中华流行病学杂志  2014, Vol. 35 Issue (9): 1072-1073   PDF    
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2014.09.024
中华医学会主办。
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文章信息

邹华春, 张麟, 周沛峯, 张磊. 2014.
Zou Huachun, Zhang Lin, Chow Eric Puifung, Zhang Lei. 2014.
应在青少年男男性行为人群中推广人乳头瘤病毒疫苗
Teenage men who have sex with men should be vaccinated against human papillomavirus infection
中华流行病学杂志, 2014, 35(9): 1072-1073
Chinese Journal of Epidemiology, 2014, 35(9): 1072-1073
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2014.09.024

文章历史

投稿日期:2014-5-7
应在青少年男男性行为人群中推广人乳头瘤病毒疫苗
邹华春1,2,3 , 张麟4, 周沛峯2,5, 张磊6    
1 澳大利亚新南威尔士大学公共卫生学院/澳大利亚伯内特研究所;
2 澳大利亚阿弗莱德医疗集团墨尔本性健康中心;
3 中国医学科学院北京协和医学院;
4 北京协和医院;
5 澳大利亚莫纳什大学医学院中央临床学院;
6 澳大利亚新南威尔士大学科比研究所公共卫生监测和项目评估室
关键词男男性行为人群     人乳头瘤病毒     疫苗    
Teenage men who have sex with men should be vaccinated against human papillomavirus infection
Zou Huachun1,2,3 , Zhang Lin4, Chow Eric Puifung2,5, Zhang Lei6    
1 School of Public Health and Community Medicine, the University of New South Wales, Australia;
2 Melbourne Sexual Health Centre, Alfred Health, Australia;
3 Centre for Population Health, Burnet Institute, Australia;
4 Chinese Academy of Medical Sciences/Peking Union Medical College, Peking Union Medical College Hospital, China;
5 Central Clinical School, Faculty of Medicine, Nursing and Health Sciences, Monash University, Australia;
6 Surveillance and Evaluation Program for Public Health, The Kirby Institute, the University of New South Wales, Australia
Key words: Men who have sex with men     Human papillomavirus     Vaccine    

人乳头瘤病毒(HPV)是全球范围内最常见的性传播病 毒[ 1, 2 ]。HPV已知的100多种基因型中,约有40种基因型可感 染肛门和生殖器的鳞状上皮。根据HPV基因型与宫颈癌的关 联程度,分为高危型和低危型。低危型HPV(如HPV6和11) 可引起肛门和生殖器疣等轻度病变,高危型HPV(如HPV16和 18)可导致子宫颈和肛门鳞状上皮的高度病变(high-grade dysplasia)并逐渐发展成子宫颈癌和肛门癌等癌症。在85%的 直肠癌、70%的子宫颈癌、70%的阴道癌、50%的阴茎癌、40%的 外阴癌、35%的口咽癌等病例中均可以检测到HPV [ 3 ]

1. HPV疫苗:目前上市的HPV疫苗有默克公司生产的 Gardasil(四价疫苗,可有效预防HPV6/11/16/18感染)和葛兰 素史克公司生产的Cervarix(二价疫苗,可有效预防HPV16/18 感染)。其中以Gardasil使用更广,是一种灭活的重组疫苗,需 要在6个月内注射3次。多中心临床试验显示,四价HPV疫 苗Gardasil在18~24岁年轻女性中对子宫颈癌的保护率接近 100% [ 4 ];在16~26岁年轻异性恋男性中对HPV相关癌前病变 的保护率为90% [ 5 ],在16~26岁的MSM人群中对肛门生殖器 疣的保护率为78%,对肛门鳞状上皮癌变(anal intraepithelial neoplasia,AIN)的保护率为75% [ 6 ]。在上述人群中该疫苗均 可有效预防HPV的新发感染,且有可靠的安全性[ 4, 5, 6 ]。基于 这些临床试验数据,WHO和美国疾病预防控制中心(CDC) 均建议在年轻男女性中接种HPV疫苗[ 7, 8 ]。截至2013年5 月,共有美国、澳大利亚等45个国家(主要是欧美发达国家) 在年轻女性中推广了HPV疫苗接种计划[ 9 ]。虽然WHO和美 国CDC也推荐在青年男性中接种HPV疫苗[ 10 ],但截至目前, 澳大利亚是唯一一个在男性中推广HPV疫苗接种计划的国 家。澳大利亚从2013年开始为12~13岁男童免费接种 Gardasil疫苗,以预防HPV及其相关的病变[ 11 ]

