结核分枝杆菌（TB）感染是导致艾滋病患者死亡的主要原因^[1]。部分国家＞50%的TB/HIV联合感染患者（TB/HIV）在抗结核治疗过程中死亡，且常发生在结核病确诊的2个月内^{[2, 3]}。抗病毒治疗（ART）可以减小TB/HIV的死亡危险^{[2, 4]}，但在一些资源缺乏地区，TB/HIV的ART覆盖率低于30%^{[5, 6, 7, 8, 9]}，导致严重的死亡负担。过去10年，全球TB/HIV的ART覆盖率逐年增加，至2012年达57%^[10]。我国是全球41个高TB/HIV负担国家之一，WHO 估计TB/HIV开展ART的比例为59%^[10]。本研究通过回顾性研究在广西壮族自治区（广西）评估ART对TB/HIV的影响。

1. 研究对象：2011年TB/HIV来自结核病网络监测系统，经核对艾滋病综合防治信息系统后，共纳入519名TB/HIV，ART患者明确治疗时间和转归。

2. 研究方法：采用回顾性对照研究的方法，收集2011年登记报告的TB/HIV信息，按是否开展ART分为ART组和非ART组，对照比较两组死亡等相关因素分布情况，阐明ART对TB/HIV死亡的影响。

（1）个案信息收集：收集研究对象在TB专报系统的信息，核对艾滋病综合防治信息系统后形成数据库，研究变量包括年龄、民族、职业、性别、HIV检查时间、HIV状态、最近一次CD₄⁺T淋巴细胞计数、ART开始时间，转归包括死亡、治愈、失败、丢失等；核对结核病基本信息、痰检、X光和痰培养系统后，增加了患者0个月痰检结果、2个月末痰检结果、培养结果、胸部X线检查（CXR）是否异常、肺部是否存在空洞和治疗方案等变量。为了保护患者隐私，数据库删除了患者姓名、报告ID 地址及其编码等涉及患者隐私等变量信息。

（2）指标定义：①死亡优势比：非ART组死亡比例除以ART组死亡比例的比值，用以评估前者对于后者的死亡优势程度。②ART保护率：指非ART组和ART组死亡比例之差除以非ART组死亡比例所得的百分数，说明相对于非ART组，ART组免受死亡的比例。

3. 统计学分析：采用SPSS 17.0 软件进行分析。主要指标包括是否开展ART、两组患者一般特征情况、转归、开展抗结核治疗第一年内的生存曲线分析和计算优势比等；采用成组设计四格表资料的公式计算优势比，采用χ²检验比较两组的死亡比例，采用Log-rank检验两组生存曲线的差异，检验水准α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

1. 一般情况：519名TB/HIV中，100名开展ART；ART组8名患者死亡（8.0%），非ART组76名死亡（18.1%）；年龄为46.0（36.0～62.0）岁；汉族（70.3%）和壮族（26.6%）患者占绝大部分，瑶族占2.1%；职业以农民（72.3%）和家政及待业人员（10.0%）为主，离退休人员占4.0%；男性患者比例较大（84.4%）；53.6%患者来自已知HIV阳性患者，46.4%来自新确诊阳性患者，见表 1。

表 1 2011年广西TB/HIV一般特征

注：aM（QI）；b 指2个月强化期使用H（异烟肼）、R（利福平）、Z（吡嗪酰胺）和E（乙胺丁醇）治疗，隔日1次；4个月继续期，使用H和R治疗，隔日1次；c指2个月强化期使用H、R、Z和E治疗，每日1次；4个月继续期，使用H和R治疗，每日1次；d指2个月强化期使用H、R、Z和E治疗，每日1次；4个月继续期，使用H和R治疗，隔日1次；e指2个月强化期使用H、R、Z、E和S（链霉素）治疗，隔日1次；6个月继续期，使用H、R和E治疗，隔日1次

