2020年6月11日，北京市在连续56 d无本地新增新型冠状病毒肺炎（COVID-19）病例报告后，迎来了新一轮的暴发疫情。流行病学调查显示疫情暴发与新发地市场相关。6月13日，封锁新发地市场，同时采取了病例主动搜索、扩大核酸检测范围和加强病例排查等严格管控措施^[1]，在1个月内使疫情得到有效控制^[2]。为比较COVID-19确诊病例和无症状感染者的流行病学特征，本研究对北京市新发地疫情相关的COVID-19感染者进行流行病学特征描述及比较分析。

资料与方法

1.数据来源：根据北京市CDC的流行病学调查信息，与新发地疫情相关的首例COVID-19病例于2020年6月11日确诊，末例于7月10日确诊。故提取中国疾病预防控制信息系统中传染病报告信息管理系统诊断日期在6月11日至7月10日期间的病例数据。通过调取病例的流行病学调查报告，获得患者的流行病学史。

2.变量信息：收集患者的性别、年龄、职业、现住址所在区、发病日期、诊断日期、临床症状、诊断结果（无症状感染者或确诊病例）、确诊病例临床分型（轻症、普通型、重型、危重型）、新发地暴露史（包括新发地市场从业人员、到访新发地市场人员、发病前14 d未曾暴露于新发地市场但通过间接接触市场相关人员、物品及由其污染的环境而感染的人员）、发现途径（包括主动就医、密切接触者医学观察、高风险人员医学观察和核酸筛查）和感染场所（包括家庭和公共场所）等信息。确诊病例定义、无症状感染者定义和临床分型等参见国家卫生健康委员会办公厅印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》^[3], 其中无症状感染者定义：呼吸道等标本新型冠状病毒病原学检测呈阳性，无相关临床表现（包括可自我感知或可临床识别的症状与体征），且CT影像学无新冠肺炎影像学特征者。发现途径中，高风险人员定义为有新发地暴露史或生活在新发地周边小区，且不满足密切接触者定义的人员；核酸筛查人员定义为进行核酸筛查的非密切接触者和非高风险人群，包括自发进行核酸检测者、参加社区组织的核酸筛查者以及溯源过程中检测的不能定义为密切接触者和高风险人员的人员。

3.实验室检测：应用实时荧光RT-PCR方法对人与环境标本进行核酸检测。应用深度测序技术进行全基因组序列分析，对比环境标本与病例标本的基因同源性，对疫情进行溯源。

4.统计学分析：应用Excel 2016软件录入数据，绘制发病曲线。应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，描述确诊病例和无症状感染者的流行病学特征，计数资料采用频数和构成比表示，采用χ²检验进行组间比较；非正态分布数据的比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

1.基本情况：2020年6月11日至7月10日，北京市共诊断COVID-19感染者368例，其中确诊病例335例，占91.03%（335/368），其中242例（72.24%）在确诊时有临床症状，另外93例（27.76%）无临床症状而是根据CT影像学特征进行确诊。最终确诊无症状感染者33例，占8.97%（33/368）。全部感染者中，年龄最小1岁，最大者86岁，年龄M（Q_R）为43（31~51）岁。确诊病例年龄M（Q_R）为43（31~52）岁，无症状感染者年龄M（Q_R）为32（29~46）岁，两组差异有统计学意义（Z=2.416，P=0.016）。根据年龄段进行分析，> 65岁的感染者均为确诊病例，无症状感染者中 < 14岁者的比例（2/33，6.06%）高于确诊病例中该年龄段的比例（6/335，1.79%）。全部感染者中，205例为男性（55.71%），男女性别比为1.26:1。感染者中从事餐饮及商业服务和公共场所服务的人员最多，占64.13%(236/368)。确诊病例与无症状感染者的性别和职业分布差异无统计学意义(P > 0.01)（表 1）。

2.时间分布：335例确诊病例最早于6月4日发病，10日就诊，11日确诊。在首例病例确诊后的第1天即6月12日通过流行病学调查和环境标本检测及病毒序列同源性分析，初步锁定新发地市场为感染场所^[4]，并开始对该市场环境和人员进行核酸筛查；6月13-15日，核酸筛查范围从新发地市场内扩大到周边小区和全市的新发地市场暴露人员，并采取了封锁市场和周边小区等措施，6月13日发病人数达到高峰，此后发病人数明显下降，最后1例病例于7月4日发病。7月1日新发地周边12个封闭管控小区解封。

3.地区分布：368例感染者的家庭住址所分布在11个区，各区感染者人数分布见图 1。其中丰台区感染者最多，共252例（68.48%），其次为大兴区，共71例（19.29%）。在报告感染人数最多的丰台区，花乡（地区）感染者人数最多（192例），其次为新村街道（21例）、卢沟桥地区（8例）、马家堡街道（7例）和南苑街道（6例），其他街道感染者人数均在5例以下。

4.流行病学特征：感染者中272例（73.91%）有新发地直接暴露史（即从业人员及市场访问人员），其他96例（26.09%）为新发地市场间接相关病例，即与新发地市场直接暴露病例或由其污染的环境有接触史。家庭感染者少于公共场所感染者。确诊病例与无症状感染者在暴露方式和感染场所的分布方面差异无统计学意义(P > 0.01)。在感染者的发现途径方面，核酸筛查是主要途径，发现了全部感染者的54.08%(199/368)，其次为密切接触者医学观察（84/368, 22.83%）和主动就医（76/368, 20.65%），通过高风险人群医学观察发现了2.45%(9/368)的感染者。确诊病例与无症状感染者的发现途径分布差异有统计学意义（χ²=11.556，P=0.009）。无症状感染者中75.76%(25/33)通过核酸筛查发现，其他均通过密切接触者医学观察发现（表 1）。