2. 推广HPV疫苗的意义:在推广应用HPV疫苗的国家, 女性和异性恋男性均可获益,但唯有MSM未从中受益。然 而MSM人群,尤其是感染了HIV的MSM人群其HPV感染 率和新发感染率显著高于异性恋男性人群[ 3, 12 ]。该人群肛门 癌发病率与未接种过HPV疫苗女性的子宫颈癌发病率相 当,约为80人/10万人年[ 12, 13 ]。该人群亟需纳入HPV疫苗接 种规划中。目前全球只有一些发达国家和地区在女性中免 费推行HPV疫苗接种。但由于考虑到在男性人群中推广 HPV疫苗的成本效益相对较小,而在女性中推广HPV疫苗 可以惠及到男性中大多数的异性性行为人群(men who have sex with women,MSW)。数学模型显示在MSM人群中推广 HPV疫苗有良好的成本效益,且越早推广成本效益越高。在 美国MSM人群中如12岁之前接种HPV疫苗,每挽回一个生 存质量调整人年(quality-adjusted life year,QALY),需要花费 1.5万美元;而在26岁之前给该人群接种HPV疫苗,如达到同 样的预防效果,则需花费3.8万美元[ 14 ]。这些数据均低于美 国目前疫苗的成本效益下限(每挽回一个QALY约为5万美 元)。如果认为对所有男性接种疫苗的成本过高,可考虑对 MSM这一受HPV危害的特殊人群接种疫苗,且在MSM人群 中越早接种疫苗,成本效益越高。

3. 推广HPV疫苗的决定因素:推广接种疫苗不仅需要 较高的成本效益,还需充分了解病毒感染目标人群的自然 史,使其对疫苗有足够的需求和接受度。

(1)目标人群HPV的自然史:目标人群中HPV的自然史 以及感染率和新发感染率是影响HPV疫苗推广策略的重要 因素。在女性中推广HPV疫苗之前,已有大量关于HPV在 女性中的自然史以及感染率和新发感染率的研究。虽然 WHO和美国CDC等均推荐在男性中推广HPV疫苗,但截至 目前,针对男性,尤其是MSM人群的HPV感染相关报道还 很有限。最近,澳大利亚的一项前瞻性研究首次观察了青少 年MSM人群HPV DNA和抗体的感染率和新发感染率[ 11 ]。 该研究从“同志”(gay and bisexual men)社区(大学同志社团、 年轻同志组织、同志电台广播、同志杂志、同志游行等)以及 性病门诊等招募了200名16~20岁青少年MSM(一个相对 性经验较少,且最有可能被HPV疫苗惠及的人群),并在12 个月内对每名研究对象随访4次(分别是基线、3个月、6个月 和12个月),每次调查包括行为学问卷及采集肛门、阴茎、口 腔拭子(检测HPV DNA)和血样(检测HPV抗体),还检测 HIV、衣原体感染及梅毒、淋病等性病。该研究检测了37种 HPV亚型DNA和Gardasil可以预防的4种HPV亚型(HPV6、 11、16和18,qHPV)的抗体。青少年MSM人群性经验的中 位数为1.8年,该人群87%和85%的人有主动或被动肛交史, 过去一年主动和被动肛交性伴中位数分别为2和3人,分别 有40%和47%的人在过去一年的主动和被动肛交中坚持每 次都使用安全套。调查显示,39%的调查对象感染了至少一 种HPV亚型,31%的调查对象感染了至少一种高危险HPV, 23%的调查对象感染了至少一种qHPV。HPV感染率随性伴 数的增多而迅速增加。例如,HPV感染率从无被动肛交行为 的青少年MSM中的10%猛然上升到有过4个以上被动肛交 性伴的青少年MSM中的48%(P<0.001)。该研究还发现, 肛门和阴茎的HPV新发感染率分别为57.1和64.5人/100人 年。通过肛交,HPV从阴茎传到肛门的概率接近100%,而从 肛门传到阴茎的概率约为10%,表明青少年MSM人群中 HPV的感染率和新发感染率已经很高,且随着性经验的增加 而不断增高。为了防止因HPV引起的尖锐湿疣和肛门癌等 病变,HPV疫苗应尽早在该人群中推行。

