文章信息
- 王富珍, 张国民, 沈立萍, 刘建华, 郑徽, 王锋, 缪宁, 孙校金, 梁晓峰, 崔富强 .
- Wang Fuzhen, Zhang Guomin, Shen Liping, Liu Jianhua, Zheng Hui, Wang Feng, Miao Ning, Sun Xiaojin, Liang Xiaofeng, Cui Fuqiang .
- 中国1~4岁儿童首针乙型肝炎疫苗未及时接种者特征及影响因素分析
- Epidemiological characteristics of children aged 1-4 years without timely birth dose of hepatitis B vaccine vaccination in China, 2014
- 中华流行病学杂志, 2017, 38(1): 32-36
- Chinese journal of Epidemiology, 2017, 38(1): 32-36
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2017.01.006
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文章历史
收稿日期: 2016-08-19
2. 102206 北京, 中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所肝炎室;
3. 510440 广州市疾病预防控制中心免疫规划科;
4. 102206北京, 中国疾病预防控制中心;
5. 100050 北京, 中国疾病预防控制中心免疫规划中心
2. National Institute of Viral Disease Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China;
3. Guangzhou Municipal Center for Disease Control and Prevention, Guangzhou 510440, China;
4. Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China;
5. Department of National Immunization Program, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100050, China
HBV人群感染中母婴传播及婴幼儿期水平传播是最主要传播方式。HBV感染后慢性化比例与感染时年龄密切相关,感染时年龄越小,成为慢性感染者的比例越高[1]。如果在新生儿期发生HBV感染,90%将成为慢性HBV感染,并在成年后易发展成肝硬化和原发性肝细胞癌。接种乙型肝炎(乙肝)疫苗(HepB)可有效预防新生儿HBV母婴传播及婴幼儿期水平传播。母亲HBsAg阳性新生儿接种HepB后HBV感染风险降低3.5倍,出生后7 d接种HepB者感染风险为出生后1~3 d内接种者的8倍[2]。因此WHO推荐所有婴儿均应出生后(最好在出生后24 h内)尽早接种HepB[2]。我国同样制定了以新生儿HepB接种为主的综合防治措施,2005年实现了新生儿HepB纳入国家免疫规划,确保新生儿出生后24 h内及时接种首针HepB(HepB1),也将HepB1及时接种率列为考核指标之一[3]。2006年全国乙肝血清流行病学调查及接种率监测数据显示,1992-2005年我国新生儿HepB全程接种率、HepB1及时接种率逐年上升,但仍然存在薄弱地区[4]。2006年以来,我国HepB报告接种率一直保持在较高水平[5-7],但现阶段我国小年龄儿童HepB接种情况尚不清晰,为此2014年在全国31省开展了1~4岁儿童HepB接种情况及乙肝血清流行病学调查。
对象与方法1.调查对象:源自全国31省(自治区、直辖市,未包括港澳台地区)的160个国家级疾病监测点中1~4岁常住人群(居住时间≥6个月)。采用分层二阶段整群随机抽样方法,在160个国家级疾病监测点中随机抽取调查村,在调查村中进一步抽取调查对象。对抽取的调查对象开展问卷调查及血标本采集。本次调查征得调查对象家长及监护人知情同意,并经中国CDC伦理委员会的审查后实施。
