自2007年起，异性性传播已成为我国艾滋病传播的主要途径^[1]，其中商业异性性传播在推动艾滋病疫情发展中起到了重要的作用。据估计我国有180万~380万暗娼^[2]，4.2%~10.0%的中国大陆男性在最近一年曾发生商业异性性行为^[3-5]。但是，目前对HIV商业异性性传播的研究多数集中在暗娼人群，尤其在新发感染状况方面，文献主要集中在MSM、暗娼、静脉注射吸毒者等高危人群，针对嫖客这一“桥梁人群”的研究相对较少^[6]。本研究对陕西省新发现的HIV抗体阳性嫖客进行新发感染分析，旨在描述现况并对下一步的防治工作提供参考意见。

1.研究对象：同时满足条件：①男性；②2013年1月1日至2014年6月30日新发现报告且存活的现住址为陕西省的HIV/AIDS病例；③经《艾滋病异性传播危险因素评估》面对面调查核实后确定因与暗娼的商业异性性行为而感染的病例。

2.信息收集：使用统一的调查方案和问卷，对符合纳入标准的研究对象进行一对一访谈，收集一般人口学资料、确证前高危异性性行为和样本来源等相关信息；以卡片ID号作为索引，从艾滋病综合防治信息系统中提取所选病例的检出情况等相关信息。调查前对调查员进行统一培训。

3. BED新发感染检测：根据“艾滋病病毒新发感染监测操作手册”^[7]，剔除长期感染（报告时即艾滋病及6个月内由HIV感染发展为艾滋病）的患者，对符合BED检测标准的病例收集血样标本。采用HIV-1捕获酶联免疫检测（BED-CEIA）试剂盒（SEDIA Biosciences Corporation）进行BED检测，检测仪器为TECAN SUNRISE酶标仪和TECAN洗板机。BED方法的窗口期为168 d。

4.统计学分析：使用EpiData 3.1软件建立数据库，运用SPSS 21.0软件进行数据整理和分析。计算新发感染比例（新发感染例数/校正后HIV/AIDS例数）^[8]，确诊前HIV抗体检测率（除本次确证外，确诊前曾接受过HIV抗体检测的人数/所有调查人数）。采用单因素logistic回归对可能的新发感染影响因素进行分析，并将结果中P＜0.1的变量采用逐步法纳入非条件多因素logistic回归模型分析。

1.人口学特征：根据调查方案要求，共纳入HIV抗体阳性嫖客212人，年龄范围18~72岁，25~54岁者占88.1%（174/212），初中、高中或中专文化程度者占64.2%（136/212），未婚、离异或丧偶者占61.8%（131/212），职业为农民/农民工、家政、待业人员及其他的占67.4%（143/212）。见表 1。

表 1 陕西省212名HIV抗体阳性嫖客的人口学特征

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2.确证前异性性行为及确诊前HIV抗体检测情况：212名调查对象首次发生异性性行为的年龄为16~49（M＝23）岁；首次发生商业异性性行为的年龄17~60（M＝32）岁；首次商业异性性行为到确证阳性的时间间隔为0~32（M＝4）年。有66.0%的HIV抗体阳性嫖客确诊前商业异性性行为发生仅在西安市和/或外省；寻找商业异性性伴的主要途径为场所内等待（59.0%），打电话联系和使用网络/社交软件这两种相对隐蔽和新颖的方式分别占9.4%和6.6%；分别有11.8%和13.7%的HIV抗体阳性嫖客有过固定异性性伴和临时异性性伴。所有调查对象确诊前HIV抗体检测比例为6.6%。见表 2。

表 2 陕西省212名HIV抗体阳性嫖客确证前异性性行为及确诊前HIV抗体检测情况

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3. BED检测及新发感染：根据“艾滋病病毒新发感染监测操作手册”对BED检测样本的要求，排除报告时即为AIDS及半年内转化为AIDS的病例67例，BED应检测145例，不满足实验室检测要求的有32例，实际检测113例。检测结果显示，新发感染42例（25.5%，42/165）。

