MSM指过去1年内有过同性插入性肛交或口交性行为的男性。不论其动机，也不论其是否属于任何群体^[1]。张北川和储全胜^[2]估计我国MSM数量可能占到性成熟期男性人口的10%～15%。MSM主要性行为方式为肛交和口交，其性接触方式特殊、交往圈流动性大、性伴多、性关系异常活跃复杂、无保护性行为频率高、社会阶层复杂、文化程度不一、防病态度消极，是艾滋病高危人群^[3]。我国暗娼、吸毒者等艾滋病高危人群的HIV感染率已得初步控制，但MSM人群的HIV感染率呈上升趋势，其安全套使用率、自愿咨询检测率相对较低^{[4, 5]}。本研究利用结构方程模型（Structural Equation Model，SEM）验证拟建立的预防艾滋病知识-动机-心理模型，探讨艾滋病相关知识、动机、心理与预防行为关系，为制定MSM人群的艾滋病综合防治规划提供科学依据。

1. 调查对象：2014年1－5月于新疆乌鲁木齐市两个MSM非政府组织（NGO），采用滚雪球法招募年龄在18～65岁、HIV抗体阴性、无交流表达理解障碍、知情同意的MSM志愿者550人。

2. 研究方法：采用统一设计问卷，由调查对象自填或由调查员访谈填写。问卷内容包括：一般人口学信息，艾滋病相关知识、态度、行为，流调中心用抑郁量表（CES-D），焦虑自评量表（SAS）。本研究共发放问卷550份，回收合格问卷496份，回收率90.18%。通过文献查阅及课题组相关研究，构建MSM艾滋病预防行为影响因素模型，通过结构方程模型拟合加以验证并修正。

3. 质量控制：负责招募工作的NGO志愿者均已接受新疆性病艾滋病防治协会、乌鲁木齐市沙依巴克区疾病预防控制中心MSM招募干预管理技术培训。NGO志愿者通过网络社交软件、酒吧、浴池等招募符合上述纳入标准的MSM，并由其进一步推荐同伴。NGO志愿者审查入组人员资格，记录指纹避免重复入组，招募全程受课题研究员跟踪监督。问卷调查环境相对独立，数据由双人双录入核查。

4. 统计学分析：使用EpiData 3.1软件建立数据库并录入数据。利用IBM SPSS statistics 19.0软件进行探索性因子分析。利用IBM SPSS Amos 21软件建立结构方程模型。

1. 建立理论模型：调查对象的一般人口学信息情况见表 1。经文献检索、资料搜集及相关工作经验拟建理论模型，即艾滋病相关知识^{[6, 7]}、预防艾滋病的动机^{[8, 9]}、MSM人群心理特征^{[10, 11]}可能影响艾滋病预防行为，同时知识、动机、心理三者间也相互影响^[12]。

表 1 496名调查对象一般人口学信息

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2. 探索性因子分析：通过探索性因子分析结合艾滋病防治（艾防）实践对问卷内容进行降维，寻找模型潜变量及对应测量变量。即由问卷内容获取2个知识题项，包括艾滋病预防知识评分（6题）、艾滋病传播知识评分（7题）；2个心理题项，包括抑郁量表评分（20题），焦虑量表评分（20题）；3个动机题项；6个预防行为题项。将其代入探索性因子分析，结合工作经验删除降维后，归类不合理题项并达累计解释变异量最大，最终留下9个题项（表 2）。KMO统计量为0.570，Bartlett’s球形检验的近似 χ²值为702.919，（d f＝36，P＜0.001），MSM调查问卷各条目间相关矩阵见表 3。采用特征根（Eigenvalues）＞1为标准，公因子数为4，累积解释变异量为67.400%。旋转后因子载荷截取点位为0.5。根据题项内容将公因子1定为心理因子，公因子2为艾滋病相关知识及HIV检测、咨询因子，公因子3为艾滋病预防动机因子，公因子4为安全套使用情况。

表 2 MSM调查问卷各条目旋转后因子载荷矩阵

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表 3 MSM调查问卷各条目相关关系矩阵

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3. 验证性因子分析——结构方程模型：模型及测量变量选择见图 1。

图 1 修正前知识-动机-心理结构方程模型

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（1）模型识别：依据结构方程模型t-法则：t＜1/2（p＋q）（p＋q＋1）时模型可识别。外因测量变量p＝6，内因测量变量q＝3，数据据点数目：1/2（p＋q）（p＋q＋1）＝45，自由参数数目t＝25，t小于据点数，模型可识别。

（2）样本量与参数估计：共完成问卷496份，剔除通过探索性因子分析得到的结构方程模型9个测量变量中任意题项存在缺失值的问卷，故结构方程模型研究样本量为477例。大于最低样本量要求：测量变量个数的10倍（90例），自由参数的5倍（125例），满足样本量要求。参数估计采用极大似然法（maximum likelihood，ML）。

