结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，约占全球每年新发癌症病例和癌症相关死亡事件的10%^[1]。近年来，随着工业化和城市化进程的发展、老年患者数量的增加以及饮食结构和生活习惯的改变，结直肠癌的发病率和死亡率显著上升。部分患者在诊断时即处于局部进展期或晚期阶段，使其治疗变得更为困难。

微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）是指DNA复制过程中由于插入和缺失突变而导致的微卫星（microsatellite，MS）序列长度和碱基组成的变化；这种改变通常是由于DNA错配修复缺陷（mismatch repair-deficient，dMMR）以及MS出现复制错误但得不到纠正并不断累积所致^[2]。MSI根据程度可以分为3类：微卫星稳定（microsatellite stability，MSS）、微卫星低度不稳定性（microsatellite instability-low，MSI-L）和微卫星高度不稳定性（microsatellite instability-high，MSI-H）。目前，已知MSI-H发生率较高的癌症种类包括子宫内膜癌、结肠癌和胃癌等^[3]。其中，MSI-H/dMMR的结直肠癌患者约占总数的10%~15%^[4]。

目前，MSI状态是结直肠癌中广泛使用的生物标志物。MSI-H主要可以用于识别Lynch综合征患者、指导Ⅱ期结直肠癌患者辅助化疗决策以及选择Ⅳ期的结直肠癌患者进行免疫检查点抑制剂治疗（后文简称免疫治疗）并预测预后^[5]。其检测方法主要包括免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）检测错配修复（mismatch repair，MMR)蛋白表达水平、多重荧光聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）毛细管电泳检测法及二代测序（next generation sequencing，NGS）^[6]。此外，目前还有基于血浆循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）的血液MSI（blood-MSI，b-MSI）检测^[7]，其为肿瘤组织取样困难或不足的晚期实体瘤患者的MSI检测提供了新选择。

与MSS结直肠癌患者比较，MSI-H具有相对特殊的临床分子病理特征，如肿瘤多位于近端结肠，病理提示黏液腺癌、低分化和免疫细胞浸润较多，伴发Kirsten大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（kirsten rat sarcoma viral oncogene，KRAS）和p53突变频率较低^[8-9]。治疗方面，传统的细胞毒性药物[5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）类]的辅助化疗对MSI-H的Ⅱ期结直肠癌患者并无明显生存获益，反而可能会造成生存期缩短^[10]。而对于Ⅲ期结直肠癌患者，无论MSI状态如何，目前都建议患者术后接受基于5-FU的两药联合的辅助治疗。预后预测方面，MSI-H的Ⅱ期结直肠癌患者整体预后较好，发生远处转移概率较低^[11]。

免疫治疗的飞速发展为MSI-H/dMMR的晚期结直肠癌患者带来了极大的生存获益。2015年，KEYNOTE-016试验将MSI-H/dMMR确定为免疫治疗疗效预测的生物标志物^[12]。之后，pembrolizumab、nivolumab、nivolumab联合ipilimumab先后被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准用于标准化疗进展后的MSI-H/dMMR的转移性结直肠癌患者。2020年，基于KEYNOTE-177研究结果，FDA进一步批准pembrolizumab用于MSI-H/dMMR的不可切除或转移性结直肠癌患者的一线治疗^[13]。中国肿瘤临床学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南也同步更新为：对于转移性MSI-H/dMMR患者，在一线姑息治疗中添加pembrolizumab作为Ⅰ类推荐（1A级证据），在姑息治疗组二线/三线治疗中推荐程序性死亡受体1/程序性死亡-配体1（programmed cell death 1/programmed cell death-ligand 1，PD-1/PD-L1）抑制剂作为Ⅱ级推荐^[14-15]。目前，免疫治疗在MSI-H/dMMR患者中的一线治疗和后线治疗中都显示出巨大的收益，而其在辅助治疗及新辅助治疗中的相关临床试验也正在进行中，其中部分临床试验已报道了初步的数据，本文将针对目前免疫治疗在MSI-H/dMMR结直肠癌患者的辅助及新辅助治疗相关的研究进展进行综述。

