性息肉病）以及炎症性肠病相关的异型增生。畸变隐窝灶，尤其伴有异型增生者，皆视为癌前病变。新英格兰医学杂志在2017年1月对CRC的筛查做了全面综述^[1]，可见CRC的筛查靶向已朝癌前病变前移。通过内镜技术发现及消除CRC癌前病变的筛查，对受检人而言，创伤小，且通过及时阻断恶变过程，可长期降低CRC相关死亡率^[7]；对项目而言，由于AA及CRA发病率高于CRC，总体成本效益随之提高。本文将就筛查CRC癌前病变，结合近期进展进行综述。

1. CRC癌前病变的危险因子：高龄、男性、直系亲属家族史、吸烟史等被广泛接受的CRC危险因子^[8]，多数情况下仍是癌前病变的危险因子。一项在亚太区多中心前瞻性横断面研究提示^[9]，直系亲属中的CRC家族史是CRC癌前病变的危险因子，而在不同的直系关系中，父母与兄弟姐妹增加的患病风险并无差异。另一项在确诊AA病患的直系兄弟姐妹中开展的病例对照试验表明，他们罹患AA的概率是一般无AA直系亲属家族史人群的6倍^[10]，这提示直系亲属家族史范围应从罹患CRC扩大到AA的范围。2016年的美国国家综合癌症网络（NCCN）首次明确建议对于确诊患有AA患者的直系亲属，应在患者发病年龄当年或＜50岁行全结肠镜（肠镜）筛查CRC^[11]。然而，也有一些CRC的危险因子未必增加癌前病变的风险，如胆囊切除术。1993年Giovannucci等^[12]发表的Meta分析指出胆囊切除后胆汁酸代谢的改变会增加近端CRC的风险。我国学者对胆囊切除术后病患的荟萃分析也提示CRC发生的危险性会有所增加^[13]。胆囊切除术作为CRC危险因子，也被列入我国CRC初筛高危问卷（HRFQ）^[6]。可是，Zhao等^[14]通过对10篇观察性研究的荟萃分析提出胆囊切除术后对CRA的发生，无论是男性还是女性，均无阳性联系。

2.基于高危风险模型的癌前病变高危人群的确定：量化的CRC高危因素序贯筛查方案，早已在我国广泛应用^[15]。然而针对进展期肿瘤的风险，确定癌前病变高危人群的研究方兴未艾。目前普遍接受的ACN定义为腺瘤直径≥10 mm，或含绒毛状成分≥25%，或含高级别上皮内瘤变，及浸润性癌^[16]。2011年，Yeoh等^[17]提出了APCS评分表（Asia pacific colorectal cancer scoring-system），使用年龄、性别、吸烟史、直系亲属家族史4项危险因子构建风险预测模型，可有效区分ACN的风险程度，进而对其高危组直接实施肠镜检查，而对中、低危人群则先实施大便隐血试验初筛，阳性者再实施肠镜检查。Chiu等^[16]对根据该策略实施的亚太区多中心研究显示，70.6%（95%CI：65.6%~75.1%）的ACN和95.1%（95%CI：82.2%~99.2%）的CRC可以被有效检出。Li等^[18]在我国无症状人群中，使用APCS对ACN的预测效力进行了外部评估，也得到了很好的验证。Cai等^[19]也提出了适应我国人群的ACN风险预测模型，这些都将为CRC筛查策略的优化提供有效辅助。运用高危风险模型，确定癌前病变高危人群，包括风险评估模型的研发、验证及评估，不仅有利于医患双方在沟通筛查事宜的过程中，精确量化预测潜在风险，形象化地引起患者重视，也可以为政策制定者及筛查实施者快速定位高危人群，实施精准筛查，提高成本效益。

