2型糖尿病（T2DM）已证实的危险因素包括年 龄、超重/肥胖及不健康的生活方式^[1,2,3]，而目前越来 越多的研究表明睡眠时间及质量也是其新的危险因 素^[4,5,6]。睡眠时间和睡眠质量是否对T2DM存在生 物学意义上的交互作用，以及其交互作用的强度如 何，尚缺乏研究结论。为此本研究利用2013年徐州 市居民横断面调查数据，分析睡眠时间与睡眠质量 之间对T2DM的关系，评价二者对T2DM发病的交 互作用和作用强度。 对象与方法

1. 样本及来源：根据已有报道徐州市糖尿病患 病率为5.35% ^[7]，用估计总体率的样本含量公式： N＝μ² p（1－p）/d ²，p为糖尿病患病率（本文取5%）， α＝0.01（双侧检验），μ＝2.58，希望误差不超过 1.5%，取d＝0.015，计算样本量为1405人，按拒访率 10%估计，调查样本量应为1550人，则在徐州市5个 抽样地区共需调查样本量约为7750人。调查采用 多阶段分层整群随机抽样。首先在每个监测点采用 与人口规模成比例的整群抽样（PPS抽样）方法随机 抽取5个乡镇（街道），再于每个抽中的乡镇（街道）采 用与人口规模成比例的整群抽样（PPS抽样）方法随 机抽取1个行政村（居委会），最后在被抽中的行政村 （居委会）中，用KISH表法从每户随机抽取在该地区 居住6个月以上的≥18岁居民作为调查对象。要求 同时排除其他情况引起的睡眠障碍或因用药引起的 血糖升高：①无发热、感染、手术创伤等应激情况；② 非孕产妇；③无心脑血管等器质性疾病；④T2DM患 者均符合“中国2型糖尿病防治指南（2010年版）”^[8] 诊断标准，且调查时不知道自己患有T2DM，无自报 告T2DM的症状及其并发症；⑤无精神疾病及官能 症状；⑥无其他可引起睡眠障碍等情况。

2. 调查内容及方法：包括人口学基本信息（性 别、年龄、婚姻、职业、文化程度等）、慢性病主要危险 因素（饮食习惯、吸烟、饮酒等）、T2DM家族史、个人 健康状况（慢性病史及现患病情况）、体格测量指标 （身高、体重、腰围、臀围、血压等）及FPG。采用匹茨 堡 睡 眠 质 量 指 数 量 表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）评定被试者最近1个月的睡眠质量。 该量表由19个自评和5个他评条目构成，其中第19 个自评条目和5个他评条目不参与计分，本研究仅 分析参与计分的18个自评条目。18个条目组成7 个成分，每个成分按0～3等级计分，累积各成分得 分为PSQI总分，总分为0～21分，得分越高，表示睡 眠质量越差。PSQI≤7分界定为睡眠质量好，＞7分 界定为睡眠质量差。睡眠时间由调查对象填写，分 为＜6h、6～8h（参照组）、＞8h。

3. 相关定义：职业分类为体力劳动者、非体力劳 动者、退休、无业；吸烟为调查时连续或累积吸烟≥6 个月者；只要每周平均饮1次即定为饮酒，以往饮 酒现不饮归为不饮酒；体育锻炼为每周3～5次，每 次≥30min，否则为不锻炼。

4. 统计学分析：数据采用双录入，利用EpiData3.1 软件建立数据库，全部数据应用SPSS13.0软件进行 统计分析。以α＝0.05作为差异有统计学意义，计量 资料用表示，组间比较用t检验；计数资料用率 或构成比表示，组间比较用χ²检验；采用非条件 logistic回归模型分析睡眠质量和睡眠时间与T2DM 之间的关系，通过Bootstrap方法^[9]估计两者间的相 加交互作用，计算相对超额危险度比（RERI）、归因 比（AP）和交互作用指数（S）及其95%CI。如RERI和 AP值95%CI包括0、S值95%CI包括1，表明两因素 不存在相加交互作用。 结 果

1. 一般情况：调查12880人，剔除未检测血糖等 项目145人，共入组12735（男性6164、女性6571） 人，平均年龄（48.35±17.645）岁。其中排除已知高 血压1544例、糖尿病349例、冠心病258例、脑卒中 134例、恶性肿瘤117例、呼吸系统疾病282例、甲状 腺机能亢进3例、慢性胃肠道疾病112例、慢性肝炎 10例、风湿性关节炎228例、精神或神经系统疾病24 例及其他52例。共9622人接受血糖检查，平均年 龄（43.51±13.65）岁，发现360人符合糖尿病诊断标 准，新发现率为3.74%。本研究将调查人群分为 T2DM患者和非T2DM患者两组做比较。

2. PSQI评分：分别比较两组患者PSQI中主观 睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障 碍、催眠药物应用和日间功能障碍7个组分的评分 及PSQI总分，结果除入睡时间和催眠药物两项外， 两组其他得分的差异均有统计学意义（P＜0.05），见 表 1。