1 MSI-H结直肠癌患者的新辅助免疫治疗 1.1 MSI-H直肠癌患者新辅助治疗现状

直肠癌的新辅助治疗主要针对T3/4和任何N的可切除的中低位直肠癌患者。目前，直肠癌的新辅助治疗以放疗为主，化疗为辅。对于中低位局部晚期直肠癌患者可选择术前放疗前后加强全身化疗。而对于保肛存在技术难度但保肛意愿强烈的患者，可考虑事前给予更高强度的治疗，如卡培他滨联合伊立替康的同步放化疗的CinClare研究方案^[16]，或FOLFOX同步放疗的FOWARC方案^[17]，或者间隔期联合化疗^[18]，包括全程新辅助治疗的方式^[19-20]。但是，对于MSI-H/dMMR患者，新辅助放化疗效果不佳，美国国家癌症数据库的一项回顾性研究表明，新辅助放化疗后MSI-H/dMMR局部晚期直肠癌患者的术后病理完全缓解率低于pMMR组（5.9% vs 8.9%）^[21-22]。因此，对于MSI-H/dMMR患者，急需寻找新的新辅助治疗手段。

1.2 新辅助免疫治疗的抗肿瘤机制

早中期肿瘤患者免疫系统相对健全且肿瘤负担相对较轻，这些患者在术前肿瘤抗原表达增加，从而可以增加抗肿瘤免疫T细胞的活性，进一步扩散到全身可清除微转移。而患者在经过多线治疗后，身体和免疫状态存在不同程度的功能障碍。因此，理论上更早应用免疫疗法可以获得更好的反应^[21]。

而新辅助免疫治疗的基础就是在肿瘤早期诱导T细胞的扩增，通过靶向原发肿瘤中升高的内源性肿瘤抗原来减少T细胞功能的损害。此后，新辅助免疫治疗可以杀死肿瘤细胞，消除微转移，促进术前降期，提高R0切除率和病理缓解率，降低术后复发^[22]。而且，目前已有动物模型的研究显示，新辅助免疫治疗可以在外周血和器官中产生更多肿瘤相关的CD8⁺效应T细胞，而CD8⁺效应T细胞表达较高的小鼠的生存时间 > 100 d。这一研究进一步表明，新辅助免疫治疗可以诱导免疫系统持续杀死肿瘤细胞，从而提供长期而强力的治疗反应^[23]。

1.3 MSI-H结肠癌患者新辅助免疫治疗相关研究进展

免疫治疗在MSI-H/dMMR转移性结直肠癌患者中的结果极大地鼓舞了研究者探索其在新辅助治疗中的应用^[24-25]。其中具有代表性的是NICHE研究（NCT03026140），该研究探索了术前在ipilimumab和nivolumab联合基础上加或不加塞来昔布治疗非转移性结肠癌患者的安全性、可行性、活性和免疫学相关性^[26]。该项研究在2022年美国临床肿瘤协会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）大会上做了最终生存数据的汇报。在研究纳入的32例dMMR结肠癌患者中，100%的患者观察到病理反应，高达96.8%（31/32）的患者实现病理重大缓解（major pathologic response，MPR），其中22例病理完全缓解（pathological complete response，pCR）。随访期间，dMMR队列中的患者均未出现疾病复发。12%的患者中观察到3级免疫相关不良事件，没有4级免疫相关不良事件，也没有意外的手术并发症。此外，该研究分析了在结肠癌中新辅助免疫治疗反应相关的生物标志物。研究发现，dMMR组的肿瘤突变负荷（tumor mutational burden，TMB）高于pMMR组。dMMR组的CD8 T细胞浸润（T cell infiltration，TCI），CD68免疫浸润，CD8 PD-1 TCI和T细胞受体（T cell receptor，TCR）克隆性高于pMMR组；进一步分析新辅助治疗后手术标本与治疗前活检标本的肿瘤微环境（tumor microenvironment，TME）改变发现，dMMR组的治疗后手术标本中CD8和CD3 TCI以及γ干扰素（interferon-γ，IFN-γ）评分均增加^[27-28]。