3.肠镜筛查技术方案的研究进展：以内镜为基础手段的筛查，较以大便隐血试验为基础手段的筛查，其最大区别在于内镜能够检出并切除癌前病变，对CRC发病率和死亡率的干预作用持久^[7]。相反，大便隐血试验只能检出有潜在出血倾向的癌前病变，无法发现更早期者，所以每1~2年需反复筛查，一旦筛查终止，对受检人的筛查保护效应将在随后1~2年内很快消失^[20]。由于肠镜能发现相当部分纤维乙状结肠镜（flexible sigmoidoscopy，FS）无法提示的近端进展期肿瘤（advanced proximal neoplasia，APN）^[21]，特别是在CRC及CRA有更多出现在近端结肠倾向的报道后^[22-23]，经肠镜的CRC筛查已被众多指南普遍接受^{[5-6, 8, 11]}。然而，由于检查费用昂贵，肠道准备要求高，还有可能出现穿孔、出血等不良反应，加之对检查医师的资质有严格要求，使其无法成为能够大规模使用的初筛工具^[24]。Elmunzer等^[25]通过对FS为基本筛查手段的随机对照试验的荟萃分析，指出FS可有效控制CRC相关发病率和死亡率。Atkin等^[7]最新发布的超过17万人随访长达17年的运用FS筛查CRC的随机对照试验显示，CRC发病率降低了26%（HR＝0.74，95%CI：0.70~0.80），而CRC疾病死亡率降低了30%（HR＝0.70，95%CI：0.62~0.79）。FS在直肠及远端结肠的诊断表现与肠镜无异，它只需灌肠做肠道准备，且无需全身麻醉，所需配套也简便，还能被基层医生及内镜护士妥善掌握，特别适用于基层单位开展内镜筛查工作以及肠镜资源匮乏的国家或地区^[24]。为了克服其最大的不足——无法观察近端结肠，APN的风险预测模型研究应运而生。Imperiale等^[26]最早提出运用年龄、性别及远端结直肠表现预测APN。Park等^[27]运用APN预测模型提出了新的基于内镜的筛查策略，即对APN高危组直接实施肠镜检查，低危组实施FS检查并结合远端表现，再次评估APN风险，仅在结合远端表现后的APN高危人群转介肠镜检查。上述筛查策略在仅少量增加肠镜的情况，使得APN的发现率由47.1%（16/34）上升到64.7%（22/34）。我国该领域仅香港地区有报道，如需在肠镜资源有限地区开展CRC筛查，对APN的研究仍将有实际意义^[28]。

4.以腺瘤检出率作为指标的肠镜筛查质量控制：Rex等^[29]在系统论述肠镜的质量控制中，提出了对腺瘤检出率的要求[adenoma detection rate，ADR，指同一统计时段内经肠镜检出至少1例结直肠腺瘤（或更高级别病理改变）的病患数量/正确实施肠镜检查人数总量]，即在50岁以上人群中，男性需高于25%，而女性需高于15%。欧盟2011年版《结直肠癌筛查与诊断质控指南》、我国2011版《中国大肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见》和《筛查共识意见》都没有对ADR做明确规定^{[6, 30-31]}。反对者认为，ADR的高低与诸多非肠镜及内镜医师因素相关，如受检查者年龄、性别及各种危险因子状况，患者肠道准备质量及特殊的肠镜辅助技术等^[32]。在所有筛查方案中，除直接使用肠镜筛查，其他对初筛阳性的人群均需使用肠镜实施精筛^[1]，因此筛查肠镜的质量悠关整个筛查项目成效及质量^[29]。目前，ADR、AA检出率均已成为CRC筛查项目评估的常用指标。郑树等^[15]在回顾我国30年结直肠癌的研究历史与进展中提出，2014－2015年我国CRC早诊早治项目实施39 902例筛查肠镜检查，发现AA及早期CRC 1 883例，检出率为5.1%，为我国的CRC癌前病变筛查树立了良好的标杆。