2.调查内容及方法:调查内包括出生日期、性别、民族、出生地点、HepB接种史及接种时间等。其中,出生日期、性别、民族、出生地点等信息通过询问儿童家长或监护人获得,HepB接种信息以查阅预防接种卡/证/薄或预防接种信息管理系统获得,无法查阅者以家长回忆为准。问卷调查后,采集调查对象静脉血3 ml,血清分离后置于-20 ℃冰箱中冻存待检。
3.标本检测:所有标本统一在中国CDC病毒病预防控制所肝炎室检测。首先采用ELISA试剂检测HBsAg,对ELISA检测值≥Cut Off值的标本用微粒子酶免疫法(MEIA)复核,以MEIA复核结果为最终结果。
4.统计学分析:采用EpiData 3.1软件建立个案调查数据库,经统一培训的数据管理人员进行双录入,运用SAS 9.4统计软件计算率及95%CI、χ2值等。HepB1接种时间=HepB1接种日期-出生日期;HepB1及时接种指HepB1接种时间≤24 h(1 d);HepB1未及时接种指HepB1接种时间>24 h(1 d)。HepB1未及时接种率=未及时接种人数/调查人数×100%;HepB1及时接种率=及时接种人数/调查人数×100%。HBsAg流行率按调查设计权重进行加权计算,采用泰勒级数线性法估计率的95%CI。个体的调查设计权重wi=w1×w2|1×w′adj×wadj(式中w1为村级抽样权重,w2|1为个体抽样权重,w′adj为无应答权重,wadj为人口学权重),HBsAg流行率点值估计为p=
1.人群基本特征:共调查1~4岁儿童12 681人,剔除37名未接种HepB者、57名HepB接种史不详者,有HepB接种史者的有效分析样本量为12 587人(99.26%)。其中1~2岁5 864人(46.59%);男性6 683人(53.09%);城市6 289人(49.96%);东部地区4 224人(33.56%)、中部地区4 187人(33.26%)、西部地区4 176人(33.18%);汉族10 759人(85.48%);在市级及以上医院出生者4 401人(34.96%)、在县级医院出生者6 293人(50.00%)、在乡镇医院出生者1 671人(13.28%)、在家出生者171人(1.36%)(表 1)。
2. HepB1未及时接种者特征及影响因素分析:12 587名1~4岁儿童中,HepB1未及时接种率为10.12%(95%CI:9.59%~10.65%)。其中1~2岁儿童(8.97%)低于3~4岁儿童(11.13%);不同性别间差异无统计学意义;农村地区HepB1未及时接种率(12.05%)高于城市地区(8.19%);西部地区(13.41%)高于中部地区(9.27%),中部地区高于东部地区(7.72%);少数民族(18.05%)高于汉族(8.77%);在医院外出生者(57.66%)高于在医院出生者(9.27%)(表 1)。
多因素二元logistic回归分析显示,出生地点、民族、城乡、地区、年龄是影响1~4岁儿童HepB1未及时接种的影响因素。医院外出生者HepB1未及时接种的风险是医院内出生者的9.83倍(RR=9.83,95%CI:7.40~13.06),少数民族HepB1未及时接种的风险是汉族的1.49倍(RR=1.49,95%CI:1.27~1.76),农村HepB1未及时接种的风险是城市的1.36倍(RR=1.36,95%CI:1.21~1.54),西部地区HepB1未及时接种的风险是东部地区的1.47倍(RR=1.47,95%CI:1.26~1.72),中部地区HepB1未及时接种的风险是东部地区的1.36倍(RR=1.36,95%CI:1.21~1.54),3~4岁儿童HepB1未及时接种的风险是1~2岁儿童的1.23倍(RR=1.23,95%CI:1.09~1.38)(表 2)。
3.不同省份HepB1未及时接种率分析:全国31省份1~4岁儿童HepB1未及时接种率以海南最低(2.76%)、西藏最高(31.03%);有17个省份低于10%,9个省份为10%~15%,西部5个省份(云南、四川、青海、陕西、西藏)高于15%(表 3)。