基于NICHE研究的结果，研究人员进一步开展NICHE-2研究，该研究已有的结果在2022年欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）上做了报道。该研究主要目的是为了评估接受ipilimumab和nivolumab治疗并在6周内接受手术的非转移性dMMR结直肠癌患者的疗效和安全性。研究主要终点是3年无瘤生存期（disease free survival，DFS）和安全性，次要终点为MPR和pCR；共纳入112例患者。根据影像学评估结果，88.7%的患者为Ⅲ期。目前，DFS的数据尚未报道，但安全性数据已报道。其中，3%的患者出现免疫相关的3或4级不良反应，3例手术推迟，中位手术时间5周。106/107（99.1%）的患者中观察到病理缓解，其中102/107（95.3%）为MPR，72/107（67.3%）为pCR。目前的中位随访时间为13个月，未有患者复发。

此外，中山大学附属第六医院团队发表了一项关于PD-1单克隆抗体toripalimab联合或不联合塞来昔布新辅助治疗dMMR/MSI-H局部晚期结直肠癌的单中心、平行、非对照、随机、Ⅱ期临床研究。研究共纳入34例dMMR患者，分为联合治疗组17例和单药组17例，在所有患者中均观察到病理缓解，其中，联合治疗组16例（94.1%）和单药组17例（100%）均达到MPR，联合治疗组中15例（88.2%）达到pCR，单药组11例（64.7%）达到pCR。所有患者均接受手术治疗，达到R0切除，截止到2021年8月10日，中位随访时间为14.9个月，所有患者均生存且并未出现肿瘤复发^[29]。

之前的研究主要关注患者达到pCR的比例，而2022年ASCO大会上汇报的一项关于PD-1单克隆抗体dostarlimab在dMMR/MSI-H局部进展期直肠癌根治性治疗中的临床研究，主要终点为患者的临床完全缓解（clinical complete response，cCR）率^[30]。该研究采用的临床完全缓解标准为：肠镜下未见明显肿块、肛诊触摸不到肿块、MRI上发现扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）无信号和T2W1相可见瘢痕反应，另外所有可见淋巴结短径 < 0.5 cm。该研究计划纳入30例Ⅱ~Ⅲ期dMMR直肠癌患者，所有患者接受dostarlimab（500 mg，每3周1次）治疗，治疗6个月后行疗效评价。6个月后，患者若达到cCR，就进入观察和等待（Watch and Wait，W & W）；若未达到，则接受同步放化疗，同步放化疗后再次评估，达到cCR的患者则同上进入W & W，未达到的患者则需要接受手术治疗。该研究目前共纳入18例患者。其中14例已完成治疗并随访 > 6个月。治疗结果显示，这14例患者均达到cCR。该研究对肿瘤样本进行生物标志物分析发现，PD-L1蛋白在细胞角蛋白阴性的基质细胞中的表达水平高于表达角蛋白的肿瘤细胞和富集表达CD8和CD20的细胞的淋巴细胞浸润。PD-L1蛋白和CD8⁺ T淋巴细胞在基线时就存在，在6周的dostarlimab治疗后，其表达在肿瘤和正常上皮组织和间质组织中均增加，在3~6个月时短暂下降，6个月后在无肿瘤的直肠黏膜中恢复到较高水平。CD20⁺ B淋巴细胞水平在dostarlimab治疗6周后开始逐渐升高，到6个月后达到基线水平的6~10倍^[30]。

新辅助免疫治疗联合放化疗的相关临床试验也在开展中。2020年，来自日本的一项VOLTAGE-A研究（NCT02948348）比较了MSS组和MSI-H组的局部晚期直肠癌患者接受5个周期nivolumab（240 mg，2周1次）联合放化疗（放疗联合卡培他滨）的疗效差异^[21]。研究结果显示，37例MSS患者中11例达到pCR（29.7%），3例达到临近pCR（8.1%），1例达到cCR且接受W & W策略；5例MSI-H患者有3例（60.0%）达到pCR。该研究显示，新辅助免疫治疗联合放化疗对MSI-H患者有一定益处，但由于研究纳入的MSI-H患者相对较少，所以存在一定的局限性，仍需进一步扩大MSI-H患者样本量。