全部感染者中有55例仅有一次新发地市场暴露史。其中，41例有自述症状，潜伏期M为5 d，范围为1~13 d。

5.确诊病例的发病就诊特征：335例确诊病例中有76例自行就诊，发病至就诊时间M（Q_R）为1(0~3）d，其中31.58%(24/76）的就诊者去过1个以上的医疗机构。24例就诊于多家医疗机构者中，首诊于三级医疗机构的占62.5%，首诊于二级医疗机构、一级医疗机构和个体诊所的各占12.5%。就诊至确诊时间M为1(0~2）d。根据患者的临床严重程度，分别判定轻型、普通型、重型和危重型病例55例(16.42%）、277例(82.69%）、1例(0.3%）和2例(0.6%），其中轻型和普通型病例合计占99.10%(332/335)，无死亡病例。

讨论

对北京市新发地疫情报告的368例COVID-19感染者进行流行病学特征描述和分析，发现本起疫情呈现暴发流行模式，涉及的地区较广，感染者职业特征明显，重型和危重型患者极少，无死亡病例。无症状感染的年龄低于确诊病例，两类人群的其他流行病学特征差异无统计学意义。

与北京市2020年6月之前的COVID-19病例相比^[5]，本次疫情患者中男性比例更高，从事餐饮食品及商业和公共服务业人员比例高。这与本起疫情源自新发地市场，主要暴露人群为市场从业人员和服务业人员为主的特点有关。病例的时间和空间分布特征显示，以新发地市场为源头的疫情在短时间内以较快的速度传播到北京市多个区，形成了较多的疫点，93%的病例在公共场所感染，提示需要加强对环境相对密闭、人员流动大的公共场所以及餐饮等服务行业的防控监管，高度警惕在此类场所发生疫情和造成疫情扩散的风险。

在疫情发生早期，及时准确溯源、果断封锁高危场所、根据风险等级迅速开展核酸筛查是新发地疫情在1~2个潜伏期内得以控制的关键。其中，在24 h内准确溯源，是后续采取针对性封锁措施和划定人群风险等级的基础。此外，与其他地区的暴发疫情处置相比^[6]，采用了重点人群核酸筛查措施是新发地疫情应对中的主要特色。本次暴发疫情发现病例的4个途径中，通过核酸筛查发现的病例占一半以上，提示核酸筛查在病例的早期发现、疫情的早期控制中发挥了重要作用。与此同时，密切接触者医学观察和医疗机构排查的作用也不容忽视，两种途径各发现了20%以上的病例，提示建立多途径的病例筛查网络对于病例的发现至关重要。尽管通过高风险人群医学观察仅发现了2%左右的病例，但鉴于新型冠状病毒的高传染性，这些病例如果未被发现将可能导致更大范围的疫情传播。

本研究结果对比了无症状感染者与有症状或体征者的特征。在本轮暴发疫情中无症状感染者占全部报告病例的8.97%，这与全国数据情况基本一致(7.76%）^[7]，但低于国际上其他地区报告数据。韩国在“非重症COVID-19病例隔离点”开展的一项研究显示，无症状感染比例约为19.2%^[8]，一项系统综述的结果显示无症状感染者比例约为40%~45%^[9]。无症状感染者构成比的差异一方面可能与各国采取的防控策略不同导致病毒流行状况不同有关。另一方面，我国主要通过核酸检测发现病例而在高流行地区常通过抗体检测方式，病例发现途径的不同也是导致病例构成不同的原因之一。此外，对无症状感染者的随访显示，一些无症状感染者在随访中会出现症状，本研究中采用了患者病程终点数据，但其他研究数据可能为检测时的横断面数据(数据包括处于潜伏期的有症状感染者），真正的无症状感染者比例可能低于实际报告数字^[10]。目前关于无症状感染者与有症状病例的人口学和流行病学特征的比较研究较少，一些研究结果显示，感染后出现症状的概率随着年龄的增长而增加^[11]，本研究结果显示无症状感染者的年龄低于确诊病例，这与我国其他地区的研究结果一致^[12-13]。此外，本研究发现无症状感染者在性别、职业和暴露方式的分布方面与确诊病例没有明显差异，这些结果有待更大样本量的研究进一步证实。

在确诊病例的临床表现方面，总体的重症和病死比例低于北京市既往数据^[5]及我国其他地区和国外数据^{[6, 14]}。值得注意的是31.58%的就诊病例去过多家医疗机构后才被确诊，多次就诊的原因包括患者到非正规医疗机构就诊、初级医疗机构未能识别病例、患者在得知首家医疗机构的核酸检测结果前转诊于其他医疗机构、首诊时核酸检测阴性随后到其他机构就诊。多次就医过程增加了疾病在医院传播的风险，提示公众应尽量选择正规医疗机构，并且单次核酸检测结果阴性，不能排除感染的风险，因此在就医途中应佩戴口罩、保持社交距离、做好个人防护，避免疾病的扩散；各级医疗机构均应具备排查、识别和正确处置可疑病例的能力，具备快速准确的开展核酸检测的能力，并做好院感控制降低传播风险。

本研究结果显示，应关注公共场所潜在的引起疫情传播的风险，普通群众在公共场所活动时仍应做好个人防护工作。疫情发生后，采取多途径的病例排查措施有助于及时发现病例。目前北京地区的COVID-19病例仍以轻型和普通型为主，无症状感染者构成比不足10%，无症状感染者的年龄低于确诊病例年龄，未发现无症状感染与确诊病例的其他流行病学特征存在差异，该结果有待进一步的研究进行证实。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

本文编辑   万玉立