表选项

2. ART组及非ART组相关因素比较：ART组年龄M值为45.0（四分位数间距，QI：25.0～76.0） 岁，非ART组为46.0（3.0～83.0）岁；根据痰涂片显微镜镜检结果，ART组共有22名（22.0%）TB阳性，2个月末转阴比例为77.3%（17/22），非ART组103名（24.6%）TB阳性，2个月末转阴比例为72.8%（75/103）；两组CD₄⁺T淋巴细胞计数为153.8（33.3～229.0）cell/mm3，其中ART组为124.4（32.3～195.5）cell/mm3，非ART组为167.1（34.8～245.0）cell/mm3；两组合并其他严重疾病比例分别为15人（15.0%）和64人（15.3%）；CXR显示空洞人数分别为4人（4.0%）和55人（13.1%）。两组抗结核病治疗方案均采用国家标准化短程化疗方案为主，ART组使用2H3R3Z3E3/4H3R3方案治疗初治患者比例为43.0%（43/100），非ART组为45.8%（192/419）；ART组和非ART组使用2HRZE/4HR方案的比例分别为45.0%（45/100）和37.8%（158/419）；两组使用其他方案治疗患者的比例相当，非ART组有3名（0.7%）患者数据缺失。ART组抗结核治疗期＜2个月、2≤治疗期＜6个月、6≤治疗期＜8个月、8≤治疗期＜12个月及治疗期≥12个月的比例分别为15.0%、9.0%、64.0%、9.0%和3.0%，该比例在非ART组分别为12.2%、16.0%、56.3%、8.9%和6.0%，0.7%患者丢失（表 1）。

3. ART时间及两组患者死于严重疾病的比例：100例开展ART患者中，死亡患者从HIV确认阳性到开展ART的时间M值为18.5（QI：6.5～70.3）d；存活患者从HIV确认阳性到开展ART时间M值为19.5（QI：6.3～64.5）d，两者开展ART时间差异无统计学意义（P＞0.1）。

开展ART的8名死亡患者中，1名（12.5%）死于严重疾病，7名（87.5%）死亡非严重疾病引起。未开展ART的76名死亡患者中，14名（18.4%）死于严重疾病，62名（81.6%）死于非严重疾病。按严重疾病分层，ART组和非ART组死亡差异无统计学意义（χ²＝0.17，P＞0.5）。

4. 抗结核治疗后12个月内生存曲线分析：519名TB/HIV中，100名开展ART，其比例为19.3%（100/519）。84例（16.2%）死亡，其中ART组死亡8例，占所有死亡患者的9.5%（8/84），占ART组的8.0%（8/100）；非ART组死亡76例，占所有死亡患者的90.5%（76/84），占非ART组的18.1%（76/419）；经统计学检验，两组死亡差异有统计学意义（χ²＝6.12，P＜0.01）。

ART组及非ART组抗结核治疗后12个月内生存曲线显示，ART患者抗结核治疗12个月内曲线下降幅度较慢，提示期间生存率较高；相对而言，非ART组患者则下降较快，生存率较ART组低。两组曲线差异有统计学意义（Log-rank＝4.96，P＝0.02），见图 1。

图 1 2011年广西TB/HIV ART组及非ART组抗结核治疗12个月内生存曲线

图选项

5.死亡优势比和ART保护率：非ART组死亡比例为18.7%，ART组死亡比例为8.1%，非ART者抗结核治疗1年内死亡相对危险度是ART患者的2.31倍。相对于非ART患者，56.7%的ART患者在结核病治疗开始1年内免于死亡。

本研究显示，2011年广西TB/HIV开展ART的比例仅为19.3%，远落后于非洲地区一些国家如卢旺达2009年开展ART的水平^[11]。低ART水平意味着严重的TB/HIV死亡。有研究显示，2009－2012 年广西TB/HIV 死亡占同期HIV死亡的平均比例上升7.8 个百分点，占同期TB 死亡的平均比例从2009年的6.27%上升至2012 年的26.88%，上升了20 个百分点，超过了全球水平（23%）^[12]。

本研究还显示，开始抗结核治疗第一年内，ART组和非ART组死亡差异有统计学意义，提示ART可以有效保护TB/HIV免于死亡，与已有研究结果一致^{[13, 14]}。同时，在抗结核开始第一年内，非ART组死亡比例是ART组的2.31倍；ART组第一年内56.7%受到ART的保护而免于死亡，与Lawn等^[14]在南非的研究结果一致，提示提高ART覆盖面可以提高TB/HIV生存率。从结核诊断到死亡12个月的生存曲线显示，ART组生存率大于非ART组，两组差异有统计学意义，提示ART对TB/HIV生存具有保护作用。开展ART时间和是否合并严重疾病可能是引起TB/HIV死亡的重要因素，但本研究中死亡和存活患者开展ART的时间，以及两组患者死于严重疾病的比例的差异并无统计学意义。

本研究局限于2011年数据，ART组样本数较少，可综合更多年度TB/HIV ART效果，进一步证实ART对TB/HIV死亡的影响。