纵观近年的MSI-H/dMMR的结直肠癌新辅助治疗临床研究，可以看到新辅助免疫治疗在MSI-H/dMMR的结直肠癌患者中能取得较好的病理缓解率，为后续的R0切除提供条件，且多数患者在手术切除后达到MPR，大大提高了患者的生存获益并且降低了患者复发转移的风险。此外，还有部分患者经过治疗后达到cCR，可以选择W & W策略保留器官。目前在国内外也有一部分与MSI-H/dMMR结直肠癌相关的新辅助治疗的临床试验正如火如荼地开展（表 1）。但是尚缺乏长期生存数据。

2 MSI-H结直肠癌患者的辅助免疫治疗

根据2022年CSCO指南，对于已接受根治手术后的MSI-H/dMMR患者，如为低危Ⅱ期（T3N0M0）则建议术后随访，如为高危Ⅱ期（T4N0M0）和Ⅲ期患者，则建议术后采用XELOX（卡培他滨+奥沙利铂）或mFOLFOX（5-FU+奥沙利铂+亚叶酸钙）联合方案行辅助化疗^[14]。

既往研究表明，MSI-H结直肠癌患者术后从常规化疗中获益有限，那么免疫治疗能否在MSI-H患者的术后辅助治疗中占一席之地，这个问题还有待进一步探索。不过，目前已有PD-L1单克隆抗体开始涉足dMMR结直肠癌辅助治疗领域。

ATOMIC研究（NCT02912559）是首个dMMR结直肠癌术后辅助免疫治疗的临床研究，旨在比较单独使用FOLFOX方案6个月或者FOLFOX方案6个月联用atezolizumab治疗1年作为Ⅲ期dMMR患者辅助治疗疗效的Ⅲ期临床试验。该研究计划入组700例患者，主要终点为DFS，次要终点为总生存期（overall survival，OS）及安全性。研究目前仍在进行中，结果值得期待。

POLEM研究（NCT03827044）比较了avelumab联合含5-FU的辅助化疗治疗dMMR或编码DNA聚合酶ε（polymerase epsilon，POLE）核酸外切酶突变的结肠癌^[31]。该研究是一项多中心Ⅲ期随机临床研究，但是遗憾的是，目前该研究由于人员招募困难已提前终止。

另一项美国的Ⅲ期临床试验（NCT03803553）对ctDNA阳性的MSI-H患者使用nivolumab进行辅助治疗^[32]。具体方案为第1天静脉输注nivolumab（每4周1次），持续12个周期。研究终点为DFS及ctDNA清除率。该研究目前仍在招募中，期待该试验结果的发布。

一项由中山大学团队发起的关于Ⅲ期MSI-H/dMMR结肠癌根治术后接受sintilimab单抗对比XELOX方案辅助治疗的前瞻性Ⅲ期随机对照研究（NCT05236972）也在开展中。该研究计划纳入323例患者，将患者随机分为两组，一组接受sintilimab（200 mg，每3周1次），共8个周期；另一组患者接受XELOX方案（每3周1次），共4或8个周期。主要终点为DFS，次要终点为OS。目前也在招募患者阶段。

3 展望

目前，免疫治疗在MSI-H/dMMR转移性结直肠癌患者中已经得到广泛的应用。近年来，多项临床试验结果表明，新辅助免疫治疗在MSI-H/dMMR患者中可有较高的pCR率和一定的cCR率，提示对于这类特殊的结直肠癌患者，新辅助免疫治疗存在着广阔的应用前景，特别是对那些有器官保留或功能保留的患者。目前，免疫治疗在MSI-H/dMMR结直肠癌辅助治疗中的相关临床试验也在进行中，结果可期。未来，免疫治疗极有可能在MSI-H/dMMR患者的新辅助治疗和辅助治疗领域改写指南。