（3）参数估计值和拟合指数：模型标准化路径系数、因子载荷见图 1，修正前拟合指数见表 4。

表 4 结构方程模型拟合指数

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（4）模型修正：进一步对理论模型进行修正，删除无统计学意义测量变量及路径（图 2、表 4），修正后模型拟合情况良好，各路径均有统计学意义。

图 2 修正后知识-动机-心理结构方程模型

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（5）修正模型路径分析：艾滋病相关动机、知识、心理对预防行为影响标准化路径系数分别为0.44、0.41、0.17。既动机对MSM预防行为的影响最大，当动机提升一个标准差时MSM的预防行为将提升0.44个单位；知识对预防行为的影响次之；心理也可对预防行为产生影响，但影响相对较小。动机、知识与心理间相关系数分别为0.16（P＝0.020）、-0.17（P＝0.026），动机、知识与心理存在弱相关。动机与心理呈正相关，艾滋病预防动机高的MSM焦虑、抑郁等心理问题相对偏多；知识与心理呈负相关，艾滋病相关知识掌握较好的MSM心理相对健康（图 2）。

（6）模型可靠性：测量模型的可靠性是指所测量的指标能否准确地体现潜变量的内涵，通过测量变量的平方复相关系数（R2）体现，一般认为R2＞0.5选择指标较为可靠。本研究中修正模型R2最小为0.51，测量变量选择可靠。

MSM中存在缺乏艾滋病相关知识的问题，直接导致了MSM的高HIV感染率^{[7, 13]}。本研究中艾滋病相关知识包含预防知识和传播知识两部分，在艾滋病宣传教育中，需结合MSM高危性行为特点将预防方法与传播途径并重相结合。模型结果显示，MSM艾滋病相关知识对其预防行为有重要影响，提示对艾滋病相关预防知识和传播知识对有一定认识的MSM，可能会对其危险行为起到约束作用，促使其避免高危行为，采取安全性行为方式，降低HIV感染的危险性。

MSM一般对于HIV感染持盲目乐观态度。西班牙495名HIV感染MSM中41%认为感染不可能发生在自己身上^[7]。即便MSM认识到存在潜在风险，其中的大部分仍会实施高危性行为^[9]。由此可知，除相关知识外，MSM的预防动机缺乏亦将妨碍MSM取有效防护措施，致使感染HIV的可能性增加。本研究结果显示：MSM艾滋病相关动机对其预防行为标准化总效应为0.44，由此可知动机是改变预防行为的重要影响因素之一。动机是引起和维持个体活动，并使活动朝向某个目标的内部动力。在以往的工作中，宣传教育常围绕艾滋病相关知识普及开展，易忽略动机提升。此模型提示今后需重视高危人群预防动机的提升，做到相关知识与人群动机并重。

动机决定行为。对MSM的宣传教育除一般知识的普及外，更需使其认识到自身高危性、艾滋病对自身、家人的威胁，以唤醒MSM人群的预防需求。激励被认为是动机的唤醒方式与活化手段，通过同伴教育，建立奖励机制（正诱因）鼓励积极预防行为，同时分析指正不良行为（负诱因），通过正负诱因激起MSM预防动机。培养MSM预防动机应将整个动机细化为诸如安全套使用、VCT咨询监测等具体动机，以增加动机的实现概率。

MSM易产生如抑郁等心理问题^[14]，严重心理问题可使高危行为发生率及HIV感染率增高^{[15, 16]}。本模型心理因素的测量变量为焦虑评分和抑郁评分。由于焦虑或抑郁的MSM更易寻找临时性伴、发生无保护肛交行为^{[14, 16]}，故此类MSM HIV咨询、检测等预防行为比例可能相对偏高。提示MSM的心理特点不应从心理健康角度为该高危人群制定相宜的防治策略^[16]，如提升社会宽容度、提升MSM自我认同感等，以降低MSM焦虑、抑郁等消极心理。

艾滋病相关知识与预防动机间无相关性，表明MSM中存在知识、动机相分离现象。这与前期研究一致，实施MSM同伴教育的志愿者往往具有丰富预防知识，然而其预防动机并未随知识增加而显著提升，近年来志愿者HIV感染事件时有发生。

动机、知识与心理问题呈弱相关，存在心理障碍的MSM具有更高的高危行为发生倾向^[15]，因此其预防需求及动机可能更加强烈。具有良好心态的个体学习及接受新事物能力更强，故心理健康的MSM可能艾滋病相关知识掌握更好。因此维持MSM的心理健康具有重要意义。

本研究通过探索性因子分析提取出4个公因子作为结构方程模型的潜变量，其累积解释变异量仅为67.400%，故可能除知识、动机、心理外，尚存在其他未知的潜在因素影响MSM艾滋病预防行为，需后续研究，进一步完善模型。

综上所述，提升MSM预防动机是艾滋病预防干预工作的新方向。宣传艾滋病相关知识同时可进一步强调MSM自身高危性及HIV感染严重性，以激发、维持其动力，变被动接受教育为主动寻求帮助。同时，还需深入了解MSM人群本质，结合其心理特点，减轻消除抑郁、焦虑等不良心态，以控制该人群中艾滋病的传播。