表 1 两患者PSQI各组分评分及总分比较（）

表选项

3. 睡眠质量与T2DM的关系：9622名研究对象 中，睡 眠 良 好8734人（90.77%），睡 眠 差888人 （9.23%）；T2DM新发现率分别为3.26%（285/8734） 和8.45%（75/888），OR＝2.46（95%CI：1.86～3.24）。 T2DM新发现率睡眠质量良好者低于睡眠质量差者 （χ²＝60.12，P＝0.000）。

4. 睡眠时间与T2DM的关系：9622人中，睡眠 时间＜6h/d者1699人（17.66%），6～8h/d者5950 例（61.84%），＞8h/d者1973人（20.51%），其T2DM新 发现率分别为5.77%（98/1699）、3.19%（190/5950）、 3.64%（72/1973）。以 睡 眠 时 间6～8h/d组 为 对 照，＞8h/d组OR＝1.14（95%CI：0.86～1.50）、＜6h/d 组OR＝1.86（95%CI：1.45～2.39）。睡眠时间6～8h/d 和＞8h/d比较，T2DM新发现率的差异无统计学意 义（χ²＝0.84，P＞0.05）；＜6h/d的T2DM新发现率高 于6～8h/d（χ²＝25.09，P＝0.000）。

5. 调整混杂因素后睡眠质量和时间与T2DM的 关系：采用logistic回归模型进行多因素回归分析， 以是否患T2DM为因变量（1＝患病，0＝不患病）， 根据睡眠质量好、差，按照每日睡眠时间＜6h、6～ 8h、＞8h分层，以睡眠质量好且睡眠时间6～8h/d 为参照，调整性别、年龄、职业、文化程度、BMI、糖尿 病家族史、吸烟、饮酒、体育锻炼情况后，睡眠质量差 且睡眠时间＜6h/d者，罹患T2DM的风险增加3.78 倍，睡眠质量差且睡眠时间＞8h/d者，罹患风险增 加0.92倍（表 2）。

表 2 睡眠质量和时间与T2DM的关系

表选项

6. 睡眠质量和时间对T2DM的交互作用：表 3 为调整性别、年龄、职业、文化程度、BMI、糖尿病家 族史、吸烟、饮酒、体育锻炼情况后，两者对T2DM的 相加交互作用指标（RERI、AP和S及其95%CI）。结 果表明，睡眠质量差与睡眠时间＜6h/d之间的相加 交互作用指标RERI和AP值及其95%CI均＞0，S值 及其95%CI＞1，表明两者间与T2DM存在相加交互 协同作用；睡眠质量差与睡眠时间＞8h/d间的相加 交互作用指标RERI和AP值及其95%CI包括0，表明 两者间对T2DM不存在相加交互作用。

表 3 睡眠质量和时间对T2DM的相加交互作用

表选项

2007年中国慢性病监测数据显示，35.7%的调 查对象报告睡眠质量欠佳^[10]。已有研究证明睡眠时 间不足或过长均可增加T2DM的风险^[11,12,13]。本研究 探讨睡眠质量与睡眠时间对T2DM的影响。

本研究显示T2DM患者PSQI得分高于正常人 群，睡眠质量差者患T2DM的风险高于睡眠质量好 者，与其他研究结果基本一致^[6,14]。通过logistic回 归分析显示，睡眠质量差和睡眠时间＜6h/d者患 T2DM的危险性均高于睡眠质量良好和睡眠时间 6～8h/d者，表明睡眠质量差和睡眠时间＜6h/d可 能是T2DM发生的独立危险因素。有文献报道，睡 眠时间＞8h/d亦是T2DM发生的危险因素^[12]，但本 研究结果却显示睡眠时间＞8h/d只有伴随睡眠质量 差的情况下，才与T2DM的新发现率有统计学关联， 其他均无统计学意义，究其原因有待进一步探讨。

睡眠质量差一方面影响机体血糖调节，Peltier 等^[15]研究发现，慢性睡眠剥夺可降低胰岛素介导的 葡萄糖摄取的敏感性，导致胰岛素抵抗和糖耐量减 低；另一方面，睡眠不足可刺激食欲增加^[16]。同时， 睡眠不足还会造成机体瘦素水平下降，饥饿激素增 加，热量摄入过多，导致胰岛素抵抗^[17]。因此，睡眠 不足和睡眠质量差均可造成胰岛素抵抗，两者相互 作用于血糖调节机制，最终引起血糖升高。

生物学意义的交互作用是指两致病因素在发病 机制上互相影响。有研究认为在两因素均为病因的 前提下，相加交互作用可解释为生物学交互作用^[18]。 因此，本研究运用Bootstrap法发现，睡眠质量差和 睡眠时间＜6h/d之间对T2DM存在正相加协同交 互作用；而睡眠质量差和睡眠时间＞8h/d之间对 T2DM不存在相加交互作用。虽然其生物学作用机 制尚不明确，但统计学结论已提示睡眠质量差且睡 眠不足可使T2DM的风险增加。

本文为横断面研究，其结果还需进一步通过队 列研究验证睡眠质量和睡眠时间与T2DM的关系。