慢性肝病患者往往合并糖代谢异常。大量文献 证实，在慢性肝病中存在胰岛素抵抗（IR）^{[1, 2, 3]}。近年 研究表明，脂肪组织为分泌器官分泌多种脂肪细胞因子，如瘦素（LEP）、脂联素（ADP）、肿瘤坏死因子 （TNF）等，可能参与IR 的发生^{[4, 5]}。我国存在大量的 HBV携带者及乙型肝炎（乙肝）患者，其中部分终将 发展成肝硬化。对于乙肝肝硬化患者出现的IR，临 床上尚无有效药物治疗。中药正肝汤是在总结临床 经验基础上针对肝硬化患者的自研方剂，经临床实践 证实，可有效改善肝硬化患者临床表现，同时改善肝硬化所导致的相关内分泌失调。本研究拟应用正肝 汤对慢性乙肝肝硬化患者进行干预治疗，证实正肝汤 具备降低血清LEP、ADP水平，并改善IR的作用。

1. 研究对象：收集浙江省中西医结合医院2012 年7 月至2014 年6 月消化内科就诊病例中符合纳入 标准者共66 例，采用随机数字表法将入选病例分为 治疗组和对照组。治疗组35 例，其中男性19 例，女 性16 例；年龄46～65 岁，平均（45±7.8）岁；对照组 31 例，其中男性17 例，女性14 例，年龄45～64 岁，平 均（44±8.2）岁。经检验，两组病例在性别、年龄、病 程等方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2. 病例纳入及排除标准：入选病例均符合慢性 乙肝诊断标准^[6]。纳入标准：①年龄18～65 岁；② 血检HBsAg阳性，且病程＞6 个月；③血清肝纤维化 即透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原（P ⅢP）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）4 项指标中至少2 项明显升 高。排除标准：①临床出现严重并发症，如腹水、上 消化道出血、肝性脑病等；②血胆红素明显增高大 于正常2 倍；③治疗前6 个月内曾接受其他抗肝纤 维化药物、抗病毒以及其他可能影响本研究结果的 治疗；④BMI＞28 或＜18.5 kg/m2者；⑤血糖增高史 早于慢性肝病发病者；⑥有其他严重合并症，如心、 肺、肾、造血系统的严重疾患或肿瘤等疾病；⑦依从 性差。

3. 治疗方案：两组病例均予一般护肝治疗，采用 肌苷片（上海中西制药有限公司，批号：140201）2 片，口服，每日3 次；如有ALT、AST增高则予天晴甘 平胶囊（江苏天晴制药有限公司，批号：120305202）3 片，每日3 次口服。治疗组在此基础上，再予中药正 肝汤口服，处方组成：太子参12 g，生黄芪12 g，白术 12 g，茯苓12 g，当归12 g，丹参12 g，赤白芍各10 g， 柴胡10 g，鳖甲12 g，由浙江省中西医结合医院中药 房煎制，煎取250 ml，每次125 ml，分两次服用，定期 门诊取药。两组疗程均为3 个月。

4. 观察指标：治疗前后两组病例血清LEP 和 ADP水平以及FPG、血清胰岛素及胰岛素抵抗指数 （IRS）的变化。LEP测定采用放射免疫分析法，ADP 测定采用ELISA试剂盒购自上海宇森生物科技有限 公司，所有检测指标均盲法同批测定；IRS 采用 HOMA模式计算，即IRS＝FPG 检测值×空腹胰岛 素检测值÷22.5。

5. 统计学分析：采用SPSS 18.0 软件进行数据统计处理。计量数据采用x±s 表示，t 检验，计数资料 采用χ²检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

1. LEP 和ADP水平变化：治疗前两组病例血清 LEP和ADP水平的差异无统计学意义。经3 个月治 疗后对照组血清LEP和ADP水平与治疗前比较，差 异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组该两项指标与治 疗前比较有明显下降，差异有统计学意义（P＜ 0.05），与对照组比较，该两项指标的差异有统计学 意义（P＜0.05），见表 1。

表 1 两组病例治疗前后血清LEP和ADP水平比较（x±s）

注：与同组治疗前比较，a P＜0.05，b P＞0.05；与对照组治疗后 比较，c P＜0.05

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2. FPG、空腹胰岛素水平及IRS 变化：两组病例 治疗前FPG、空腹胰岛素水平以及IRS 的差异无统 计学意义（P＞0.05）。3 个月治疗后治疗组3 项指标 较治疗前均明显下降，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；而对照组治疗前后3 项指标的差异无统计学 意义（P＞0.05）；两组病例治疗后3 项指标的差异有 统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表 2 两组病例治疗前后FPG、空腹胰岛素水平及IRS变化

注：a，b，c 同表 1

表选项

肝硬化在我国传统医学中属“水臌”。其临床发 病机制为因瘀血阻于肝络，肝隧不通，属实证。但又 常伴神疲乏力、腰膝酸楚、舌淡胖或红绛等虚像，因 此“正虚血瘀”是肝硬化的基症。糖尿病因“多饮、多 食、多尿、消瘦”等主要症候，属“消渴”，其发病机制 为“阴虚为本、燥热为标”。为此本研究根据肝硬化 合并糖代谢异常的临床特点，选用自拟的正肝汤，起 到了益气养阴，健脾活血功效。证实正肝汤可降低 乙肝肝硬化患者LEP及ADP水平，并具备明显改善IR 的疗效，对乙肝肝硬化患者具有多个环节的治疗 作用。

乙肝患者主要死因为肝硬化、肝癌及重型肝 炎^{[7, 8]}。目前研究证实在乙肝肝硬化中存在IR，严重 者可发展为肝源性糖尿病。Park 等^[9]对慢性乙肝病 例前瞻性研究显示，IR 在糖尿病诊断之前的10～20 年即已存在，且肝源性糖尿病可能与肝纤维化进展 相关。Caronia 等^[10]的研究发现，乙肝肝硬化病例可 有9.4%合并糖尿病。目前对慢性肝病中IR 的发生 机制尚不明确，可能与病毒的直接作用、炎症因子和 脂肪代谢异常等因素有关。脂肪代谢异常是IR 发 生的重要原因。脂肪组织可分泌多种蛋白激素以及 细胞因子、前列环素等，这些脂肪因子通过内分泌等 途径参与维持机体众多生理功能，包括调节胰岛素 作用、能量平衡等，形成脂肪-胰岛素轴，从而维护内 环境的稳定。这些因子与单个组织或全身IR 有关， 其中尤其以LEP及ADP受到更多关注。研究证实， 在乙肝肝硬化病例中存在LEP、ADP水平增高，推测 在肝硬化状态下，脂肪-胰岛素轴反馈机制被破坏， 胰岛素对LEP、ADP 的敏感性下降，最终导致IR。 因此，肝硬化患者LEP、ADP与胰岛素的之间的关系 可能相互影响，高胰岛素血症促进脂肪细胞分泌 LEP、ADP，而LEP、ADP 水平的增高可能加重肝硬 化患者的IR^{[11, 12, 13]}。本研究结果提示，治疗组和对照 组的IR 均高于正常值，慢性乙肝肝硬化病例中存在 IR，且LEP 和ADP 水平亦均高于正常值，同样佐证 了上述理论机制。