丙型病毒性肝炎（丙肝）是由HCV感染而导致的一种传播途径明确、起病隐匿、慢性化程度高的疾病^[1]。丙肝在全球范围内流行，中国大陆地区属HCV高感染流行区，且发病率呈上升趋势^[2]。有研究采用空间聚集性分析全国丙肝发病率显示：2008－2012年甘肃省属于全国丙肝发病的热点区域^[3]。本研究采用时空统计学方法探测甘肃省2009－2013年间丙肝发病的时空聚集性特征，为防控提供依据。 资料与方法

1. 资料来源：按照发病日期和病例现住址，从传染病报告信息管理系统下载甘肃省2009－2013年甘肃省87个县（区）（包括嘉峪关市）丙肝病例信息，剔除信息缺失及未经临床或实验室确诊的病例，以现住址地区编码为准，分别计算各县（区）所对应的发病例数和发病率；各县（区）人口数来源于国家统计局；甘肃省1 ∶ 25万矢量化县界地图由中国疾病预防控制中心提供。

2. 研究方法：利用GeoDa 1.6软件生成邻接空间权重矩阵文件进行全局和局部空间自相关分析，分析指标选用Moran’s I和空间联系局部指标LISA ^[4]。Moran’s I取值为-1～1，Moran’s I值为正且有统计学意义，表示呈正相关，疾病呈聚集分布，越接近1，表明聚集性分布程度越强；Moran’s I值接近于0，表示不具有自相关性，呈随机分布；Moran’s I值为负且有统计学意义，表示呈负相关，疾病呈均匀分布，越接近-1，表明疾病分布越均匀。利用Z检验对LISA统计量进行假设检验，当|Z|＞1.96，P＜0.05，则认为存在局部空间自相关，关联模式可分为四类：High-High 关联模式（高值聚集区，即发病“热点”）、Low-Low 关联模式（低值聚集区，即发病“冷点”）、Low-High 关联模式、High-Low 关联模式，前两者为空间正相关模式，后两者为空间负相关模式。

3. 统计学分析：如空间自相关分析结果显示HCV在该地存在空间聚集性，则采用SaTScan 9.1软件对甘肃省2009－2013年间丙肝在87个县（区）的时空聚集特征进行探测。分析时，设定最大空间扫描区域为全省总人口数的50%，最大扫描时间段设定为总体研究时间的50%。利用Possion分布原理，通过计算不同窗口下的对数似然比（log-likelihood ratio，LLR）来判断丙肝发病数的聚集区范围，P＜0.05，LLR值越大则表明越有可能是聚集区域^[5]。采用Map Info 7.0 软件将探测结果可视化呈现。 结 果

1. 丙肝报告发病率的空间分布：2009－2013年甘肃省丙肝报告发病率依次为25.17/10万，28.80/10万，33.02/10万，34.93/10万和29.10/10万；报告发病率最高的县（区）依次为张掖市甘州区（125.91/10万）和兰州市城关区（101.89/10万），张掖市甘州区（131.08/10万）和兰州市城关区（108.62/10万），张掖市甘州区（135.58/10万）和武威市凉州区（124.51/10万），武威市凉州区（162.21/10万）和张掖市甘州区（151.78/10万），武威市凉州区（161.62/10万）和张掖市甘州区（135.54/10万）；报告发病率最低的县（区）依次为酒泉市阿克塞县（0）和庆阳市华池县（0.74/10万），酒泉市阿克塞县（0）、肃北县（0）和定西市岷县（0.88/10万）；酒泉市阿克塞县（0）和陇南市文县（0.75/10万），酒泉市阿克塞县（0）和甘南州舟曲县（0.75/10万），陇南市武都区（1.25/10万），见图 1。

图 1 甘肃省2009－2013年丙肝报告发病率（/10万）的空间分布

图选项

2. 丙肝发病率的自相关分析：

（1）使用全局自相关系数Moran’s I 检验，结果显示：2009－2013年Moran’s I均＞0，Z值均＞1.96，均P＜0.05，且Moran’s I呈逐年增高的趋势。显示2009－2013年甘肃省丙肝报告发病率呈聚集性分布，存在高发病聚集区和低发病聚集区，见表 1。

