牙周脓肿是一种常见的牙周疾病，是位于牙周袋壁或深部牙周组织中的局限性化脓性炎症，可迅速引起牙周围胶原纤维和骨质的破坏^[1]。《临床牙周和种植学》（第六版）^[2]建议，根据病因学分类，将牙周脓肿分为牙周炎相关的脓肿和非牙周炎相关的脓肿。

牙周炎相关的脓肿的急性感染病原菌来源于深牙周袋内的龈下菌群；牙周脓肿也可以在没有牙周炎的情况下发生，如由异物嵌入牙周组织、牙髓器械穿透髓壁或根管、邻牙根尖周囊肿或脓肿所致牙周脓肿等^[3]。非牙周炎相关的牙周脓肿在临床上时常与牙周炎相关的牙周脓肿难以鉴别，尤其异位窦道的存在容易导致误诊的发生^[4]。

目前为止，有关根尖脓肿经异位窦道自邻牙龈沟引流的报道较少。现报道1例根尖脓肿经邻牙根分叉引流导致邻牙牙周脓肿的病例，通过结合病史及临床表现，并参考X线影像最终确定病变来源，明确诊断，经对症处理和根尖周手术、牙周清创术等治疗，最终达到彻底消除根尖周脓肿及牙周脓肿的目的。

1 临床资料 1.1 一般情况

患者，男，45岁。以“左下后牙牙龈肿痛2周”为主诉于2017年11月就诊于中国医科大学附属口腔医院牙周科。患者2周前左下后牙牙龈肿包、胀痛。3年前曾行左下后牙根管治疗，否认全身系统性疾病及家族史。

1.2 临床检查及诊断

37颊侧牙龈肿胀，波动感（+），色暗红；颊侧牙根分叉处探诊深度（probing depth，PD）10 mm，探诊溢脓，根分叉病变Ⅱ°；垂直向叩痛（-），水平向叩痛（+）。37无松动。试验性去除37牙合面充填物，患者自觉有痛感，活力正常，可排除37牙髓来源的根尖周病变。36冠修复，近中PD 6 mm，探诊出血（bleeding on probing，BOP）（+），叩痛（-）。全口卫生状况较差，龈上牙石Ⅱ°，龈下可探及少量牙石，PD约4~5 mm，临床附着丧失（clinical attachment loss，CAL）约3 mm，BOP（+）。

X线检查曲面体层片显示：37根分叉区骨密度降低，牙周膜间隙增宽；37远中根尖至36近中根尖周围骨组织大面积阴影呈“云雾状”，形状不规则且边界不清，下界为下齿槽神经管上缘。36根管内充填物恰充，远中根根尖牙骨质膨大；36近中牙槽骨角形吸收至根冠1/3。全口牙槽骨水平吸收小于根长1/3。初诊时曲面平展片见图 1。

该患者临床诊断为“37牙周脓肿；36根尖脓肿；牙周炎（Ⅱ期B级）”。

1.3 治疗

1.3.1 应急处理

局部麻醉下行37脓肿切开引流，生理盐水及3%双氧水交替冲洗，直至液体清亮，37颊侧根分叉处深牙周袋内给予派力奥（盐酸米诺环素软膏，日本Sunstar株式会社）。每3~4 d复诊1次，冲洗上药。复诊2次后脓肿消退明显。

1.3.2 牙周基础治疗

对患者进行口腔卫生宣教，教会患者自我菌斑控制的方法。分次施行全口龈上洁治、龈下刮治、根面平整，康复新液（内蒙古京新药业有限公司）含漱（5 mL/次，3次/d）。

1.3.3 手术治疗

于牙周基础治疗完成后4周，行36根尖周手术。左下牙槽神经阻滞麻醉下，自35近中至37远中做角形切口，翻开黏膜骨膜瓣，见颊侧骨皮质完整。依据曲面平展片所示骨缺损范围，以高速气涡轮手机在36至37根尖对应的颊侧骨壁开窗，开窗面积约2.5 cm×2.0 cm。暴露骨腔，用牙周探针自37根分叉处可探入骨腔。刮净骨腔内肉芽组织，36远中根尖以及37近远中根尖均位于骨腔中，生理盐水冲洗，压迫止血。同期行36近中引导性组织再生术，36近中为二壁骨袋，彻底去除根面牙石及骨缺损内肉芽组织，于骨缺损内充填BIO-OSS同种异体骨粉，覆盖BIO-GIDE胶原膜；黏骨膜瓣复位缝合。见图 2。