4. HepB1接种时间与HBsAg流行率:本次调查1~4岁儿童HBsAg流行率为0.31%,其中11 313名HepB1及时接种儿童中HBsAg流行率为0.25%(95%CI:0.16%~0.34%),低于1 274名HepB1未及时接种儿童中HBsAg流行率(0.89%,95%CI:3.76%~14.10%)。HepB1未及时接种儿童中,出生后2~7 d、8~29 d、30~59 d、≥60 d接种HepB1者,HBsAg流行率分别为0.91%、0.13%、0.61%、1.96%,各组间差异无统计学意义(表 4)。
讨论HepB接种是预防HBV感染最经济有效的措施。大量研究证实,婴儿HepB1接种时间越早保护效果越好。我国自HepB纳入免疫规划管理以来,HepB1及时接种率由1992年的22.2%上升至2005年的82.6%,新出生人群HBsAg流行率逐年下降[4]。本次调查发现,1~4岁儿童(2010-2013年出生)HepB1及时接种率已达到88.8%~92.1%,与2006年全国乙肝流行病学调查中1~4岁儿童HepB1接种数据相比[4],不同人群HepB1及时接种率均得到显著提升,西部地区和东、中部地区间的差距以及城乡间的差距明显缩小。这是我国实施新生儿HepB“谁接生谁负责接种第一针”的策略后,医疗机构产科被列为接种单位,配备专业人员、疫苗储存设备,及时供应HepB,确保在医院出生的新生儿绝大多数都会及时接种HepB1。有调查显示,随着产妇住院分娩率的提高,儿童HepB1及时接种率也逐渐升高[8]。
但我国婴儿HepB接种仍存在薄弱地区。调查结果也显示,西部地区、农村、少数民族、在医院外出生人群HepB1未及时接种率仍较高,如云南、四川、青海、陕西、西藏西部省份1~4岁儿童HepB1未及时接种率仍>15%;藏族、壮族、回族等少数民族1~4岁儿童HepB1未及时接种率显著高于汉族。多因素分析结果提示,在医院外出生的儿童HepB1未及时接种风险最高。由此可见,以上地区或人群HepB1未及时接种率高的根本原因在于产妇未在医院进行分娩,超出了现有预防接种服务的可及范围,导致HepB1接种推迟。统计数据显示,自2008年以来全国孕产妇住院分娩率已提高到90%以上,但局部地区仍有部分产妇未能实现住院分娩,如西藏2012年市、县级孕产妇住院分娩率仅为87%、72%,明显低于全国及其他省份[9],而该地区一直是HBV流行水平较高、HepB接种率偏低的地区[10-12]。因此,要提高新生儿HepB1及时接种率,最重要的是提高西部地区、农村、少数民族人群的住院分娩率,其次还应尽早对医院外出生新生儿提供HepB接种服务。
调查显示虽然随着HepB1接种时间的推迟,1~4岁儿童HBsAg流行率变化趋势的差异无统计学意义,但HepB1未及时接种者的HBsAg流行率明显高于及时接种者。我国为乙肝流行大国,HBV母婴传播及婴儿早期水平传播风险较高,HepB1及时接种工作不可松懈,无论母亲产前是否开展HBsAg筛查以及筛查结果如何,所有新生儿仍有必要在出生后24 h内尽早接种HepB1。很多国家的经验显示,由于孕产妇产前HBsAg筛查率不高、筛查结果不准确等原因,如不开展HepB1及时接种,可能会导致母亲HBsAg阳性新生儿失去获得最佳的母婴阻断机会,新生儿出生后24 h内普种HepB1不失为阻断HBV母婴传播、预防婴儿早期因水平传播感染HBV的最有效方式。
本研究存在不足。其中部分儿童(196人,约占1.6%)HepB接种时间无法从预防接种证/卡/簿或预防接种信息系统查询,家长回忆获得的接种信息可能存在偏倚;儿童预防接种卡/证/簿或预防接种信息管理系统中出生日期和HepB1接种日期记录的是“日”,未记录到“小时”,按“HepB1接种日期-出生日期≤24 h(1 d)”判定为HepB1及时接种,有可能高估HepB1及时接种率。尽管如此,我国新生儿HepB接种工作取得显著效果,有HepB免疫史的1~4岁人群HBsAg流行率降至0.5%以下,HepB1及时接种率达到90%。但我国仍需继续加强HepB1及时接种工作,尤其应重点关注西部地区、农村、少数民族及在医院外分娩的新生儿。
志谢: 感谢全国31个省(自治区、直辖市)卫生计生委和CDC、160个疾病监测点所在市、县(区)卫生计生委和CDC在本次现场调查工作中的辛勤付出利益冲突: 无
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