4.新发感染的相关因素分析：结合流行病学调查和BED检测结果判定138例HIV长期感染，42例为HIV新发感染。采用单因素logistic回归对可能影响新发感染的相关因素进行分析，并用逐步法将Р＜0.1的变量及可能具有实际意义的变量纳入非条件多因素logistic回归模型。结果显示，初中以上文化程度的HIV抗体阳性嫖客比初中以下文化程度的更可能是长期感染（aOR＝0.28，95%CI：0.08~0.93）；与其他就诊者/性病门诊就诊者检测相比，术前/受血前检测（aOR＝3.14，95%CI：1.06~9.30）和无偿献血人员检测（aOR＝4.19，95%CI：1.01~17.42）更容易发现HIV新发感染者；与确证前仅在西安市和/或外省发生商业异性性行为相比，在省内其他地市发生商业异性性行为的更可能是长期感染（aOR＝0.19，95%CI：0.07~0.57）；与确证前有临时异性性伴的相比，无临时异性性伴的更可能是新发感染（aOR＝9.03，95%CI：3.00~27.18），均P＜0.05。见表 3。

表 3 HIV新发感染的单因素和多因素logistic回归分析（n＝180）

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在艾滋病防控工作中，HIV新发感染率能敏感地反映疫情的真实变化趋势、评价干预措施效果，然而由于计算新发感染率的条件限制^[9-10]，更多的省份通过计算新发感染比例作为反映本省疫情和评价防治效果的依据^{[8, 11-12]}，陕西省也有过此类研究^[13]。本文HIV抗体阳性嫖客新发感染比例为25.5%，低于陕西省同期经异性性传播感染HIV病例的新发感染比例（32.7%）^[13]，略低于江苏省新报告HIV抗体阳性MSM新发感染比例^[14]，但总体仍属于较高水平^{[8, 11-12]}；初中以下文化程度者新发感染比例最高，其新发感染的可能性是初/高中或中专文化者的1.25倍，提示初中以下文化程度的嫖客艾滋病疫情不容乐观，原因可能是文化程度越低的嫖客在与暗娼的性交易中坚持使用安全套的比例越低^[15]，感染HIV的风险也越高。此外，本研究中HIV抗体阳性嫖客确诊前HIV抗体检测比例仅为6.6%，远低于我国遏制与防治艾滋病“十二五”行动计划的要求，提示在该人群中应加强HIV抗体检测工作力度。

探索HIV新发感染的影响因素既有益于揭示疫情特征、指导防控工作，还能及早发现感染者，减少二代传播并提高感染者生存率^{[11, 16]}。本研究结果显示以下因素对新发感染的影响有统计学意义。

确证前仅在西安市和/或外省发生商业异性性行为的嫖客新发感染的可能性更高。陕西省虽属于艾滋病低流行区^[17]，但是西安市艾滋病疫情占全省疫情的一半以上，省外城市也多为周边疫情较高地区，相比在省内其他地市的嫖娼行为，在西安市及外省嫖娼感染HIV风险更高，嫖客对感染危险的警惕也可能更高，从而通过更早检测而被发现。

确证前有临时异性性伴的嫖客更可能是长期感染。嫖客与非商业性伴发生性行为时常因缺乏保护意识导致安全套的使用率低于商业异性性行为的安全套使用率^[18-19]，因此嫖客嫖娼之外的临时性行为增加了HIV感染风险。提示应继续加强高危人群干预工作力度，同时在全省加大防治知识宣传力度和提高咨询检测可及性。

不同样本来源也是新发感染的重要影响因素。术前/受血前检测比其他就诊者/性病门诊就诊者检测更容易发现HIV新发感染者。可能原因是出现性病或其他相关症状而就诊的病例大多已经处于HIV感染晚期^[20]，而术前/受血前检测病例，多是尚未出现HIV相关临床症状，因偶然的手术或受血检测而被动检出；无偿献血人员检测比其他就诊者/性病门诊就诊者检测更容易发现HIV新发感染者。尽管不提倡，但实际情况却有不少怀疑自己感染HIV的人借无偿献血的名义检测而被早发现，与江苏省的研究一致^[8]，提示有关部门应提高重视加强血液安全方面的管理。

医疗机构是发现感染者的重要机构^[20-21]。本研究62.2%的病例由医疗机构检出，也印证了医疗机构的重要作用，提示应继续在医疗机构中由医务人员主动提供艾滋病检测咨询，让更多隐匿的感染者得到早期发现^[22]。

本研究不足主要是作为单次新发感染状况的研究，在疫情提示和工作评价方面存在一定的局限性，需要结合下一步连续稳定的监测数据以便更好地对疫情发展趋势、防治措施效果进行评价。