5.癌前病变经内镜切除后的正确随访：罹患癌前病变的人群较其他人群更容易发生CRC，有效随访能最大程度地及时发现癌前病变的复发^[33]，但过于频繁的随访不仅不会给受检人带来收益，反会增加不必要的风险与焦虑，同时占用有限的内镜资源^[34]。随着我国CRC筛查的普遍开展，针对癌前病变切除后随访的肠镜数量也将会随之增长。研究显示，在美国目前用于随访的肠镜检查数量已超过总量的20%，在74岁以上的人群更是高居首位^[35]。在随访肠镜的使用上，目前普遍存在对高危人群监测不够，而对低危人群过度监测的问题^[34]。及早落实对癌前病变经内镜切除后的规范随访，实属必要。《筛查共识意见》指出^[8]，对低风险腺瘤史者在治疗后5~10年复查肠镜，而对高风险腺瘤史者在治疗后3年内复查肠镜，以上建议与更新版的《亚太地区CRC筛查共识》一致^[9]。由于发布时间尚短，对上述建议的依从性，无论是医生层面，还是患者层面，都有待进一步研究。

6.锯齿状腺瘤筛查的重要性：2012年，Rex等^[36]发表专家共识，针对CRC发生的另一重要来源——锯齿状病变进行了综述。15%~20%的CRC发生源于锯齿状病变途径。2010年，WHO消化系统肿瘤分类中锯齿状病变的病理诊断做了统一的明确定义^[37]，它是一组以上皮齿状结构为特征的病变，包括增生性息肉（HP）、无蒂锯齿状腺瘤（息肉）（SSA/P）及传统锯齿状腺瘤（TSA）。在实际CRC的筛查及随访中，因SSA/P发病率较TSA高，且有恶变倾向，因此更加受到普遍重视^[38]，并已被列入《筛查诊治共识》的癌前病变^[6]。由于SSA/P多分布在近端结肠，且大体表现平坦，容易在肠镜检查时被疏漏，是造成间歇期癌症，即筛查肠镜结果正常，但在下一周期筛查前发生的CRC的重要原因^[36]。根据SSA/P的临床表现，目前多建议使用肠镜实施筛查，并应用色素内镜进行鉴别^[36]。SSA/P经内镜切除后，尤其是对于有异型增生的，一般都建议3年之内实施肠镜随访^[38]，但以上建议的高质量循证研究依据尚不足。自2015年起实施的欧洲息肉监测试验包括了对SSA/P的随访研究^[39]，最终结果需在2020－2025年陆续公布。我国目前的共识中尚无对筛查发现的SSA/P的随访建议^[6]，相关研究还有待开展。

7.改善专业人员及公众对CRC癌前病变的认知：2014版的《筛查诊治共识》指出，需要强化消化内镜医生CRC癌前病变意识，加强对基层社区医生的相关培训以及对广大人民群众的大力宣传^[6]。改善对CRC癌前病变的认知，包括专业人员和公众两个方面，尤其是后者，对提高筛查方案的参与率及依从性影响很大，会直接影响筛查项目的实际成效和成本效益。而专业人员对CRC癌前病变的认知程度，包括高危人群识别、筛查方案建议、治疗后随访等，又会极大影响公众的认知。国际上，对我国公众CRC筛查认知情况的报道较少^[35]，针对他们及专业人员中对CRC癌前病变认知高质量的研究及干预亟待展开。

综上所述，2014版《筛查共识意见》的颁布使得对CRC癌前病变的筛查有据可循。癌前病变的检出率是筛查肠镜质量评估的重要指标。围绕癌前病变的筛查策略，包括初筛、精筛及随访等各个环节，与既往的CRC筛查方案必然会既有联系，又有区别。对锯齿状病变的认识深入，有助于进一步提高癌前病变的检出率、降低间歇期癌症的发生。而对专业人员及公众的认知干预，是提高CRC筛查参与率和依从性、提升CRC筛查成本效益的必由之路。

利益冲突: 无