据WHO估计，2015年底全球HIV新发感染者210多万例^[1]，MSM是艾滋病新发感染率最高的人群^[2]，中国的MSM感染情况不容乐观，新发感染从2007年的12.2%增至2011年的29.4%^[3]，总体感染率也从2012年6.7%，逐年上升至2015年8%^[4]，男男性行为已成为艾滋病传播的重要途径之一。艾滋病暴露前预防用药（pre-exposure prophylaxis，PrEP）被认为是目前具有应用前景的艾滋病预防策略，即服用抗病毒药物以降低易感人群经性传播感染HIV的风险。在泰国、法国和英国等进行的临床试验证明了PrEP的有效性和安全性，也指出药物的有效性很大程度上受研究对象依从性的影响^[5-7]。在法国^[6]和英国^[7]进行的临床试验中，受试者依从性达到了100%，药物的有效性超过了90%；而在南非^[8]和肯尼亚^[9]的临床试验中，受试者依从性＜40%，这两项试验均宣布无效。本研究利用在成都市开展的MSM人群PrEP临床试验数据，探讨该地MSM人群PrEP的依从性及影响因素，为PrEP在我国MSM人群中的推广提供参考依据。

1.研究对象：采用非概率抽样法在成都市招募研究对象，纳入标准：① 签署知情同意书；② 年龄18~65岁；③ HIV阴性；④ 平均每2周≥1次性生活；⑤ 试验前1个月至少有1个及以上的同性伴侣；⑥ 愿意在指导下使用研究用药并服从随访安排；⑦ 愿意参加试验达96周。

2.研究方法：本研究设计为随机、平行对照临床干预研究，估算样本量为360人，将符合标准的受试者纳入研究队列，随机分为3组：① 时间组：每天口服替诺福韦（TDF）300 mg；② 事件组：在性行为前24~48 h口服一次TDF 300 mg，在性行为后加服一次TDF 300 mg，24 h内服药量不超过300 mg；③ 空白对照组：不服用任何药物。入组后每12周进行一次面对面随访，随访内容包括问卷填写、实验室检查和体格检查，同时向研究对象发放TDF。随访结束后，对收集的资料进行PrEP的服药依从性分析。随访地点为四川大学华西医学院附属第四医院。研究周期为2013年7月1日至2015年9月30日。

3.相关定义：PrEP依从性指有服药行为的研究对象自报按照方案服药的情况。（随访期间实际服药量/随访期间应服药量）×100%≥80%认为依从性好，否则认为依从性差。仅针对时间组和事件组（空白组和部分脱失者无服药信息），如果随访记录≥1次，进行服药依从性分析。

4.统计学分析：所有数据采用EpiData 3.1软件进行双录入，SAS 9.2软件数据整理及分析。社会人口学特征等变量的组间差异采用χ²检验。对PrEP的服药依从性进行统计描述，并对依从性影响因素进行单因素和多因素logistic回归分析，结合OR值（95%CI），P＜0.10判断具有统计学意义。

1.社会人口学特征：最终入组328人（时间组108人，事件组112人，空白组108人）。＜30岁占57.0%，城镇户口占72.3%，汉族占97.0%，大学本科及以上文化程度占42.1%，未婚者占74.1%。人口学特征在时间组、事件组、空白组3组间的差异无统计学意义（χ²检验P＞0.05），具有可比性。见表 1。

表 1 3组研究对象的社会人口学特征

表选项

2. PrEP服药依从性及影响因素分析：141例研究对象（时间组71人，事件组70人）中依从性好的占41.8%（59/141），其中时间组的依从性好的占69.0%（49/71），事件组依从性好的占14.3%（10/70）。

将PrEP服药依从性设置为因变量（依从性好赋值＝1，依从性差赋值＝0），将PrEP服药依从性的可能影响因素作为自变量，进行单因素logistic回归分析，将单因素分析P≤0.2的自变量，以及用药方式等有专业意义的自变量纳入多因素logistic分析，采用逐步回归法，自变量的纳入标准＝0.10，剔除标准＝0.15。结果显示，用药方式和最近1个月男性性伴数是PrEP服药依从性的影响因素，与时间组比较，事件组的PrEP服药依从性较差（OR＝0.07，95%CI：0.03~0.16）；与最近1个月男性性伴数＝1者比较，最近1个月男性性伴数≥2者的PrEP服药依从性较差（OR＝0.44，95%CI：0.18~1.08）。见表 2。

表 2 141名研究对象依从性单因素和多因素logistic回归分析

表选项

目前，国际上比较确定的对PrEP服药的依从性有影响的因素包括MSM服药方式、对自身HIV感染的危险感知、婚姻状况等社会人口学特征^[10]。本研究将以上因素纳入模型分析，结果显示，最近1个月男性性伴数和用药方式对服药的依从性有影响。最近1个月男性性伴数一定程度上可以反映近期MSM同性伴侣关系的稳定情况，可能伴侣较为稳定的MSM受到更多的社会支持，因此服药依从性较好。服药方式的影响可能因为时间组每日服药容易形成习惯，事件组要在性行为前后服药，形成间歇性的服药习惯更为困难。后续干预研究可通过电子盒监测、闹钟提醒或者其他方法来提高MSM的服药依从性。

每日服药组和高危行为前后服药组的整体服药依从性都不高，除了上述原因之外，由于PrEP的随机对照试验是在HIV阴性的MSM人群中开展，研究对象会综合考虑未感染HIV的情况下，服药对他们带来的风险和收益，包括舆论压力，如果被周围人发现服用PrEP，很有可能受到周围人的歧视或排斥，Gengiah等^[11]研究也有相似研究结果。另外，部分研究对象会认为未感染HIV情况下，服药会对身体造成损伤，因此需要向研究对象充分解释PrEP给他们带来的益处。Marrazzo等^[9]对研究对象的定性研究发现，参与者要先评估项目对他们的益处，与服药带来的不良反应等进行权衡，所以了解到参与者参加项目的动机，对提高服药的依从性有很大的帮助。

本研究有局限性，如样本量较小，失访率较高，样本的代表性不够；另外，通常自报的服药情况均好于实际服药情况，也可能带来报告偏倚。