(2)目标人群对HPV疫苗的认知和接受程度:青少年 MSM对于HPV的认知以及对HPV疫苗的需求和接受程度 则是影响疫苗推广的决定性因素。上述澳大利亚的前瞻性 研究发现,调查人群对HPV有较高的认知(入组前调查对象 曾接受HPV知识讲解),其中80%表示不会自购该疫苗,但如 MSM人群可免费接种该疫苗,有86%的人会告知医生自己 的性取向以获得疫苗。调查对象还描述了疫苗接种理想年 龄。>50%的调查对象认为疫苗接种理想年龄应晚于其首 次肛交时间,首次主动和被动肛交年龄中位数分别比疫苗接 种理想年龄中位数小0.21和0.17年。表明如不能及早接种 疫苗,很多青少年MSM已感染了HPV。该研究结果显示,在 教授一定的HPV相关知识后,有针对性对MSM人群接种 HPV疫苗,尤其是在那些尚未在男性中推广HPV疫苗的国 家和地区[ 15 ]。接种疫苗应在MSM发生性行为之前的童年 期。但即使HPV疫苗向MSM人群免费提供,并非所有青少 年MSM都愿意向医生透露自己的性取向以获得该疫苗。尽 管发达国家(对“同志文化”较为宽容)的青少年MSM已向医 生表明自身性取向(如澳洲有55%的青少年MSM已向医生 透露性取向[ 15 ]),但在中国等比较传统的国家,还很难向外人 透露自己的性取向。尤其是青少年MSM,其中有些还未发 生过同性性行为,甚至尚未意识到自己的性取向。目前我国 尚未对青少年MSM的性取向做过系统研究。

(3)影响HPV疫苗推广的其他因素:由于HPV疫苗价格 昂贵,加之对HPV危害的了解有限,难以推动普通人群购买 疫苗。目前一些发达国家仅为女性提供免费HPV疫苗。在 我国的MSM人群中推广HPV疫苗,还可能面临该人群对疫 苗认知程度不高,或者不愿透露自己性取向而获得疫苗,或 者在发生首次性行为前并未注射疫苗等问题。推广性病相 关疫苗应避免采取强制性,尤其是那些只针对单一性别人 群,或者长期保护效果尚不明确的疫苗[ 16 ]。HPV疫苗自 2006年问世不足10年,其对各人群长期的有效性及推广策 略还需提供更多支持数据。应向目标人群提供充分的相关 知识和可能的副作用,在知情同意情况下自主选择是否接 种。而对儿童青少年,还应向其监护人提供相关信息。

4. 我国MSM人群HPV流行情况:我国MSM人群HPV 感染率非常高。一项荟萃分析发现我国MSM人群HPV的 感染率为66.3%(95%CI:57.4%~74.1%),其中HIV阳性 MSM人群HPV感染率为92.6%。该人群以HPV16(感染率 为8.0%,95%CI:2.8%~20.9%)和HPV18(感染率为5.9%, 95%CI:2.7%~7.2%)亚型最常见[ 17 ]。90%以上的中国MSM 尚未感染HPV16和18这两种最易致癌,但是可以用Gardasil 预防的高危型HPV,这就给疫苗预防HPV提供了契机。如 果绝大多数人已经感染了高危型,那疫苗推广的意义就大打 折扣了。但目前国内尚无该人群HPV新发感染率和传播概 率的研究,且亟需关于HPV在男性,尤其是青少年MSM人 群中的自然史、感染率和新发感染率,以及该人群对HPV及 其疫苗的认知和接受度等方面的研究,为国家制定HPV疫 苗免疫策略提供有效参考。