表 1 2009－2013年甘肃省丙肝报告发病率的全局自相关分析结果

表选项

（2）使用LISA 统计量进行局部自相关检验，结果显示：2009－2013年甘肃省丙肝报告发病率的热点区域主要集中在河西的张掖市、武威市及中部的兰州市部分县（区），冷点区域集中在河西的酒泉市、南部的陇南市、中部的定西市及东部的庆阳市部分县（区），见图 2。

图 2 甘肃省2009－2013 年丙肝报告发病率的高发病聚集区低发病聚集区空间分布

图选项

3. 丙肝报告发病率的时空聚集性分析：甘肃省2009－2013年丙肝高发病率区域扫描结果显示，共发现2个聚集区域。最大可能聚集区域覆盖22个县（区），最大扫描半径为312.72 km，主要分布在武威市、金昌市、兰州市和白银市，聚集时间为2011－2012年，LLR＝4 036.51，RR＝3.02，P＜0.001；次级可能聚集区覆盖2个县（区），最大扫描半径为39.35 km，均在天水市，聚集时间为2009－2010年，LLR＝175.82，RR＝1.79，P＜0.001。甘肃省2009－2013年丙肝低发病率区域扫描结果显示，共发现7个聚集区域。最大可能聚集区域覆盖37个县（区），主要分布在陇南市、天水市、平凉市、定西市和庆阳市，最大扫描半径为266.83 km，聚集时间为2011－2013年，LLR＝1 956.69，RR＝0.36，P＜0.001；次级可能聚集区覆盖5个县（区），分布在定西市和临夏州，最大扫描半径为33.97 km，聚集时间为2009－2010年，LLR＝190.16，RR＝0.42，P＜0.001。其他5级聚集区覆盖18个县（区），主要分布在酒泉市、武威市、白银市和临夏州，见图 3。

图 3 甘肃省2009－2013年丙肝报告发病率时空聚集结果分布

图选项

当前，国内外分析丙肝流行特点和聚集性，多采用一般的描述性研究^{[6, 7]}和时间趋势分析^{[8, 9]}，在分析空间聚集性时，缺乏纵向时间维度分析其发病的聚集区域以及时间变化趋势。本研究使用SaTScan软件对甘肃省2009－2013年丙肝报告发病率进行时间和空间两个维度的探测，以了解甘肃丙肝报告发病率的时空分布特征。结果显示，甘肃省2009－2013年87个县（区）丙肝报告发病率存在时空聚集性。

全局自相关分析结果显示，丙肝报告发病率存在空间正相关聚集性；局部自相关结果显示，甘肃省丙肝报告发病率的热点区域主要集中在河西的张掖市、武威市及中部的兰州市部分县（区），冷点区域集中在河西的酒泉市、南部的陇南市、中部的定西市及东部的庆阳市部分县（区）。报告发病率的热点及冷点区域几年来未见明显的增加或减少。

时空聚集性探测研究结果显示，2009－2010年甘肃省丙肝报告发病率存在时空聚集性，高发病聚集区为天水市秦州区和麦积区，低发病聚集区最大可能分布在定西市临洮县和临夏州的部分县（区）共19个。2011－2013年高发病聚集区为张掖市、金昌市、武威市、兰州市和白银市的部分县（区）共22个，低发病聚集区主要分布在定西市、天水市、平凉市、陇南市和庆阳市的部分县（区）共37个。郭莹等^[2]对中国大陆地区2008－2013年丙肝发病例数统计结果为全国发病率为8.21/10万～15.76/10万，年均发病率为11.02/10万，甘肃省2009－2013年间发病率为25.17/10万～34.93/10万，丙肝发病率时空研究中甘肃为2类高发病率聚集区的结果一致。有研究显示，丙肝发病的热点聚集区域主要分布在经济欠发达地区，HCV感染者职业分类以农民居首^{[2, 10, 11]}。甘肃省地处西北内陆，经济落后，吸毒多发，本研究探测发现高发病聚集区覆盖县（区）主要集中在甘肃省中西部流动人口数量较多的市州^[12]，这也与其他地区研究的HCV流行特点一致^{[2, 10, 11]}。