1.3.4 37根管治疗术

由于术前37存在牙髓活力，因此未在术前对其进行根管治疗。术中虽发现37根尖周组织完全破坏，去净肉芽组织后牙髓已失去血供，但考虑到患者张口时间较长，若手术同期进行根管治疗恐患者无法耐受，故未在术后即刻行根管治疗。待术后1个月创口基本愈合时，完成了对该牙的根管治疗术。开髓时未对该牙施以局部麻醉术但患者无痛觉，牙髓尚成形，但呈苍白色，不易出血，呈现牙髓变性状态。根尖狭窄部较明显，根尖孔未破坏。

1.4 治疗效果

术后随访1.5年，36、37无不适症状，牙周状况良好，37根分叉PD 2 mm，36近中PD 3 mm，均无松动。影像学资料显示，36~37根尖周骨密度显著增高，骨破坏范围较术前明显缩小，出现骨小梁。36近中牙槽骨缺损内骨充盈明显，骨白线形成。见图 3。

2 讨论

根尖脓肿的脓液积聚在根尖周组织时，若得不到有效引流，脓液常向组织结构较薄弱的部位突破引流，窦口可见于病灶牙相应的颊、腭黏膜以及龈沟处。但有时窦口可能会远离病灶牙而靠近健康邻牙^[5]，出现在邻牙牙龈沟处，引起邻牙的牙周脓肿^[6]，这往往会造成诊断困难。临床医生应结合病史，通过对主诉牙及邻牙牙体牙髓和牙周组织的检查及X线影像进行综合分析得出诊断，以避免误诊^[7]。在本病例中，脓肿位于37颊侧根分叉处，一般认为发病原因可能是37牙周炎（根分叉处深牙周袋）或37根尖脓肿（牙合面深龋充填物）引流所致。但是在结合了36的根管治疗史、37的临床检查（牙髓活力正常）及X线影像后，排除37为病灶牙的嫌疑，将病因确定为36根尖脓肿。36根尖周病灶扩散至37近远中根间，脓液由37根分叉处引流，导致细菌在37牙周组织内聚集而引发牙周脓肿。

急性牙周脓肿的治疗原则是止痛、防止感染扩散及脓液引流。急性牙周脓肿的治疗通常包括2个阶段，即急性病变的处理以及急性病变得到控制后，对病灶和（或）残留病变进行治疗^[8]。本病例就诊时，37根分叉处牙周脓肿已经形成，出现波动。应急处理包括脓肿切开引流，脓腔彻底冲洗及局部使用抗菌药物。待局部炎症得到控制后，再在牙周基础治疗的基础上对36病灶牙进行手术治疗。36根尖脓肿和肉芽组织去除后1个月时，可见骨内脓腔范围显著缩小，且37根分叉处牙周状况稳定。此外，本病例在根尖周手术后对37进行根管治疗，其原因是术前检查37牙髓活力正常；术中刮净36、37根尖周围大量肉芽组织后发现，37根尖位于骨腔之中，术后牙髓失去血供，牙髓将逐渐变性、坏死。因此，术后应尽快完成对该牙的根管治疗，以避免根尖周炎的发生。

牙周脓肿的预后一般较差，原因是牙周支持组织内发生局限性化脓性炎症时，往往形成较深的牙周袋和附着丧失，X线片可显示有牙槽骨的吸收，严重者会造成牙齿松动甚至脱落^[8]。而本病例37牙周脓肿由非牙周炎因素引起，36根尖脓肿冠向延伸引流至37根分叉区，仅破坏了根分叉区的牙周膜，继而形成深牙周袋。通过及时消炎、去除病因，被破坏的牙周组织得到及时修复，故取得了良好的治疗效果。