综上所述,应在青少年MSM中推行HPV疫苗,以预防 感染及其发生相关的各种病变,可在该人群首次性行为之前 注射HPV疫苗。

参考文献
[1] Koutsky L. Epidemiology of genital human papillomavirus infection[J]. Am J Med,1997,102(5A):3-8.
[2] Myers ER,McCrory DC,Nanda K,et al. Mathematical model for the natural history of human papillomavirus infection and cervical carcinogenesis[J]. Am J Epidemiol 2000, 151(12):1158-1171.
[3] Grulich AE,Jin F,Conway EL,et al. Cancers attributable to human papillomavirus infection[J]. Sex Health,2010,7(3):244-252.
[4] Garland SM, Hernandez-Avila M,Wheeler CM,et al. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases[J]. N Engl J Med,2007,356(19): 1928-1943.
[5] Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S, et al. Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV infection and disease in males[J]. N Engl J Med,2011,364(5): 401-411.
[6] Palefsky JM, Giuliano AR,Goldstone S, et al. HPV vaccine against anal HPV infection and anal intraepithelial neoplasia[J]. N Engl J Med,2011,365(17):1576-1585.
[7] World Health Organisation. WHO recommendations for routine immunization-summary tables,Table 1,February 24,2014[DB/OL]. http://www.who.int/immunization/policy/Immunization_ routine_table1.pdf.
[8] Markowitz LE,Dunne EF,Saraiya M,et al. Quadrivalent human papillomavirus vaccine:recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices(ACIP)[J]. MMWR Recomm Rep,2007,56(RR-2):1-24.
[9] World Health Organisation. Countries using HPV vaccine in national immunization schedule and planned introductions,May 2013[DB/OL]. http://www.who.int/immunization/diseases/hpv/decision_implementation/en/.
[10] FDA licensure of quadrivalent human papillomavirus vaccine (HPV4,Gardasil) for use in males and guidance from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)[J]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2010,59(20):630-632.
[11] Zou H,Tabrizi SN,Grulich AE,et al. Early acquisition of anogenital human papillomavirus among teenage men who have sex with men[J]. J Infect Dis,2014,209(5):642-651.
[12] Chin-Hong PV,Vittinghoff E,Cranston RD,et al. Age-specific prevalence of anal human papillomavirus infection in HIV-negative sexually active men who have sex with men :the EXPLORE study[J]. J Infect Dis,2004,190(12):2070-2076.
[13] Daling JR,Weiss NS,Hislop TG, et al. Sexual practices,sexually transmitted diseases,and the incidence of anal cancer[J]. N Engl J Med,1987,317(16):973-977.
[14] Kim JJ. Targeted human papillomavirus vaccination of men who have sex with men in the USA: a cost-effectiveness modelling analysis[J]. Lancet Infect Dis,2010,10(12) :845-852.
[15] Zou H, Tabrizi SN,Grulich AE,et al. How very young men who have sex with men review vaccination against human papillomavirus[J]. Vaccine,2014,32(31):3936-3941.
[16] Hawkes S,Kismodi E,Larson H,et al. Vaccines to promote and protect sexual health: policy challenges and opportunities[J]. Vaccine,2014,32(14):1610-1615.
[17] Chow EP,Tucker JD,Wong FY,et al. Disparities and risks of sexually transmissible infections among men who have sex with men in China: a meta-analysis and data synthesis[J]. PLoS One,2014,9(2):e89959.